曾佳，熊小利，楊秦燕

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，康復(fù)科脊髓損傷病房/華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041；2.德陽市人民醫(yī)院心胸外科，四川德陽618000；3.上海市朱家角人民醫(yī)院醫(yī)教科，上海201713

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有不可逆且進(jìn)行性發(fā)展特點(diǎn)，多見于老年人[1]。COPD 已成為世界第3 大致死性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康[2]。而目前國際上對于該病并無特效治愈方案，只能一定范圍內(nèi)緩解疾病癥狀。COPD急性期患者主要以支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主，穩(wěn)定期患者以肺康復(fù)治療為主[3]。肺康復(fù)治療是一種以穩(wěn)定患者病情、減輕呼吸困難癥狀和提高運(yùn)動耐力為目標(biāo)的綜合性肺功能恢復(fù)方案，其中呼吸及運(yùn)動訓(xùn)練已被逐漸應(yīng)用到臨床應(yīng)用中[4]。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究方案，選取2018年4月-2020年3月到四川大學(xué)華西醫(yī)院接受肺功能康復(fù)訓(xùn)練的92 例老年患者，探究負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動對其干預(yù)效果，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心就診的老年COPD 患者，建立前瞻隊(duì)列研究患者數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床影像學(xué)檢測確診，并符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[5]中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）處于COPD 穩(wěn)定期；③年齡>60 歲；（3）無機(jī)械通氣治療史；（5）簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎功能不全；（2）精神異?；蛘J(rèn)知障礙；（3）合并肺惡性腫瘤；（4）關(guān)節(jié)功能障礙。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。至研究終點(diǎn)，共納入92 例研究對象，按照暴露因素（是否接受負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動）將患者分為觀察組和對照組，每組46 例。2 組性別和年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。本研究經(jīng)華西醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2 組一般資料比較

1.2 治療方法 本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，按照暴露因素將患者分為觀察組和對照組，給予患者進(jìn)行支氣管擴(kuò)張劑和祛痰等常規(guī)藥物對癥治療。同時，給予對照組患者常規(guī)肺功能康復(fù)鍛煉；觀察組在與對照組相同的康復(fù)方法基礎(chǔ)上接受負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動。

1.2.1 對照組（1）呼吸操：雙手自然下垂，吸氣時雙手向前抬高過頭頂，呼氣時再慢慢放下，鍛煉10 min；（2）縮唇呼吸：從鼻孔吸氣，用吹口哨的口型呼氣，吸氣呼氣時間比例為1:2；（3）鍛煉膈肌進(jìn)行腹式呼吸：平躺或保持半臥位，雙腿屈曲，兩手放于身體兩側(cè)，吸氣時最大限度的擴(kuò)張腹部，保持胸部不動，呼氣時最大限度的收縮腹部，持續(xù)訓(xùn)練10～15 min；（4）3 球呼吸訓(xùn)練：患者口含呼吸器，均勻吸氣使浮子保持升起狀態(tài)，并長時間保持，移開訓(xùn)練器進(jìn)行呼氣，不斷重復(fù)上述動作，10～15 min 后休息。

1.2.2 觀察組 負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練：（1）加壓訓(xùn)練：患者取平躺位，將4～5 kg 重的沙袋置于上腹部靠近胸腔處，指導(dǎo)其勻速呼吸，每2～3 min 休息1 次；（2）阻力深呼吸訓(xùn)練：患者取站位，先深吸一口氣，先以最大、最快速度對肺功能儀吹氣，然后再均勻呼出，10～15 次/組，以患者訓(xùn)練后頭不暈為宜；（3）轉(zhuǎn)體拍胸訓(xùn)練：患者取站立位，雙臂自然下垂，均勻呼吸，于身體旋轉(zhuǎn)時對胸部進(jìn)行拍打，3 min/次，持續(xù)練習(xí)15 min。有氧運(yùn)動訓(xùn)練：運(yùn)用心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）對患者的運(yùn)動能力進(jìn)行評估，選擇合理的運(yùn)動方式；運(yùn)動耐力較好的患者，給予功率自行車運(yùn)動指導(dǎo)；首先進(jìn)行10 min的熱身，然后以60r/min 的轉(zhuǎn)速運(yùn)動，每次運(yùn)動30min，3 次/周；運(yùn)動耐力一般的患者，給予八段錦、太極拳等運(yùn)動指導(dǎo)，訓(xùn)練前進(jìn)行5 min 的熱身運(yùn)動，每天練習(xí)30 min，4～5 次/周。上述2 組患者均接受為期3 個月的肺功能康復(fù)鍛煉，期間嚴(yán)格監(jiān)測血壓和心率，以防突發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)與方法（1）呼吸困難程度評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（Modified British Medical Research Committee Respiratory Questionnaire，mMRC）[6]對患者進(jìn)行呼吸困難程度評估。mMRC 評估分級：0 級：只有在劇烈活動時感到呼吸困難；1 級：平地快走或爬小坡時出現(xiàn)氣短；2 級：平地走路慢于同齡人，中途需要休息；3 級：平地行走數(shù)分鐘后需要休息；4 級：呼吸困難嚴(yán)重，無法離家活動。（2）肺功能分級評估：根據(jù)患者的氣流受限程度進(jìn)行肺功能分級[7]。Ⅰ級：吸入支氣管舒張劑后的第1 秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）值占預(yù)計(jì)值的80%以上；Ⅱ級FEV1 值占預(yù)計(jì)值的50%～79%；Ⅲ級：FEV1 值占預(yù)計(jì)值的30%～50%；Ⅳ級：FEV1 值占預(yù)計(jì)值的30%以下。（3）生活質(zhì)量評估：采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)[8]評估患者的生活質(zhì)量。該問卷包括癥狀評分、活動評分及影響評分，共50 個條目。本研究采用3 個問卷單獨(dú)計(jì)分的方式，每個部分所有陽性條目權(quán)重之和與該部分總權(quán)重的比值乘以百分之百即為最后得分；3 部分的平均分為患者的SGRQ 總分，分值越高代表患者的生活質(zhì)量越差。（4）肺功能指標(biāo)及運(yùn)動耐力評估：采用德國JAEGER肺功能測量儀及心肺運(yùn)動試驗(yàn)測定患者的肺功能指標(biāo) [FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximum ventilation volume，MVV）]及運(yùn)動耐力指標(biāo)[最大峰值攝氧量（maximum peak oxygen uptake，VO2max）、無氧閾值（anaerobic threshold，AT）、峰值通氣量（peak ventilation，VE）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用2檢驗(yàn)。<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2 組患者肺功能及運(yùn)動耐力指標(biāo)值比較治療前2 組患者肺功能及運(yùn)動耐力指標(biāo)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。治療3 個月后，2 組肺功能（FEV1、FVC、MVV）及運(yùn)動耐力（VO2max、VE）指標(biāo)值較同組治療前均顯著提高（<0.05），且觀察組顯著高于對照組（<0.05），2 組AT 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2。

表2 2 組患者肺功能及運(yùn)動耐力指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組患者肺功能及運(yùn)動耐力指標(biāo)值比較（±s）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療3 個月后比較，#<0.05

組別時間肺功能指標(biāo)（L）FEV1FVCMVV運(yùn)動耐力VO2max（L/min）AT（mL/min）VE（L/min）觀察組(n=46）對照組(n=46）治療前治療3 個月后治療前治療3 個月后1.31±0.15 2.51±0.43*#1.30±0.24 1.69±0.46*2.09±0.20 3.14±0.29*#2.07±0.16 2.52±0.37*71.35±6.24 86.45±4.38*#70.61±6.37 82.11±4.62*1.15±0.27 2.37±0.14*#1.13±0.51 1.86±0.42*410±60.17 592.37±82.63*422±60.83 589.64±80.26*2.62±0.17 4.97±0.69*#2.41±0.38 4.05±0.86*

2.2 2 組患者的呼吸困難嚴(yán)重程度比較 治療前，2 組呼吸困難嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。治療3 個月后，觀察組的呼吸困難嚴(yán)重程度較同組治療前明顯改善<0.05，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者的呼吸困難嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.3 2 組患者的肺功能分級及生活質(zhì)量比較治療前，2組的肺功能分級狀況和SGRQ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。治療3 個月后，觀察組肺功能分級狀況較對照組明顯改善（<0.05），其SGRQ 評分較對照組顯著降低（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者的肺功能分級及生活質(zhì)量評分比較

3 討論

持續(xù)性氣流受限是老年COPD 的主要表現(xiàn)之一，其發(fā)生發(fā)展與空氣中的毒性顆粒密切相關(guān)[9]。COPD雖是呼吸道疾病，但其病程長，且呈進(jìn)行性發(fā)展，若不加以及時處理，會引發(fā)肺部以外的系統(tǒng)性并發(fā)癥[10]。研究[11]證明在COPD 患者病情進(jìn)入穩(wěn)定期后，針對性的呼吸及運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善患者的心肺功能。為獲得更多臨床支持，本研究選取進(jìn)行肺功能康復(fù)治療的COPD 穩(wěn)定期的老年患者，給予其負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動干預(yù)，以期取得良好效果。

COPD 患者由于受肌纖維重構(gòu)、氧化應(yīng)激等因素的影響，其肺部膈肌功能均受到不同程度的損傷，加之患者肺部過度充氣或氣體陷閉等原因，膈肌活動度減少，影響呼吸能力[12]。本研究結(jié)果顯示，給予觀察組患者治療后其肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC 和MVV）及呼吸困難程度較對照組顯著改善。說明負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動的治療模式對COPD穩(wěn)定期患者有良好的干預(yù)效果。分析其原因可能有：負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練不僅可通過增加呼吸阻力以鍛煉呼吸肌的運(yùn)動能力，改善膈肌、肋間肌及腹肌的呼吸協(xié)調(diào)性，還能提高肺組織的彈性，增強(qiáng)肺泡的通氣量及張開率，從而緩解患者的氣流受限癥狀[13]；而呼吸時肺功能儀吹嘴產(chǎn)生的阻力效應(yīng)，可提高支氣管張力，防止氣道過早的塌陷、內(nèi)閉。同時，該呼吸訓(xùn)練方法簡單易行，無明顯不適感，可充分調(diào)動患者的治療積極性，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)。有氧運(yùn)動與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的治療方法有利于增強(qiáng)患者的血管彈性及血液黏度，提高細(xì)胞活性和血氧含量，有效緩解患者的胸悶、氣短癥狀[14]。此外，本研究中觀察組接受負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動治療后的肺功能分級狀況明顯優(yōu)于對照組，進(jìn)一步為上述結(jié)論提供臨床支持。

相關(guān)研究[15]指出，機(jī)體肺臟具有強(qiáng)大的代償功能，雖患者的呼吸能力受損，但科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練有助于提高其通氣能力和運(yùn)動耐力。本研究中觀察組患者治療后的運(yùn)動耐力顯著優(yōu)于對照組。這是由于功率自行車、八段錦與太極拳等多種有氧運(yùn)動方式，可顯著激發(fā)患者的運(yùn)動積極性。規(guī)律合理的運(yùn)動訓(xùn)練，可在加快患者氧代謝速率，提高骨攝氧能力的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)其呼吸肌肌力，顯著改善其肺功能和運(yùn)動耐力。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)研究組患者治療3 個月后的SGRQ評分顯著低于對照組。說明負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動的治療模式，可有效降低COPD 對患者的社交和生活帶來的影響，這與周敏等[16]研究相符。

綜上所述，負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動的治療模式，可有效提高老年COPD 穩(wěn)定期患者的氣流受限癥狀，提高其呼吸能力及運(yùn)動耐力，有效改善患者的生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用效果。本研究采用負(fù)荷深呼吸與有氧運(yùn)動相結(jié)合的鍛煉方法，負(fù)荷深呼吸可糾正患者的呼吸方式，提高呼吸肌肌力及肺部伸縮性；而有氧運(yùn)動可增強(qiáng)患者的運(yùn)動耐力，防止其在負(fù)荷深呼吸時出現(xiàn)過度疲勞現(xiàn)象。故該訓(xùn)練模式與常規(guī)呼吸訓(xùn)練相比，可有效改善患者的肺功能。但本研究也存在樣本量不足的問題，影響結(jié)果說服力，還未對八段錦、功率自行車等不同運(yùn)動方式干預(yù)效果的差異進(jìn)行深入探討。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在研究期間，應(yīng)傾聽患者對運(yùn)動的反饋信息，對其鍛煉方式及強(qiáng)度進(jìn)行適度的調(diào)整，提高治療依從性，以保障治療效果。