莊 建

體外循環(huán)技術(shù)的誕生和進(jìn)步為現(xiàn)代心血管外科奠定了基礎(chǔ)。 我國體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展的早期，蘇鴻熙等老一輩心血管外科先驅(qū)們在人工心肺機(jī)、氧合器等體外循環(huán)產(chǎn)品的研發(fā)及體外循環(huán)技術(shù)的實(shí)施和改進(jìn)方面付出了巨大的努力。 經(jīng)歷了68 年發(fā)展歷程的體外循環(huán)技術(shù)，從血泵、氧合器等體外循環(huán)設(shè)備和裝置，到人工材料的生物相容性、體外循環(huán)監(jiān)測和管理等方面取得了長足的進(jìn)步，越來越多的復(fù)雜和危重心臟病患者得以接受了外科治療，高齡患者和低體重患兒也獲得了外科手術(shù)機(jī)會(huì)。 從體外循環(huán)衍生出來的體外膜氧合技術(shù)也為心肺功能衰竭的搶救發(fā)揮著重要的作用。

體外循環(huán)技術(shù)在被廣泛應(yīng)用的同時(shí)，其非生理性對(duì)血液系統(tǒng)和通過血液系統(tǒng)對(duì)全身導(dǎo)致的損傷風(fēng)險(xiǎn)，一直以來都是心血管外科手術(shù)安全的重大隱患。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，部分心血管外科手術(shù)為避免體外循環(huán)可能存在的問題，采用了非體外循環(huán)下手術(shù)。 據(jù)中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)的資料顯示［1］，自2009 年開始，我國體外循環(huán)下心臟手術(shù)占心血管外科手術(shù)的比例呈連續(xù)11 年下降表現(xiàn)（圖1）。 需要更為關(guān)注的是，隨著介入技術(shù)的不斷成熟，近十年來臨床上針對(duì)涵蓋先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、主動(dòng)脈病變等幾乎所有傳統(tǒng)心血管外科疾病都出現(xiàn)了非體外循環(huán)下新的治療手段［2］，體外循環(huán)和心血管外科正共同面臨著體外循環(huán)技術(shù)誕生以來前所未有的挑戰(zhàn)。 在目前大部分心血管外科手術(shù)仍采用體外循環(huán)技術(shù)的情況下，盡可能完善現(xiàn)有體外循環(huán)技術(shù)，避免或減輕體外循環(huán)相關(guān)損傷，是心血管外科和體外循環(huán)的重要課題，也是心血管外科微創(chuàng)化的重要組成部分。

圖1 中國體外循環(huán)在心血管外科手術(shù)的占比（%）

1 心外科相關(guān)的體外循環(huán)主要問題

基于目前我國心血管外科發(fā)展現(xiàn)狀，高質(zhì)量的體外循環(huán)和心肌保護(hù)是提高當(dāng)前心血管外科手術(shù)質(zhì)量的必要和可行措施。 上世紀(jì)九十年代，世界著名心血管外科醫(yī)生美國伯明翰大學(xué)醫(yī)院前心外科主任James Kirklin 教授在對(duì)體外循環(huán)技術(shù)展望時(shí)指出：現(xiàn)代心臟外科的進(jìn)步面臨兩大主要障礙是時(shí)有發(fā)生的體外循環(huán)意外和心肌保護(hù)不能獲得滿意和穩(wěn)定的效果［3］。 雖然體外循環(huán)和心肌保護(hù)技術(shù)有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但體外循環(huán)的非生理性、臨床實(shí)施過程中的安全隱患和尚存的技術(shù)缺陷以及心肌保護(hù)存在的眾多不確定因素等，仍是當(dāng)下心血管手術(shù)質(zhì)量進(jìn)一步提升的重要障礙，特別是對(duì)復(fù)雜、重癥患者和低體重嬰幼兒心血管外科手術(shù)更為明顯。 對(duì)血液及凝血系統(tǒng)的影響、全身炎癥反應(yīng)、體外循環(huán)意外等與體外循環(huán)密切相關(guān)的因素在外科技術(shù)日益成熟的今天對(duì)患者預(yù)后的影響顯得尤為突出。 為減少體外循環(huán)在實(shí)施過程中出現(xiàn)意外及盡可能降低與體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，急需要根據(jù)我國現(xiàn)有條件對(duì)體外循環(huán)技術(shù)的實(shí)施進(jìn)行規(guī)范。

心血管外科在我國的發(fā)展并不均衡，長期以來年手術(shù)量低于100 例的單位占開展心血管外科手術(shù)單位的一半以上（圖2）。 基層醫(yī)院的體外循環(huán)技術(shù)水平與大的心血管中心存在相當(dāng)大的差距，新技術(shù)應(yīng)用也存在滯后與不規(guī)范。 為提高我國心血管外科的整體水平，需要對(duì)臨床使用的體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行規(guī)范并進(jìn)行及時(shí)的更新。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)或手術(shù)團(tuán)隊(duì)更應(yīng)該建立和嚴(yán)格執(zhí)行適合本單位的基于體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的工作流程。

圖2 中國年體外循環(huán)手術(shù)量少于或等于100 例和50 例的醫(yī)院比例（%）

2 心血管外科對(duì)體外循環(huán)的期盼

通過建立、實(shí)施和不斷完善我國的體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范體外循環(huán)技術(shù)的臨床使用，在現(xiàn)有條件下充分發(fā)揮體外循環(huán)技術(shù)的優(yōu)勢。 將基于體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為體外循環(huán)工作的重要組成部分，并作為對(duì)單位和灌注師體外循環(huán)工作考核的重要指標(biāo)。

體外循環(huán)作為一個(gè)與患者生命密切相關(guān)的一門專業(yè)技術(shù)，灌注師需要接受充分和規(guī)范的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，通過體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，加強(qiáng)心血管外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)合作，一方面保證手術(shù)流程的暢順，另一方面減少心血管手術(shù)過程中體外循環(huán)相關(guān)不明朗因素或體外循環(huán)安全意外對(duì)心血管外科手術(shù)質(zhì)量控制的影響。

在積極引進(jìn)歐美先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，不斷總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，用循證醫(yī)學(xué)的方法，優(yōu)化我國的體外循環(huán)技術(shù)。 近年來，國外體外循環(huán)產(chǎn)品開發(fā)步伐有所放緩，以及歐美在科學(xué)技術(shù)方面可能對(duì)我國越來越多限制，應(yīng)加強(qiáng)國產(chǎn)體外循環(huán)產(chǎn)品的開發(fā)及質(zhì)量改進(jìn)。

期盼《中國體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的頒布和實(shí)施為我國心血管外科的手術(shù)質(zhì)量提高和保持心血管外科在心血管疾病治療領(lǐng)域中的競爭力發(fā)揮積極作用［4］。