張鑫鑫，葉 梅，麻 莉

(中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心產(chǎn)科，北京 100088)

產(chǎn)后抑郁是女性產(chǎn)后較常見的一種精神障礙性疾病，該疾病在產(chǎn)婦產(chǎn)后2～6周內(nèi)的發(fā)生率較高，持續(xù)時間可長達一年，嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康，并對產(chǎn)婦家庭生活造成嚴重影響[1-3]。因此，探究初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的有關(guān)影響因素，篩選出易發(fā)生產(chǎn)后抑郁的高危產(chǎn)婦，對其進行早期干預(yù)及心理輔導(dǎo)，可有效預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。大量研究顯示，列線圖模型能夠?qū)⒍嘁蛩胤治鼋Y(jié)果中相關(guān)影響因素進行整合，以實現(xiàn)個性化預(yù)測不良事件發(fā)生風險的能力[4-5]。基于此，本研究將通過分析初產(chǎn)婦的臨床資料，探究此類孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險因素，旨在建立個體化預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的列線圖模型，以輔助臨床篩選高風險患者，并有針對性的制定預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁策略，以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2020年5月于中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心就診的260例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①產(chǎn)后3周來院就診的初產(chǎn)婦；②自愿參加并配合本次研究，簽署知情同意書，并通過本院倫理審查；③臨床資料完整者。排除標準：①排除有精神障礙史者；②孕期有喪偶等意外不良事件發(fā)生者；③臨床資料不全者；④排除器質(zhì)性軀體疾病等。260例初產(chǎn)婦年齡為23～36歲，分娩孕周35～40周。產(chǎn)后3周使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁自測量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)對所有研究對象抑郁情況進行測評[6]，將其分為抑郁組(43例)和非抑郁組(217例)。其中抑郁組年齡25～36歲，分娩孕周36～40周；非抑郁組年齡23～35歲，分娩孕周35～39周。

1.2 研究方法

首先選取團隊內(nèi)2名具有5年以上臨床經(jīng)驗的人員為問卷調(diào)查員，并在開始研究前對調(diào)查員進行培訓(xùn)。本研究涉及的所有初產(chǎn)婦的相關(guān)資料均由上述2名調(diào)查員進行收集，收集過程中對初產(chǎn)婦的相關(guān)資料采用雙人錄入，并進行核對，以確保此項研究的準確性。

收集的資料主要包括①產(chǎn)婦資料：產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩孕周、產(chǎn)婦文化程度、夫妻關(guān)系、月收入、孕期是否焦慮(采用焦慮自評量表獲得)、是否剖宮產(chǎn)、產(chǎn)婦產(chǎn)后2天血清孕酮水平；②新生兒資料：新生兒性別、新生兒Apgar評分及健康狀況。另外，在產(chǎn)后3周使用EPDS量表對所有研究對象抑郁情況進行測評，了解其產(chǎn)后抑郁情況。該量表得分越高，產(chǎn)后抑郁情況越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

本研究260例初產(chǎn)婦中，有43例(16.54%)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁情況。初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁組的文化程度較低、夫妻關(guān)系較差、孕期存在焦慮、分娩方式多為剖宮產(chǎn)、孕酮水平較高且新生兒Apgar評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(t/χ2值分別為5.563、5.407、17.060、7.995、5.140、3.345，P<0.05)，見表1。

表1 各組基本資料比較結(jié)果

2.2初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的Logistic回歸分析

以初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁是否發(fā)生(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)為因變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦文化程度高中及以下、夫妻關(guān)系差、孕期焦慮、剖宮產(chǎn)、孕酮高水平是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為2.317(1.395～3.849)、1.558(1.020～2.379)、1.720(1.176～2.516)、1.906(1.900～1.960)、1.561(1.172～2.078)，P<0.05；新生兒Apgar評分是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的保護因素，其OR值及95%CI為0.713(0.576～0.883)，P<0.05，見表2。

表2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險因素分析

2.3 個體化預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的列線圖模型建立

根據(jù)上述Logistic回歸分析結(jié)果，繪制預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的列線圖模型。列線圖模型結(jié)果顯示：產(chǎn)婦文化程度高中及以下為38.1分，夫妻關(guān)系差為22.3分，孕期焦慮為21.9分，剖宮產(chǎn)為45.3分，孕酮每增加2 μg/L，列線圖模型評分增加7.8分，新生兒Apgar評分每減少1分，列線圖模型評分增加7.6分，相對應(yīng)的初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險上升，見圖1。

2.4列線圖模型的驗證

ROC結(jié)果顯示，預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的AUC為0.839(0.769～0.910)，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，見圖2。繪制初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險列線圖模型的校準曲線并進行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，評估列線圖模型的準確度，校準曲線為斜率接近1的直線，見圖3，表明該模型預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險與實際發(fā)生風險一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=13.366，P=0.100，表明該列線圖模型具有較好校準度。

圖2 列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的驗證

3 討論

3.1 構(gòu)建列線圖模型可預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風險

產(chǎn)后抑郁是臨床上婦科最常見的一種產(chǎn)褥期精神綜合征，該疾病的主要臨床表現(xiàn)為沮喪、抑郁、易激惹、焦慮不安等，嚴重者可出現(xiàn)自殺等行為，對產(chǎn)婦的身心健康造成嚴重影響[7-8]。因此，尋找初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的相關(guān)影響因素并實施早期干預(yù)，具有重要臨床意義。有研究顯示，列線圖可通過整合Logistic回歸分析結(jié)果，從而預(yù)測臨床不良事件發(fā)生的風險[9]。本研究通過對初產(chǎn)婦的臨床資料進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦文化程度高中及以下、夫妻關(guān)系差、孕期焦慮、剖宮產(chǎn)、孕酮高水平是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素，新生兒Apgar評分正常是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的保護因素。基于上述6項因素，建立列線圖模型，有利于醫(yī)學工作者更直觀地分析各危險因素對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的影響程度，以篩選出初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的高風險患者。

3.2 產(chǎn)婦文化程度、夫妻關(guān)系、孕期焦慮、剖宮產(chǎn)、孕酮水平、新生兒Apgar評分可構(gòu)建預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的列線圖模型

有學者通過對初產(chǎn)婦抑郁調(diào)查及相關(guān)因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦文化程度、配偶年齡差等是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素[10]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦文化程度高中及以下是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素，且產(chǎn)婦文化程度高中及以下可增加列線圖模型評分38.1分的權(quán)重，可能原因為產(chǎn)婦文化程度較低，其經(jīng)濟能力、生活水平等受到影響，使其產(chǎn)生負面情緒，進而導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)生。以往也有學者研究發(fā)現(xiàn)，夫妻關(guān)系差、孕期焦慮情緒等是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的獨立危險因素[11]，與本研究結(jié)果相似，且在本研究中夫妻關(guān)系差可增加列線圖模型評分22.3分的權(quán)重，孕期焦慮增加列線圖模型評分21.9分的權(quán)重，分析原因可能為孕期焦慮可直接影響產(chǎn)婦情緒，致使內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂；夫妻關(guān)系差加重產(chǎn)婦對新生兒未來生長環(huán)境的擔憂，不良情緒也無法得到有效紓解，增加抑郁風險。另外，本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后孕酮維持較高水平是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素，新生兒Apgar評分是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的保護因素，且剖宮產(chǎn)增加列線圖模型評分45.3分的權(quán)重，孕酮每增加2μg/L，列線圖模型評分增加7.8分的權(quán)重；新生兒Apgar評分每減少1分，列線圖模型評分增加7.6分的權(quán)重。以往有研究顯示，生產(chǎn)方式以及新生兒健康狀況可直接影響產(chǎn)婦心理狀況，孕酮水平升高使海馬及大腦皮層神經(jīng)元活性下降，可促進產(chǎn)婦不良情緒增加，均與本研究結(jié)果一致[12-13]。此外，本研究還對列線圖預(yù)測模型進行了驗證，ROC結(jié)果顯示，該模型預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的AUC為0.839，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，校準曲線為斜率接近1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P值較大，表明該列線圖模型具有較好擬合度和校準度。

綜上所述，本研究基于產(chǎn)婦文化程度高中及以下、夫妻關(guān)系差、孕期焦慮、剖宮產(chǎn)、孕酮高水平、新生兒Apgar評分這6項獨立影響因素構(gòu)建的預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險的列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準確度，但要實現(xiàn)對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險更全面的篩查，還需進一步研究。