趙海霞，李林，謝海洋，邵祥忠，秦延昆

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇海安226600

缺血性腦卒中是因腦供血動脈狹窄、閉塞、供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死，是一種較為常見的腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。該疾病的罹患群體多為中老年人群，近年來我國人口老齡化日益嚴(yán)重，導(dǎo)致該疾病的發(fā)病率也出現(xiàn)了明顯的上升，腦卒中后抑郁是該疾病的一種常見并發(fā)癥，患者出現(xiàn)抑郁癥狀后不僅影響治療的依從性，還會對神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)自殺傾向，因此在該疾病的治療中積極預(yù)防腦卒中后抑郁對確保臨床治療效果、提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[2-3]。目前臨床預(yù)防腦卒中后抑郁時多給予藥物治療或心理干預(yù)，然而患者長期使用藥物后存在一定毒副作用，影響患者用藥依從性，不利于腦卒中后抑郁的預(yù)防。遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)是治療腦卒中的新型方案，具有較好的腦保護(hù)作用，但國內(nèi)鮮有學(xué)者觀察其對患者負(fù)性情緒的影響[4]。本次研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法，觀察遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療預(yù)防腦卒中后抑郁的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法，選取南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2018年10月—2019年10月收治的老年缺血性腦卒中患者50 例，所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組25 例。其中觀察組：男14 例，女11 例；年齡65～79 歲，平均（71.8±5.2）歲；發(fā)病時間3～8d，平均（5.16±2.12）d；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.14±2.63）kg/m2；飲水試驗分級：Ⅲ級5 例，Ⅳ級17 例，Ⅴ級3 例；對照組：男13 例，女12 例；年齡65～80 歲，平均（71.4±6.3）歲；發(fā)病時間2～9 d，平均（5.20±2.10）d；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.33±2.51）kg/m2；飲水試驗分級：Ⅲ級6 例，Ⅳ級15 例，Ⅴ級4例。2 組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)后開展（倫理批號2018-22 號）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者入院后均行CT 及MRI檢查，并參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]確診為缺血性腦卒中；（2）60 歲以上；（3）研究開展前為患者及家屬詳細(xì)講解本次研究目的、方法，均自愿參與并簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)病至入院時間超過30 d；（2）Rankin 修訂量表評分＞4 分；（3）患有惡性腫瘤疾??；（4）患者參與研究期間因其它疾病行手術(shù)治療者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：2 組患者入院后均接受基礎(chǔ)治療，即血壓、血糖控制，腦細(xì)胞保護(hù)等對癥治療措施。（2）對照組：入院后接受常規(guī)治療，即物理療法、作業(yè)療法、健康宣教、常規(guī)藥物治療等（非抗抑郁藥物），如尼莫地平（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號20020816）及胞磷膽堿鈉（四川梓橦宮藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20151218），其中尼莫地平用藥方式為口服，40 mg/次，3 次/d，連續(xù)用藥1 個月；胞磷膽堿鈉用藥方式為口服，0.2 g/次，3 次/d，連續(xù)用藥1 個月。（3）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上行遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療，具體操作方式如下：患者端坐后袖套固定于雙側(cè)上臂（與測血壓位置一致），加壓至200 mmHg（1 mmHg 為0.133 kPa），加壓5 min 后休息5 min，循環(huán)操作5 次，1 次/d；2 組患者連續(xù)治療12個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）對比2 組治療后腦卒中后抑郁率：2 組患者治療1 個月后均通過焦慮抑郁自評量表（PHQ-9）[6]進(jìn)行評估，評估患者腦卒中后抑郁癥發(fā)生率，PHQ-9 共包含9 個項目，分值范圍0～27分，得分0～4 分判定為無抑郁癥狀，得分>4 分判定為存在抑郁癥狀。（2）對比2 組治療后不同時點漢密頓抑郁量表（HAMD）[7]、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[8]、日常生活活動量表（ADL）[9]評分，分別在2 組患者治療后1 個月、6 個月、12 個月進(jìn)行評估，量表發(fā)放后由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會量表的正確填寫方式，其中HAMA 包含17 個項目，每個項目以0～4 分評估，總分0～68 分，得分越高即患者抑郁程度越嚴(yán)重；NIHSS 包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動等11 個項目，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；ADL 包含大便、小便、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、用廁、活動等10 個方面，滿分100 分，得分越高患者日常生活能力越強(qiáng)。（3）對比2 組治療后不同時點生活質(zhì)量量表（SF-36）[10]評分，分別在2 組患者治療后1 個月、12 個月進(jìn)行評估，SF-36 包含生理功能（10～30 分）、生理職能（4～8 分）、軀體疼痛（2～12 分）、總體健康（5～25 分）、情感職能（3～6 分）、精力（4～24 分）、社會功能（2～11 分）、精神健康（5～30 分）8 個面，得分越高即患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。多組間總體對比采用單因素方差分析，多組間兩兩對比采用SNK-q 檢驗。<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后腦卒中后抑郁率對比觀察組治療1 個月、3 個月、6 個月腦卒中后抑郁率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表1。

表1 2 組治療后腦卒中后抑郁率對比[例（%）]

2.2 2 組治療后不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比 組間對比，觀察組治療1 個月、6 個月、12 個月HAMD、NIHSS 評分顯著低于對照組，ADL 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；組內(nèi)對比，2 組治療后HAMD、NIHSS 評分隨時間的推移顯著降低，ADL 評分隨時間的推移顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表2。

表2 2 組治療不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比（±s，分）

表2 2 組治療不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比（±s，分）

注：與治療同組1 個月比較，#<0.05；與治療6 個月比較，*<0.05

組別HAMD 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_773_1716_796_1740.pngimages/BZ_111_899_1716_921_1740.pngNIHSS 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_1401_1716_1424_1740.pngimages/BZ_111_1526_1716_1549_1740.pngADL 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_2039_1716_2062_1740.pngimages/BZ_111_2158_1716_2180_1740.png觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_2070_253_2093.png26.05±4.45 32.57±5.43 4.644 0.001 20.74±4.12#27.87±4.16#6.089 0.001 15.58±3.12#*20.75±3.20#*5.784 0.001 44.194 46.575<0.05<0.05 25.78±5.33 28.94±5.40 2.082 0.043 20.96±4.04#24.45±4.11#3.028 0.004 15.75±2.87#*19.47±3.01#*4.472 0.001 35.630 30.538<0.05<0.05 40.88±11.54 34.54±9.86 2.088 0.042 52.77±15.96#42.78±13.21#2.411 0.020 64.75±17.85#*54.46±15.78#*2.159 0.036 15.121 14.430<0.05<0.05

2.3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比 組間對比，觀察組治療1 個月及12 個月生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、社會功能、精神健康評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；組間對比，2 組治療12 個月SF-36 各維度評分顯著高于治療 1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表3。

表3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比（±s，分）

表3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比（±s，分）

注：與治療同組1 個月比較，#<0.05

組別生理功能1 個月12 個月生理職能1 個月12 個月軀體疼痛1 個月12 個月總體健康1 個月12 個月觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_2579_253_2603.png15.34±4.42 12.03±3.57 2.913 0.005 20.45±5.89#16.44±4.27#2.756 0.008 5.53±0.67 5.13±0.42 2.529 0.015 6.41±0.81#5.97±0.68#2.080 0.043 6.13±1.52 5.42±0.85 2.038 0.047 9.42±2.06#7.45±1.55#3.821 0.001 15.86±3.85 13.45±2.33 2.678 0.010 18.45±4.57#15.45±3.57#2.587 0.013續(xù)表3組別情感職能1 個月12 個月精力1 個月12 個月社會功能1 個月12 個月精神健康1 個月12 個月觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_3042_253_3066.png4.51±0.67 4.11±0.51 2.375 0.022 5.04±0.82#4.58±0.72#2.108 0.040 11.54±2.35 9.11±1.54 4.324 0.001 15.78±3.87#13.54±2.78#2.350 0.023 6.81±2.54 4.52±1.38 3.961 0.002 8.48±3.21#6.54±2.84#2.263 0.028 15.71±3.22 13.54±2.45 2.682 0.010 18.45±4.89#15.75±3.15#2.321 0.025

3 討論

腦卒中也被稱為中風(fēng)，可分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中發(fā)生率較高，在腦卒中患者人群中占比高達(dá)60%～80%[11]。腦卒中發(fā)病后具有較高的死亡率，部分患者經(jīng)積極治療后能夠存活，但存活下來的大多數(shù)患者會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、日常生活能力低下等后遺癥[12-13]。腦卒中后抑郁是該疾病的常見并發(fā)癥，患者出現(xiàn)抑郁癥狀后會對疾病的治療產(chǎn)生負(fù)面影響，因此在疾病治療中需積極預(yù)防腦卒中后抑郁癥的發(fā)生。

抑郁是一種負(fù)面情緒，可導(dǎo)致患者情緒低沉、語言動作減少，現(xiàn)階段臨床上對于抑郁癥的具體發(fā)病機(jī)制尚不清晰，認(rèn)為可能與神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及去甲腎上腺素水平降低、心理因素、遺傳因素等有關(guān)[14]。遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)是治療腦卒中的一種新型方案，能夠減輕腦缺血再灌注引起的損傷，還能產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)物質(zhì)，在國外的研究中已有學(xué)者證實遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療能夠激活細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路[15]、降低血腦屏障的通透性[16]，指出其具有較好的腦保護(hù)作用。而本次研究中觀察組治療1 個月、3 個月、6 個月抑郁癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，可能是遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療產(chǎn)生的神經(jīng)保護(hù)物質(zhì)對神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺產(chǎn)生影響，使大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺處于平衡狀態(tài)，從而降低了腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療對腦卒中患者予抑郁清晰的影響觀察也是本次研究的創(chuàng)新之處。但目前國內(nèi)鮮有關(guān)于遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療預(yù)防腦卒中后抑郁的相關(guān)研究，對其具體的作用機(jī)制尚不完全清晰，對于遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療預(yù)防抑郁癥的具體機(jī)制仍需繼續(xù)深入研究。

在對HAMD、NIHSS 與ADL 評分的觀察中，2組治療后HAMD、NIHSS、ADL 評分均得到明顯改善，且觀察組治療后改善效果更好，提示遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療腦卒中后抑郁能夠緩解患者抑郁、減輕神經(jīng)功能損傷與提高日常生活能力。應(yīng)國民等[17]研究遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療腦缺血的效果時指出，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療腦缺血能夠?qū)颊叩纳窠?jīng)功能產(chǎn)生保護(hù)作用，與本次研究中遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療減輕神經(jīng)功能損傷這一結(jié)論相一致。腦缺血再灌注會對血腦屏障產(chǎn)生破壞，造成腦梗死面積擴(kuò)大、腦組織損傷加重[18]，而腦卒中患者經(jīng)遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療后能夠減輕腦缺血再灌注引起的損傷，從而減輕患者神經(jīng)功能損傷、提高日常生活能力。

在生活質(zhì)量的觀察中，2 組治療后SF-36 各維度評分均有明顯的提高，且觀察組治療1 個月及12 個月SF-36 各維度評分顯著高于對照組，提示對腦卒中抑郁患者實施遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療能夠更好的提高患者生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為這與遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療腦卒中后抑郁緩解患者抑郁、減輕神經(jīng)功能損傷、提高日常生活能力關(guān)系密切，王心穎等[19]在腦卒中患者的治療中實施遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療，證實遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療對神經(jīng)功能具有較好的保護(hù)作用，有利于提高患者生活質(zhì)量，與本次研究結(jié)果存在相似之處。

綜上，遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療腦卒中能夠預(yù)防腦卒中后抑郁的發(fā)生，且治療腦卒中后抑郁患者時能夠緩解患者抑郁、減輕神經(jīng)功能損傷、提高日常生活能力及生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。另外本次研究仍存在樣本量納入較少的不足，可能會對本次研究結(jié)果的推廣產(chǎn)生不良影響，為此在后續(xù)的研究中筆者仍期待擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療對腦卒中后抑郁的預(yù)防效果。