徐曉婉，翟笑楓，李小燕

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海200433

原發(fā)性肝癌是全球第7 大常見(jiàn)惡性腫瘤，至2020年全球新增肝癌病例約90.5 萬(wàn)，死亡83 萬(wàn)人[1]，其中中國(guó)肝癌發(fā)病率占全球新發(fā)病例的55%。由于起病隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病中晚期，伴隨血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。更重要的是，我國(guó)85%以上肝癌患者合并不同程度肝硬化，因此相當(dāng)多患者已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)[2,3]。對(duì)于不可外科切除的巴塞羅那（BCLC）中期肝癌，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前臨床最常用的治療方法，患者的中位生存期≥2.5年[4]。但是，介入治療后部分患者常出現(xiàn)劇烈的肝區(qū)疼痛，軀體上的痛苦加重，生活質(zhì)量降低，精神負(fù)擔(dān)加大，對(duì)進(jìn)一步抗腫瘤治療的心理恐懼增強(qiáng)[5]。因此，為有效緩解肝癌介入術(shù)后疼痛，規(guī)范的和有效的治療和護(hù)理就顯得尤為重要。臨床上對(duì)TACE 術(shù)后肝區(qū)疼痛患者常選用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療，但這些藥物大多存在較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，由于老年患者的并發(fā)癥多和多臟器功能衰退，對(duì)該類(lèi)藥物的耐受性差，老年患者出現(xiàn)更嚴(yán)重藥物使用的不良反應(yīng)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性問(wèn)題是臨床護(hù)理的難點(diǎn)。本研究在總結(jié)我科長(zhǎng)期臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，主要針對(duì)中藥-止痛消結(jié)散外敷在老年肝癌患者介入術(shù)后疼痛護(hù)理的療效進(jìn)行探究，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年11月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科收治的肝癌患者108 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組(n=54）和對(duì)照組(n=54）。觀(guān)察組術(shù)后采用中藥-止痛消結(jié)散外敷聯(lián)合美施康定口服，對(duì)照組則在美施康定口服基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀(guān)察組中男性49 例，女性5 例；年齡為65～71 歲，平均年齡（67.9±2.9）歲；平均介入治療時(shí)間（22.56±17.89）min。對(duì)照組中男性48 例，女性6 例；年齡為65～73 歲，平均年齡（68.57±2.8）歲；平均介入治療時(shí)間（22.05±18.28）min。比較2組性別構(gòu)成、年齡、肝功能分級(jí)、腫瘤情況等，2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組基線(xiàn)比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》的臨床診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡≥65 歲；（3）NRS 疼痛評(píng)分[7]≥4 分者；（4）預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月。滿(mǎn)足以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差；（2）術(shù)前有肝區(qū)疼痛史；（3）門(mén)脈主干癌栓形成、膽管癌栓和側(cè)支血管形成少；（4）胃底與食管賁門(mén)靜脈重度曲張、嚴(yán)重門(mén)脈高壓，伴破裂出血危險(xiǎn)；（5）全身性感染膿毒血癥、肝膿腫；（6）肝功能Childplugh 分級(jí)[8]為C 級(jí)；（7）伴重度肝硬化所致肝功能異常，或伴明顯腹水、黃疸者；（8）腫瘤占全肝70%及以上；（9）過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克婕暗乃幬镞^(guò)敏。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 藥物制備止痛消結(jié)散（專(zhuān)利號(hào)ZL201410199489.X）：由海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系中藥方劑教研室完成制備，藥物組成：山慈菇、血竭、白芷、乳香、沒(méi)藥、冰片，打粉，過(guò)200 目篩，按統(tǒng)一劑量，小袋分裝，密封，于陰涼處儲(chǔ)存?zhèn)溆谩?/p>

1.4 治療和護(hù)理方法 2 組患者均行介入治療，采用Seldinger 法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，首先進(jìn)行肝動(dòng)脈造影，依據(jù)血管造影資料，進(jìn)行超選擇化療栓塞，注入栓塞劑和化療藥物。栓塞劑采用超液化碘油，劑量5～20 mL。固定化療方案為：氟尿嘧啶500 mg，表阿霉素10 mg。（1）對(duì)照組患者在術(shù)后疼痛護(hù)理中采用常規(guī)護(hù)理+美施康定口服：介入治療后，若患者主訴有肝區(qū)疼痛，則給予10 mg 美施康定（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980263，萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司）口服，若患者再次出現(xiàn)疼痛感，可將藥劑量追加10 mg，但用藥總劑量控制在60 mg/d 以下。（2）觀(guān)察組患者則在術(shù)后疼痛護(hù)理中采用止痛消結(jié)散外敷聯(lián)合美施康定口服：介入治療后，若患者主訴有肝區(qū)疼痛，則給予10mg美施康定口服，同時(shí)將止痛消結(jié)散外敷于肝區(qū)，外敷前先用綠茶水浸泡5 min，然后攪拌成糊狀均勻的涂抹在紗布上，1 次/d，4 h/次。若患者再次出現(xiàn)疼痛感，可追加美施康定10mg，用藥總劑量控制在60mg/d以下。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)與方法（1）疼痛程度采用NRS 評(píng)分[7]：用數(shù)字0-10 代表疼痛的強(qiáng)度（0 為無(wú)痛、1-3 為輕度疼痛、4-6 為中度疼痛、7-9 為重度疼痛、10 為劇痛),讓患者自己圈出最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2 組患者均在治療前、治療后1 h、治療后2 h、治療后6 h與治療后24 h 行NRS 評(píng)分，療效評(píng)價(jià)參照1991年第五屆全國(guó)中醫(yī)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)癌痛協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)緩解：疼痛減輕<25%；輕度緩解：疼痛減輕25%～49%；中度緩解：疼痛減輕50%～74%；明顯緩解：疼痛減輕75%～99%；完全緩解為疼痛緩解100%。（2）藥物不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)惡心嘔吐、口干、便秘和嗜睡等病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較2 組治療前、治療后6 h 與治療后24 h NRS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者治療后1 h、治療后2 h 的NRS 評(píng)分更低（<0.01、<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲<0.01、*<0.05

組別治療前治療后1 h治療后2 h治療后6 h治療后24 h觀(guān)察組(n=54）對(duì)照組(n=54）7.19±1.02 7.15±1.14 3.83±1.33▲6.33±1.75 3.00±0.89*3.71±0.52 2.77±1.13 3.14±1.85 1.75±0.65 1.81±0.79

2.2 2 組治療不良反應(yīng)比較治療后，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（14.81%vs 59.26%，<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疼痛（pain）是臨床各類(lèi)疾病進(jìn)程中最常見(jiàn)的癥狀之一。它是機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的痛感覺(jué)及痛反應(yīng)，包括軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)、內(nèi)臟植物性反應(yīng)，這些反應(yīng)常會(huì)引起痛苦等強(qiáng)烈的情緒色彩。因此，痛覺(jué)是機(jī)體受到傷害的一種預(yù)警，是幫助機(jī)體規(guī)避進(jìn)一步傷害的一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。但是過(guò)長(zhǎng)時(shí)間和過(guò)于劇烈的疼痛會(huì)對(duì)人體形成惡性刺激，增加人體痛苦。特別是癌痛，研究顯示，當(dāng)癌癥發(fā)展到中期時(shí)，約有50%左右的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，當(dāng)病情進(jìn)展到晚期時(shí)，約有70%左右的患者出現(xiàn)疼痛[9]。如果不能及時(shí)緩解患者的疼痛感，出于對(duì)疼痛的恐懼感，部分患者可能產(chǎn)生絕望心理，所以及時(shí)采取科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛措施十分必要[10]。

臨床上對(duì)惡性腫瘤患者行鎮(zhèn)痛治療時(shí)，需要嚴(yán)格遵循三階梯治療原則[11]，即根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，對(duì)于評(píng)分在1～3 分的輕度疼痛患者，采用非阿片類(lèi)止痛藥物；評(píng)分在4～6 分的中度疼痛患者，采用阿片類(lèi)止痛藥；評(píng)分在7～10 分的重度疼痛患者，采用重度止痛的阿片類(lèi)藥。目前常用的嗎啡類(lèi)藥物有多種藥物劑型存在，雖然療效較好，但通常會(huì)有一定的胃腸道刺激，伴有惡心嘔吐、口干、便秘、嗜睡等副作用，影響患者生活質(zhì)量。尤其是惡心嘔吐，是阿片類(lèi)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率20%～36%左右[12-14]。

由腫瘤壞死、炎癥、化療藥引起的疼痛是肝癌患者行TACE 術(shù)后常見(jiàn)癥狀之一。據(jù)報(bào)道，TACE 術(shù)后約有77.13%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛，且多發(fā)生在治療后3 天內(nèi)[15]。疼痛會(huì)影響患者深呼吸和有效咳嗽，使患者害怕由此引起的疼痛加劇，還會(huì)因此影響休息、活動(dòng)和自我護(hù)理，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，部分患者甚至因劇烈疼痛產(chǎn)生恐懼，而放棄后續(xù)進(jìn)一步治療[16]。TACE 治療2 次及以上肝癌患者疼痛的發(fā)生率明顯高于第1 次治療患者。特別是老年患者，對(duì)術(shù)后疼痛的耐受更差[17]。因此，減輕疼痛的有效手段對(duì)于老年肝癌患者顯得尤為重要。臨床上對(duì)TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛患者常選用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但由于這些藥大多存在較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、便秘等，對(duì)于脾胃功能較虛弱的老年患者，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，常導(dǎo)致疼痛治療不充分。因此，尋找有效的護(hù)理方法進(jìn)行補(bǔ)充治療具有重要的臨床價(jià)值。

根據(jù)癌痛和肝癌TACE 術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，“不通則痛”當(dāng)為其病機(jī)關(guān)鍵，“毒瘀互解”則貫穿疾病始終[18]。TACE 術(shù)后，肝臟功能受損，氣機(jī)不暢，血溢脈外而成瘀；癌毒、瘀血互結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛[19]。由此，活血化瘀、散結(jié)止痛是止痛的關(guān)鍵。止痛消結(jié)散外敷為我科中醫(yī)特色護(hù)理模式，全方6 味藥，共奏活血化瘀、消結(jié)止痛之功[20]，此外，中藥外敷在減輕疼痛方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因外敷給藥時(shí)，藥物直接通過(guò)皮膚、黏膜吸收，直達(dá)病所，因此該給藥方式有著起效時(shí)間短、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[21]，與止痛藥相比，有簡(jiǎn)、便、廉的優(yōu)勢(shì)。本研究中，與對(duì)照組對(duì)比，觀(guān)察組患者治療后1 h、2 h 的NRS 評(píng)分更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），治療6h后2 組NRS 評(píng)分則無(wú)明顯差異，說(shuō)明在晚期肝癌介入術(shù)后疼痛護(hù)理中，采用止痛消結(jié)散外敷聯(lián)合美施康定口服能夠在較短時(shí)間內(nèi)獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，利于快速、有效緩解患者術(shù)后疼痛感。其次，本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能與止痛消結(jié)散增強(qiáng)止痛效果、縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，從而減少阿片類(lèi)藥物總體用量有關(guān)。

需要注意的是，使用中藥外敷要認(rèn)真做好局部皮膚的護(hù)理，敷藥前評(píng)估局部皮膚有無(wú)破損、疤痕等；敷藥中告知患者如有刺激、燒灼感及時(shí)告知，每日敷藥4 小時(shí)候后及時(shí)去除，以免增加患者皮膚過(guò)敏的機(jī)率；敷藥后也及時(shí)清洗局部皮膚，并注意觀(guān)察皮膚有無(wú)發(fā)紅及過(guò)敏等反應(yīng)[22]。此外，在臨床護(hù)理工作過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)，部分患者介入術(shù)后因?yàn)槭艿脚藕?、發(fā)熱等因素的影響，很容易出現(xiàn)外敷藥物脫落、松動(dòng)等現(xiàn)象，影響治療效果，因此使用期間需加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)有貼劑脫落、松動(dòng)，要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行妥善處理。

綜上所述，止痛消結(jié)散外敷聯(lián)合美施康定口服在老年肝癌患者介入術(shù)后疼痛護(hù)理的應(yīng)用效果顯著，能有效降低患者疼痛程度，縮短疼痛時(shí)間，有一定的臨床應(yīng)用意義。后續(xù)試驗(yàn)，要加大研究的樣本量，對(duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證和完善。