王艷艷，宋 潔，張小滿

死亡態(tài)度是個體對死亡的情感及認知反應(yīng)，它會影響個體如何對待生命[1]，而老年人是最近距離面對死亡的人群之一。老年人不僅要面臨感知覺以及記憶力減退等生理上的衰老，還要面臨疑病以及對死亡的恐懼等心理上的威脅[2]。國外在死亡態(tài)度的研究領(lǐng)域已經(jīng)積累了豐富的理論和實證研究成果，而國內(nèi)這方面的研究相對較少，專門針對老年人死亡態(tài)度方面的研究更為匱乏[3]，且大多數(shù)僅關(guān)注個體變量對死亡態(tài)度的影響。由于家庭規(guī)模的縮小和結(jié)構(gòu)變化使家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已不堪重負，養(yǎng)老機構(gòu)老年人數(shù)量與日俱增[4]。養(yǎng)老機構(gòu)老年人受生活環(huán)境、照顧者及其他因素的影響，可能比居家老人更多考慮和面對死亡的問題，其死亡恐懼感明顯增高[5]。老年人對待死亡的負性態(tài)度會影響其情緒及心理狀態(tài)，甚至導(dǎo)致疾病的惡化和生活質(zhì)量的下降。本研究調(diào)查養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度狀況，并探討其與社會支持、生命質(zhì)量的相關(guān)性，旨在為制定合理有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年4月—2018年8月，采取方便抽樣方法，抽取在山東省濟南市歷下區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)某5所大型養(yǎng)老機構(gòu)(4所公立養(yǎng)老機構(gòu)，1所私立養(yǎng)老機構(gòu))的214例老年人作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②入住養(yǎng)老機構(gòu)的時間≥3 個月；③意識清楚、有語言表達能力，與調(diào)查者無溝通障礙者；④說明研究目的后，被調(diào)查對象愿意配合本研究者。排除標準：①患有重癥疾病無法配合本次研究者；②伴有一、二級聽力殘疾或三、四、五級低視力者；③伴有精神障礙、精神疾病或者精神狀態(tài)不佳者；④認知功能低下者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究采用問卷調(diào)查的方式進行，問卷分4個部分，一般情況調(diào)查問卷、死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)、社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)、簡短生命質(zhì)量量表(SF-12)(the 12-items Short Form Health Survey)。①一般情況調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括病人人口社會學(xué)資料和病人疾病相關(guān)資料，前者包括年齡、性別、身心健康狀況、文化程度、宗教信仰、接受生死教育的經(jīng)歷、社會職業(yè)、家庭環(huán)境等，后者包括患病種類數(shù)及健康自評情況等。②DAP-R：由Cesser等1987年編制，并于1994年修訂為死亡態(tài)度描繪量表(修訂版),我國臺灣學(xué)者顏淑惠[6]進行了中譯修訂，包括死亡恐懼、自然接受、趨近接受、逃離接受、死亡逃避5個維度共計32個項目。每個項目均按5點計分(1=極不同意,5=非常同意)。維度的得分以平均分表示,平均分越高,則表明被試對該維度的認同度越高。平均分的分界值為2.5分和3.5分,低于2.5分者表示對該維度具有低的認同度,介于2.5～3.5分之間者具有中等的認同度,大于3.5分者具有高的認同度。李瓊[7]對西安市老年人實施測驗，結(jié)果顯示5個維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.62～0.84；王佳一[8]對DAP-R信效度分析結(jié)果顯示，死亡態(tài)度描繪量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.60～0.79。由此可見DAP-R具備良好的信效度，適合心理學(xué)的測量要求。該量表已在多個國家廣泛應(yīng)用[9-11]。③SSRS：由肖水源等[12]1986年設(shè)計并于1990年進行修訂，該量表共有10個條目，用于測量個體的社會支持度。包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)3個維度。采用4級或多重評分，用總分、客觀支持、主觀支持和對支持的利用度得分4項指標進行評價,10個條目得分之和為社會支持的總分。得分越高說明受檢者所獲得的社會支持水平越高。其中總分≥45分代表高水平，≤22分代表低水平，兩者之間代表中等水平[13]。該量表的重測總分一致性系數(shù)為0.92，各分條目一致性系數(shù)為0.89～0.94，本研究中該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.835。④SF-12：共12個條目，8個維度，分別為總體健康(GH)、生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、心理健康(MH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)。8個維度歸納為生理健康(PCS)和心理健康(MCS)兩個綜合指標。該量表采用SF-12第2版美國評分方法對所有調(diào)查對象的生理健康和心理健康進行評分。每個維度根據(jù)公式換算為最終得分(0～100)，分數(shù)越高說明相應(yīng)的健康狀況越好。生理健康分量表(PCS-12)的內(nèi)部一致性為0.890(美國)和0.864(英國)，心理健康分量表(MCS-12)的內(nèi)部一致性為0.760(美國)和0.774(英國)，兩個分量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.89和0.76。本研究中該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.919。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究員在濟南市5所養(yǎng)老機構(gòu)向符合條件的調(diào)查對象發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓病人單獨填寫，當(dāng)場收回，有漏項、錯填項當(dāng)場詢問后補齊或修正，對于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，病人獨立做出選擇，研究者逐一記錄。共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷214份，有效回收率97.27%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并通過雙人錄入。 采用SPSS 21.0軟件進行分析處理，采用檢驗水準α=0.05。具體內(nèi)容如下：①采用頻數(shù)(百分比)、構(gòu)成比等描述研究對象的一般資料；②采用Pearson相關(guān)分析探討死亡態(tài)度和社會支持、生命質(zhì)量各維度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 本研究中共214名養(yǎng)老機構(gòu)老年人，男74人，女140人；年齡65～69歲19人，70～79歲54人，80～89歲101人， ≥90歲40人；婚姻狀況：未婚13人，再婚41人，離婚10人，喪偶150人；文化程度：小學(xué)及以下126人，初中34人，高中/中專32人，?？萍耙陨?2人；月收入：<3 000元79人，3 000～5 000元101人，>5 000元34人；醫(yī)療付費方式：醫(yī)療保險148人，商業(yè)保險32人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療24人,自費10人；子女看望次數(shù)：每周≥1次91人，每月≥1次59人，每3個月≥1次 31人，每半年≥1次 23人，每半年<1次10人；入住養(yǎng)老機構(gòu)時間：3個月至1年86人，13個月至5年44人，>5年84人；退休前職業(yè)：行政事業(yè)單位人員68人，醫(yī)護人員47人，工人57人，農(nóng)民25人，其他17人；患病種類數(shù)：0～2種140人，3～5 種68人，>5 種6人；健康自評狀況：良好71人，一般108人，較差35人；宗教信仰：無197人，有17人；家庭內(nèi)討論死亡情況：很公開73人，偶爾討論70人，從不討論71人。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度各個維度得分情況 養(yǎng)老機構(gòu)老年人在自然接受維度得分最高，為(3.88±0.69)分，其次依次為趨近接受維度(3.06±0.74)分、死亡逃避維度(2.53±0.84)分、逃離接受維度(2.44±0.71)分、死亡恐懼維度(2.36±0.91)分。

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人社會支持得分情況 養(yǎng)老機構(gòu)老年人在社會支持各個維度得分及總分的平均數(shù)顯示，老年人在客觀支持得分為(7.06±1.63)分，主觀支持得分為(15.01±3.36)分、社會支持利用度得分為(6.67±1.74)分、社會支持總分為(28.44±5.21)分。本研究中社會支持總體得分與國內(nèi)常模(34.56±3.73)分[12]比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 養(yǎng)老機構(gòu)老年人生命質(zhì)量各個維度得分狀況 養(yǎng)老機構(gòu)老年人總體健康得分為(36.45±24.77)分，生理功能得分為(58.18±23.68)分、生理職能得分為(33.64±15.55)分、情感職能得分為(65.65±26.98)分、軀體疼痛得分為(77.80±19.63)分、精神健康得分為(71.12±12.69)分、生命活力得分為(66.92±18.81)分、社會功能得分為(60.75±16.47)分。

2.5 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度與社會支持的相關(guān)關(guān)系 將養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度的5個維度與社會支持進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示只有死亡恐懼維度和社會支持有相關(guān)性。 見表1。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度與社會支持的相關(guān)性分析(n=214)

2.6 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度與生命質(zhì)量的關(guān)系 將養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度的5個維度與生命質(zhì)量進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示逃離接受維度、自然接受維度與生命質(zhì)量有相關(guān)性。具體見表2、表3。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度情況與生命質(zhì)量的相關(guān)性(n=214)

表3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度情況與生命質(zhì)量的相關(guān)性(n=214)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度狀況 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度在自然接受維度得分最高，說明養(yǎng)老機構(gòu)老年人對死亡持有正確的態(tài)度，認為死亡是生命中不可避免的一部分，能坦然接受死亡。本次調(diào)查對象中高齡老年人占主體，高齡老年人對死亡多持有坦然的態(tài)度,這與韓林樹等[3，14]大部分研究者的研究結(jié)果一致。趨近接受維度得分較高，持趨近接受死亡態(tài)度的老年人認為死亡并不可怕，死后還有另一個更好的世界，可能與部分調(diào)查對象所接受的宗教信仰有關(guān)，宗教可改善認知功能,提供有效的應(yīng)對機制,從而減輕焦慮、抑郁，對死亡態(tài)度有積極的影響作用[15]；死亡逃避得分居中，部分老年人尤其是喪偶后老年人對死亡及與死亡相關(guān)的事件持有回避的態(tài)度，可能與老年人受傳統(tǒng)文化的影響有關(guān)。逃離接受維度 得分次低，其原因可能是本次被調(diào)查的老年人中50.47%認為自己健康狀況一般，對自身健康狀況的不自信及感覺有較重的經(jīng)濟負擔(dān)；死亡恐懼維度得分最低，表明本次調(diào)查的大部分老年人不懼怕死亡，崔以泰等[16]認為接受死亡教育可幫助個體降低對死亡的恐懼,因此對老年人進行死亡健康教育至關(guān)重要。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度與社會支持的關(guān)系 Berkman等[17]的研究已經(jīng)表明，老年人與沒有親密關(guān)系的年輕人相比，他們越能擁有強大的社會支持系統(tǒng)，他們的心理和生理就會越健康。本研究結(jié)果顯示，社會支持的總分、客觀支持、主觀支持、社會支持的利用度均與死亡恐懼維度呈顯著負相關(guān)。即社會支持得分越低，老年人在死亡恐懼維度上得分越高，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[18-19]。既往研究表明，社會支持可以在很大程度上緩解個體的孤獨感和無助感[20]，社會支持與身心健康的有關(guān)影響因素(恐懼、焦慮、抑郁等)存在顯著負相關(guān)[21]。許國萍[20]研究表明大學(xué)生社會支持各維度均與逃離接受呈負相關(guān)，李亞婷[22]研究表明高中生主觀支持、客觀支持和支持利用度及社會支持總分與逃離接受呈顯著的負相關(guān)，支持利用度和社會支持總分與死亡逃避呈顯著正相關(guān)。本研究中并沒有發(fā)現(xiàn)社會支持和死亡逃避、逃離接受維度具有相關(guān)性，可能與研究對象不同及地域差異有關(guān)。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員及老年人親友應(yīng)協(xié)助老年人獲取更多的社會支持，端正自己對死亡的態(tài)度，以更加積極的態(tài)度面對死亡。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人死亡態(tài)度與生命質(zhì)量的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，死亡態(tài)度中逃離接受維度與生命質(zhì)量的軀體疼痛、生理功能、總體健康維度均呈現(xiàn)負相關(guān)，即軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分越高，逃離接受維度得分越低。死亡態(tài)度中自然接受維度與生命質(zhì)量的精神健康、情感職能維度均呈現(xiàn)正相關(guān)，即精神健康、情感職能維度得分越高，自然接受維度得分越高。原因可能是：①軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分較高的老年人，目前身體上沒有承受明顯的痛苦，生理上的各項功能還算良好，總體健康水平也較高，所以對目前的生活狀況還算滿意，并不覺得死亡是一種對現(xiàn)世痛苦世界的解脫。②精神健康、情感職能維度得分較高的老年人，相對有著比較積極健康的精神世界和較好地處理情感的能力，即總體心理健康水平較高，從而能夠更加科學(xué)地看待和認識死亡。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員在關(guān)注老年人軀體健康的同時也要注重老年人的心理健康，提高老年人的整體生命質(zhì)量，以期達到讓老年人擁有更加積極的死亡態(tài)度。

4 小結(jié)

綜上所述，養(yǎng)老機構(gòu)老年人對死亡基本持有正確的態(tài)度，死亡恐懼維度得分與社會支持得分呈現(xiàn)負相關(guān)；逃離接受維度得分與生命質(zhì)量的軀體疼痛、生理功能、總體健康維度得分均呈現(xiàn)負相關(guān)，死亡態(tài)度中自然接受維度與生命質(zhì)量的精神健康、情感職能維度得分均呈現(xiàn)正相關(guān)。提示養(yǎng)老院醫(yī)護人員及其家屬應(yīng)重視社會支持給老年人帶來的幫助，加強對老年人的健康教育與溝通，端正自己對死亡的態(tài)度；關(guān)注老年人的生理以及心理健康，提高其生命質(zhì)量。由于本研究被試群體特殊，所以采取方便抽樣方法且抽取樣本量較小，具體調(diào)查中部分調(diào)查對象因不識字或看不清等原因，需要調(diào)查者逐條解釋，可能存在一定的偏倚，今后的研究應(yīng)注意優(yōu)化抽樣方法并擴大樣本量。