龔志云，李雙磊，吳 楊，張 欣

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis， FM）是急性心肌炎最為嚴(yán)重的類(lèi)型，患者可很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克以及嚴(yán)重心律失常，維持循環(huán)、恢復(fù)心臟功能是救治的中心環(huán)節(jié)，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）治療的應(yīng)用通過(guò)支持循環(huán)功能，保證重要臟器灌注，幫助患者度過(guò)急性發(fā)病期，提高FM 患者的生存率［1－3］。

目前國(guó)內(nèi)ECMO 技術(shù)應(yīng)用于FM 的報(bào)道尚不多，本文回顧性分析了本中心近年來(lái)應(yīng)用ECMO 治療的FM 患者的臨床資料，總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015 年 8 月至 2019 年 12 月間解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的10 例FM 并接受ECMO 支持治療的病例。 診斷參照成人FM 診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：急性起病，有病毒感染前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示心肌嚴(yán)重受損，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 研究方法 收集患者的基本信息、就診入院時(shí)情況、ECMO 與其他生命支持治療的應(yīng)用、ECMO 治療前后的病情變化、并發(fā)癥發(fā)生和轉(zhuǎn)歸情況等臨床資料；總結(jié)FM 患者的臨床特點(diǎn)，觀察比較 ECMO治療前后的指標(biāo)變化，分析ECMO 在救治FM 中的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 數(shù)據(jù)的正態(tài)性通過(guò) Shapiro－Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)性數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)非正態(tài)性數(shù)據(jù)以中位數(shù)（范圍）表示；對(duì)ECMO 運(yùn)行前后指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)資料 10 例患者均為女性；9 例為成人，1 例兒童，平均年齡（28.8±13.1）歲（見(jiàn)表 1）；患者起病至就診入院中位間隔時(shí)間 4.0（2.1 ～19.0）d，均伴胸悶不適，8 例有發(fā)熱病史，3 例心悸，2 例胸痛；就診時(shí)肌鈣蛋白 T（cardiac troponin T， cTnT）中位值為 2.22（0.20，13.60）μg／L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CKMB） 中位值 39.62（14.48，297.40） μg／L，平均腦利鈉肽前體（NT－proBNP）值（9 951.6±7 417.5）ng／L，平均血乳酸值（2.8±1.5）mmol／L。

2.2 ECMO 及其他生命支持治療 ECMO 置入前均大劑量血管活性藥物不能維持循環(huán)，8 例患者出現(xiàn)室顫或室速。 ECMO 置入距起病間隔時(shí)間為6.0（2.8～24.9）d，距就診入院間隔時(shí)間為 36.7（1.8 ～238.0）h（見(jiàn)表 2）。 ECMO 置入地點(diǎn)為 ICU 6 例，手術(shù)室3 例，急診搶救間1 例；其中2 例于外院置入ECMO 后輔助下轉(zhuǎn)運(yùn)至本院。 均采用靜脈－動(dòng)脈（veno－artey，V－A）ECMO 輔助，成人采用股動(dòng)靜脈置管，兒童病例經(jīng)頸動(dòng)靜脈置管。

9 例患者于ECMO 輔助前行氣管插管機(jī)械通氣，1 例輔助19 d 后因腦出血而行氣管插管。 全組病例氣管插管距就診入院間隔時(shí)間為 21.5（0.3 ～439.2）h，其中 2 例于急診搶救間行氣管插管。 1 例于ECMO 輔助4 d 后拔除氣管插管，繼續(xù)行清醒ECMO 輔助；其余病例均于 ECMO 撤除后拔除。 見(jiàn)表1。

表1 ECMO 使用前患者的病例資料

治療過(guò)程中共5 例患者接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic ballon pump， IABP）輔助循環(huán)。 4 例于ECMO 治療前置入，因輔助效果不佳分別于1.2 h、11.9 h、12.5 h 和 18.7 h 后接受 ECMO 治療；1 例于ECMO 輔助 12 d 撤機(jī)前置入。 1 例患者 ECMO 輔助9 d 后拔除IABP，輔助28 d 撤機(jī)前再次置入IABP，其余均于ECMO 撤機(jī)后拔除。 見(jiàn)表2。

ECMO 輔助期間有6 例行持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT），均采用與ECMO 管路并聯(lián)方式連接。 見(jiàn)表2。

表2 ECMO 使用后的患者的臨床資料、并發(fā)癥及臨床轉(zhuǎn)歸

2.3 ECMO 治療前后指標(biāo)變化 cTnT 和 CKMB 就診時(shí)達(dá)峰值，治療過(guò)程中呈下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。

圖1 肌鈣蛋白T 和肌酸激酶同工酶變化趨勢(shì)

NT－proBNP（部分值超出檢驗(yàn)上限值35 000 ng／L，均取 35 000 ng／L 計(jì)算）于 ECMO 治療前上升至（24 626.1±9 442.2） ng／L，ECMO 治療后當(dāng)天復(fù)查即呈下降趨勢(shì)，輔助 24 h 后降至（10 141.7±9 789.4）ng／L（見(jiàn)圖 2）；與 ECMO 治療前比較，輔助 24 h 后（第一天，D1）NT－proBNP 值明顯降低（P＝0.014）。血乳酸水平（超出檢驗(yàn)上限值15 mmol／L 者取值為15 mmol／L）ECMO 前上升至（10.8±5.6）mmol／L，ECMO輔助 24 h 后（D1）降至（3.1±1.7）mmol／L，明顯降低（P＝0.007）。

圖2 腦利鈉肽前體與血乳酸變化趨勢(shì)

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶于ECMO 治療當(dāng)天達(dá)峰值，此后呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)；血肌酐亦于ECMO 治療當(dāng)天達(dá)峰值，輔助第二天（D2）降至最低，此后隨著ECMO 治療時(shí)間延長(zhǎng)，呈上升趨勢(shì)（見(jiàn)圖3）。

圖3 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血肌酐變化趨勢(shì)

2.4 并發(fā)癥與臨床轉(zhuǎn)歸 ECMO 治療中位時(shí)間5.8（2.8～28.2）d；成功撤機(jī) 8 例，存活出院 7 例。 ECMO輔助＜1 周的患者6 例，均撤機(jī)成功，但病例7 于EC?MO 治療前陷入昏迷，撤機(jī)后仍持續(xù)昏迷、伴瞳孔不等大，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間死亡，該患者同時(shí)并發(fā)消化道出血。 ECMO 輔助＞1 周的患者 4 例，2 例撤機(jī)成功但發(fā)生腦出血，1 例輔助12.8 d 撤機(jī)失敗死亡，1 例兒童輔助15.4 d 后心功能未恢復(fù)，接受心臟移植后康復(fù)出院。 病例4 例于輔助7.6 d 撤機(jī)當(dāng)天腦出血，行腦室引流無(wú)效，腦死亡行器官捐獻(xiàn)；病例1于輔助19 d 時(shí)腦出血，去骨瓣減壓無(wú)效死亡，該患者同時(shí)并發(fā)肱動(dòng)脈穿刺部位出血行手術(shù)止血。 見(jiàn)表2。

3 討 論

FM 時(shí)心肌彌漫性損傷，泵功能受損，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙和惡性心律失常，加之肺淤血和肺部炎癥損傷，難以維持全身血液和氧的供應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)肺、肝、腎等多器官功能衰竭［1，4］。 本研究檢驗(yàn)指標(biāo)的變化趨勢(shì)反映了FM 從心肌損傷其他臟器功能受損的發(fā)展過(guò)程。 就診時(shí)cTnT 和CKMB 等心肌損傷指標(biāo)即達(dá)峰值，NT－proBNP 和血乳酸亦明顯升高；入院后NT－proBNP 和血乳酸繼續(xù)升高，肝腎功能指標(biāo)隨后出現(xiàn)惡化。

當(dāng)FM 進(jìn)展到“崩潰”階段，積極采用以MCS 為核心的各項(xiàng)生命支持治療措施是降低病死率的關(guān)鍵［1－2，4］。 呼吸支持可以改善肺功能，降低心臟負(fù)荷；CRRT 治療有助于清除毒素和炎性因子，超濾可以減輕心臟負(fù)荷。 本組病例中，綜合運(yùn)用了呼吸支持、CRRT、IABP 和 ECMO 等生命支持措施，其中最為關(guān)鍵的是有效的MCS 治療。 數(shù)據(jù)顯示，ECMO輔助治療后NT－proBNP 和乳酸水平迅速下降，肝腎功能指標(biāo)亦隨之好轉(zhuǎn)，表明ECMO 作為MCS 工具，可以提供有效循環(huán)支持，糾正FM 帶來(lái)的循環(huán)功能障礙。

目前可用的MCS 裝置包括IABP、軸流泵（Im?pella）、ECMO 和心室輔助（ventricular assistance de?vice， VAD）等。 但目前 Impella 和 VAD 在國(guó)內(nèi)尚未常規(guī)開(kāi)展。 IABP 可以降低左室后負(fù)荷，增加大約15%的心輸出量，是最常用的MCS 設(shè)備，也是FM 的一線(xiàn) MCS 設(shè)備［1－2］。 Li 等［2］的研究中 75%的 FM 患者僅應(yīng)用IABP 取得良好效果。 但在部分患者，尤其是合并嚴(yán)重右心功能不全或快速性心律失常時(shí)，單純應(yīng)用IABP 難以有效輔助循環(huán)，此時(shí)應(yīng)立即啟用ECMO 治療［1］。 本組有 4 例患者首先應(yīng)用 IABP 治療，均于24 h 內(nèi)進(jìn)一步接受ECMO 治療。

對(duì)于FM，何時(shí)應(yīng)用ECMO 治療目前并無(wú)明確一致意見(jiàn)，但在多系統(tǒng)器官衰竭開(kāi)始或惡化之前盡早啟用有助于降低病死率。 臨床評(píng)估應(yīng)用指征時(shí)，血管活性藥物逐步加量，NT－proBNP 和乳酸水平持續(xù)上升，肝、腎功能指標(biāo)出現(xiàn)惡化等可作為參考。 同時(shí)還應(yīng)考慮到，由于心肌受損，F(xiàn)M 容易出現(xiàn)惡性心律失常而使病情加劇惡化。 本組病例中，8／10 例出現(xiàn)室顫或室速等惡性心律失常。 ECMO 的延遲使用可能導(dǎo)致救治失敗。 本組1 例患者ECMO 輔助前因低血壓、呼吸衰竭及室速等原因致昏迷，雖經(jīng)ECMO 支持治療后心功能恢復(fù)并成功撤機(jī)，神經(jīng)功能未能恢復(fù)而致預(yù)后不佳。

值得注意的是，F(xiàn)M 早期表現(xiàn)與普通急性心肌炎并無(wú)明確“界限”，同時(shí)其病因以病毒感染最為常見(jiàn)［4］，前期癥狀缺乏特異性，患者癥狀加重就診時(shí)病情往往已進(jìn)入快速進(jìn)展期。 本組病例中，約半數(shù)患者于就診24 h 內(nèi)接受氣管插管，36 h 內(nèi)接受ECMO治療。 臨床上對(duì)于符合急性心肌炎診斷的患者，須警惕病情急劇惡化可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，積極應(yīng)用MCS 治療。

ECMO 可以有效支持循環(huán)，但治療期間可能因機(jī)械問(wèn)題、凝血功能紊亂、感染等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，其中出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一［5］。 本組有3 例患者并發(fā)4 例次出血，包括消化道出血、穿刺部位出血和腦出血；2 例腦出血導(dǎo)致死亡。 研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是ECMO 治療患者死亡的常見(jiàn)原因之一，其在V－A ECMO 更為常見(jiàn)，且與ECMO 持續(xù)時(shí)間相關(guān)［6－7］。 Fletcher 等［8］所報(bào)道的 ECMO 治療病例中腦出血發(fā)生率達(dá)21%。

患者預(yù)后取決于心功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的情況。 度過(guò)急性期后，大部分FM 患者心功能可以恢復(fù)［1，9］。 本組 10 例患者中，最終有 8 例心功能恢復(fù)，成功撤機(jī)。 文獻(xiàn)報(bào)道ECMO 治療的FM 患者撤機(jī)成功率為 66%～76%［10－13］。 但隨著 ECMO 輔助時(shí)間延長(zhǎng)，患者預(yù)后變差。 本組ECMO 支持時(shí)間＜1 周的6例患者，僅1 例因ECMO 支持前神經(jīng)功能障礙而致最終預(yù)后不佳，其余均康復(fù)；而支持超過(guò)1 周的4 例患者1 例撤機(jī)失敗，2 例死于并發(fā)癥，1 例接受心臟移植后存活。

少部分FM 患者心功能難以恢復(fù)。 部分病理類(lèi)型如巨細(xì)胞性心肌炎和嗜酸性細(xì)胞心肌炎心功能恢復(fù)機(jī)會(huì)較低［4］；Chou 等［14］的研究顯示，CKMB 峰值水平、嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和惡性心律失常是心功能不恢復(fù)的預(yù)測(cè)因子。 對(duì)于心功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)的患者，心臟移植可以作為一個(gè)最后選擇。 Ghelani 等［15］報(bào)道ECMO 或MCS 治療的119 例兒童心肌炎病例中，有23 例（19.3%）接受心臟移植；其他文獻(xiàn)報(bào)道ECMO 治療的FM 病例接受心臟移植的比例為4%～8%［10，12，16］。 對(duì)于心臟移植的合適時(shí)機(jī)目前仍無(wú)確定意見(jiàn)。 文獻(xiàn)報(bào)道中，F(xiàn)M ECMO 中位輔助時(shí)間為 7.1～9.9 d［10－11，13］。

綜上，F(xiàn)M 患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，積極應(yīng)用ECMO 可以提供有效循環(huán)支持，糾正循環(huán)功能障礙，保證器官和組織灌注，為患者心功能恢復(fù)或心臟移植提供機(jī)會(huì)。