葉圣昌，李麗，侯黎莉

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海200011

我國人群中原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是最常見的癌癥，且居于癌癥死亡的首位[1]。肺癌分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，且約80%以上的肺癌屬于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）[2]。目前，肺癌治療手段主要有外科手術(shù)治療、放射治療、化療和靶向治療等[3]，但目前化療仍然是其標(biāo)準(zhǔn)的一線治療[4]。中醫(yī)利用藥物偏性治病,化療藥物屬于大毒之藥,進(jìn)入人體后會(huì)耗傷氣血,擾亂陰陽平衡,最終導(dǎo)致中醫(yī)體質(zhì)發(fā)生變化。有研究表明，化療后平和體質(zhì)和偏頗體質(zhì)的非小細(xì)胞肺癌患者向氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)轉(zhuǎn)變的較多[5]。本研究旨在探索老年NSCLC 患者化療全周期中醫(yī)體質(zhì)變化及其與化療所致嘔吐的相關(guān)性，為老年NSCLC 化療患者中醫(yī)體質(zhì)及化療所致嘔吐的變化個(gè)體化預(yù)測(cè)，及早針對(duì)性預(yù)防及糾正偏頗體質(zhì)，制定針對(duì)嘔吐的個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣法，選取2019年2月—2020年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科和上海市胸科醫(yī)院呼吸科首次住院化療的老年NSCLC 患者為對(duì)象。本研究的對(duì)象按老年平和質(zhì)患者及偏頗體質(zhì)患者分為2 類，樣本量按其10～20 倍的原則，應(yīng)納入20～40 例，本研究共納入30 名患者，最終完成整個(gè)化療周期隨訪者為24 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，確診為非小細(xì)胞肺癌年齡≥60 歲的患者；（2）臨床研究證實(shí)，鉑類與第三代細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合化療是NSCLC 的一線化療方案[6-8]，故選取初次確診，采用多西他賽聯(lián)合鉑類（DP）及吉西他濱聯(lián)合鉑類（GP）方案首次化療，未行過放療者；（3）生活質(zhì)量評(píng)分Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分≥60 分[6,9]，可接受化療治療者；（4）知曉病情且自愿參加本研究，簽署知情同意書。滿足上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前曾行化療者；（2）語言溝通障礙、理解力差；精神病患者；（3）或不能自主和切題回答問題者；（4）化療過程中行中藥治療者；（5）化療過程中體質(zhì)資料信息不全者；（6）因各種原因造成推遲化療，下一周期化療時(shí)間超過原計(jì)劃3 周以上者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 GP 方案治療者：吉西他濱1 250 mg/m2,第1、8 天靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，第1、2、3 天靜脈滴注（避光）。DP 方案治療者：多西他賽75 mg/m2，第1 天靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，第1、2、3 天靜脈滴注（避光）。21 d 為1 個(gè)化療周期，4～6 個(gè)化療周期為全周期?；熯^程中常規(guī)給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑等作為預(yù)防嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3.2 觀察指標(biāo)及方案（1）一般情況：研究者采用自行編制的《一般資料與疾病情況調(diào)查表》，在首次化療前調(diào)查患者的一般資料及疾病情況。（2）中醫(yī)體質(zhì)類型評(píng)估：在整個(gè)化療（4 個(gè)周期）過程中每個(gè)化療周期前1～3 d 及最后1 個(gè)化療周期后第21 天采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》[10]識(shí)別患者的中醫(yī)體質(zhì)類型。在安靜、適宜的環(huán)境下對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)判定量表的測(cè)定，量表的重測(cè)信度為0.77～0.90，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.72～0.82，信效度較好，是一個(gè)性能良好的中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)工具[10]。該量表評(píng)測(cè)結(jié)果可分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9 種中醫(yī)體質(zhì)類型。由研究對(duì)象本人如實(shí)完成；若無能力填寫者，研究者向研究對(duì)象閱讀調(diào)查問卷中的內(nèi)容，研究對(duì)象回答，研究對(duì)象不理解的條目，采用統(tǒng)一用語進(jìn)行解釋。檢查無誤后，回收問卷。（3）嘔吐等級(jí)分級(jí)評(píng)定：研究人員在每1個(gè)化療周期的第3、5、7、14、21 天對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為患者嘔吐情況，隨訪方式包括病房隨訪，電話及微信，記錄每次隨訪情況，根據(jù)美國國立癌癥研究院制訂的常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.03 版（CTCAE v4.03）[11]評(píng)定患者嘔吐分級(jí)，化療周期的嘔吐綜合分級(jí)以隨訪過程中的最高分級(jí)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用雙錄入，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和百分比等來描述，并采用卡方檢驗(yàn)。在分析不同體質(zhì)類型中嘔吐分級(jí)的差異時(shí)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較并調(diào)整多重性。在分析周期和嘔吐等級(jí)之間關(guān)系時(shí)，采用spearman秩相關(guān)分析。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況完成全周期追蹤隨訪的老年患者共24 例，其中男性16 例，女性8 例；年齡60～65 歲，平均年齡（61.7±1.5）；婚姻情況：已婚24 例，離婚0 例；文化程度：文盲3 例，小學(xué)8 例，初中7 例，高中及中專5 例，大專及以上1 例；病理分型：鱗癌16 例，腺癌8 例；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期9 例；職業(yè)類型：退休24 例；吸煙史；有12 例；無12 例；飲酒史：有8 例；無16 例。

2.2 老年NSCLC 患者化療全周期中醫(yī)體質(zhì)變化趨勢(shì)如表1 所示，老年NSCLC 患者首次化療前平和質(zhì)患者隨著化療的進(jìn)行例數(shù)在減少，第2 次化療后平和質(zhì)類型已全部轉(zhuǎn)變?yōu)槠H體質(zhì)類型；陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)患者隨著化療的進(jìn)行例數(shù)不斷上升，第4 周期化療后氣虛質(zhì)類型例數(shù)最多占41.7%，其次是陰虛質(zhì)（33.3%）。

表1 24 例老年非小細(xì)胞肺癌患者化療全周期中醫(yī)體質(zhì)分布情況（例）

2.3 老年NSCLC 患者中醫(yī)體質(zhì)、化療周期及嘔吐分級(jí)比較

2.3.1 化療全周期老年患者中醫(yī)體質(zhì)與老年NSCLC 患者嘔吐分級(jí)比較 為避免統(tǒng)計(jì)偏差，每周期將樣本量較小的中醫(yī)體質(zhì)類型排除?；熑芷诘膰I吐分級(jí)以隨訪過程中的最高分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。如表2～表所5示，化療過程中不同中醫(yī)體質(zhì)類型與化療所致的嘔吐等級(jí)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；整個(gè)化療周期中氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)發(fā)生嘔吐的等級(jí)最高，出現(xiàn)2 級(jí)嘔吐，且氣虛質(zhì)更為明顯，出現(xiàn)2 級(jí)嘔吐的例數(shù)最多。

表2 第1 周期23 例老年NSCLC 患者中醫(yī)體質(zhì)類型與化療所致嘔吐分級(jí)比較（例）

2.3.2 不同中醫(yī)體質(zhì)類型老年NSCLC 患者化療周期和嘔吐分級(jí)比較采用spearman 秩相關(guān)分析不同體質(zhì)類型的患者化療周期和嘔吐分級(jí)之間的相關(guān)性；體質(zhì)類型中氣虛質(zhì)老年患者化療周期和嘔吐分級(jí)之間呈正相關(guān)（=0.644，<0.01）。見表6 示。

表6 不同體質(zhì)類型老年NSCLC 患者化療周期和嘔吐分級(jí)相關(guān)性分析

3 討論

本研究顯示，隨著化療的進(jìn)行，老年患者平和質(zhì)逐漸向偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化，第二次化療后平和質(zhì)類型已全部轉(zhuǎn)變?yōu)槠H體質(zhì)；陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)患者隨著化療的進(jìn)行例數(shù)不斷上升，四周期化療后氣虛質(zhì)類型例數(shù)最多，其次是陰虛質(zhì)。付云[12]對(duì)治療前的乳腺癌患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前，患者以平和質(zhì)居多，其次為氣虛、陽虛，與本研究結(jié)果一致，且發(fā)現(xiàn)術(shù)后完成六次化療后平和質(zhì)多向陰虛質(zhì)轉(zhuǎn)變。另有研究表明化療后平和體質(zhì)和偏頗體質(zhì)的非小細(xì)胞肺癌患者都向氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)轉(zhuǎn)變的較多[13],與本研究不完全一致，可能需要擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討。通過化療過程中中醫(yī)體質(zhì)的變化情況及分布顯示,化療藥物的毒性主要表現(xiàn)在耗傷氣血、損傷陽氣陰液、影響氣機(jī)出入,導(dǎo)致體質(zhì)向虛證轉(zhuǎn)化。

表3 第2 周期23 例老年NSCLC 患者中醫(yī)體質(zhì)與化療所致嘔吐分級(jí)比較（例）

表4 第3 周期23 例老年NSCLC 患者中醫(yī)體質(zhì)與化療所致嘔吐分級(jí)比較（例）

表5 第4 周期23 例老年NSCLC 患者中醫(yī)體質(zhì)與化療所致嘔吐分級(jí)比較（例）

本研究得出的結(jié)果顯示,中醫(yī)體質(zhì)與老年NSCLC患者化療所致嘔吐是有關(guān)的，氣虛質(zhì)，陽虛質(zhì)類型的患者相比于平和質(zhì)患者更加容易出現(xiàn)嘔吐癥狀。氣虛質(zhì)患者嘔吐分級(jí)與化療周期有關(guān)，且隨化療周期逐漸加重，氣郁質(zhì)患者嘔吐分級(jí)與化療周期也有關(guān)，但呈負(fù)相關(guān)。有研究表明，氣虛體質(zhì)者化療時(shí)不良反應(yīng)更易出現(xiàn),可能與氣虛者抵抗外邪功能減弱有關(guān)，陽虛體質(zhì)者更容易出現(xiàn)消化道反應(yīng),如惡心、嘔吐等，可能與化療藥物性質(zhì)屬寒性,易損傷脾腎陽氣有關(guān)[14]。一項(xiàng)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)與乳腺癌化療后消化道反應(yīng)的相關(guān)性分析的研究發(fā)現(xiàn)[15]陽虛質(zhì)與嘔吐相關(guān)，與本研究一致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物侵襲脾胃臟腑，脾胃氣機(jī)升降失司，氣逆于上，而致嘔吐，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)本身不耐受寒邪，加之化療藥物為寒涼之性，進(jìn)一步損害脾胃氣機(jī)，加重氣機(jī)失調(diào)，故氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)均易發(fā)生嘔吐，且氣虛質(zhì)著氣虧，致其推動(dòng)作用減弱，故隨著化療周期進(jìn)展更易發(fā)生嘔吐且癥狀逐漸加重。

綜上所述，對(duì)于老年非小細(xì)胞肺癌患者，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注氣虛質(zhì)患者的嘔吐情況，重點(diǎn)關(guān)注化療第三周期及第四周期氣虛質(zhì)患者嘔吐情況，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察與隨訪，個(gè)體化預(yù)測(cè)嘔吐發(fā)生，及早進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)，預(yù)防或減輕嘔吐的發(fā)生，保障后續(xù)的治療進(jìn)行。此外，受限于患者樣本量較少，還未進(jìn)行大樣本的驗(yàn)證。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，對(duì)本研究進(jìn)行完善，為臨床上根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論采用個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案預(yù)測(cè)及減輕老年非小細(xì)胞肺癌患者化療過程中嘔吐反應(yīng)提供理論依據(jù)。