楊業(yè)環(huán)，孫夢(mèng)云，黃 星，楊 麗，鄭睿敏

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081)

妊娠及分娩是育齡婦女正常的生理過(guò)程，同時(shí)也是孕產(chǎn)婦一次強(qiáng)烈的身體和情感體驗(yàn)，更是一次劇烈的生理和心理應(yīng)激過(guò)程，為女性一生中心理問(wèn)題的高發(fā)期[1]。最新的Meta分析顯示，中國(guó)孕產(chǎn)期抑郁的合并患病率為16.3%，其中孕期抑郁為19.7%，產(chǎn)后抑郁為14.8%，且有上升趨勢(shì)[2]。孕產(chǎn)期抑郁對(duì)母親、孩子、家庭乃至整個(gè)社會(huì)都有一定的負(fù)面影響，已經(jīng)成為一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生問(wèn)題[3-4]。雖然孕產(chǎn)期抑郁是與妊娠和分娩相關(guān)的最常見(jiàn)并發(fā)癥，然而目前對(duì)孕產(chǎn)期抑郁的防治措施仍然比較薄弱，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于很多其他孕產(chǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥的防治工作。例如，孕產(chǎn)期抑郁發(fā)生率雖然明顯高于妊娠期糖尿病[5]，但在目前國(guó)內(nèi)的產(chǎn)前保健中，接受抑郁癥常規(guī)篩查的孕產(chǎn)婦數(shù)量遠(yuǎn)低于接受糖尿病篩查的數(shù)量。2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》，提出“將孕產(chǎn)期抑郁癥篩查納入常規(guī)孕檢和產(chǎn)后訪視流程中，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或社工進(jìn)行孕期和產(chǎn)后抑郁的篩查追蹤”的要求。但是，國(guó)內(nèi)并無(wú)針對(duì)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期各個(gè)階段的全國(guó)性、系統(tǒng)性的抑郁狀況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)孕產(chǎn)期抑郁檢查的理想時(shí)點(diǎn)、時(shí)間窗、檢查次數(shù)等問(wèn)題上也沒(méi)有共識(shí)，亟待有此類研究數(shù)據(jù)能為孕產(chǎn)期抑郁癥篩查工作提供參考依據(jù)。另外，以往國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)期抑郁研究多為孕產(chǎn)期的某個(gè)時(shí)點(diǎn)的橫斷面研究，且多集中于產(chǎn)后抑郁，尚無(wú)針對(duì)孕產(chǎn)期全程多時(shí)點(diǎn)的全國(guó)性多中心隊(duì)列研究。因此，本研究依托于由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心組織開(kāi)展的中國(guó)孕產(chǎn)婦心理健康隊(duì)列研究(national prospective cohort study on the mental health of Chinese pregnant women，NSMCP)數(shù)據(jù)，對(duì)孕產(chǎn)期全程7個(gè)時(shí)點(diǎn)的孕產(chǎn)婦抑郁情況隨訪追蹤、獲得動(dòng)態(tài)變化數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，以期為中國(guó)孕產(chǎn)期抑郁防治工作提供有力的證據(jù)與支撐。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年8月至2016年10月山西省婦幼保健院、吉林省婦幼保健院、廣東省珠海市婦幼保健院、廣東省深圳市婦幼保健院、北京市海淀區(qū)婦幼保健院五個(gè)省市的婦幼保健院為研究現(xiàn)場(chǎng)，共招募1 284名孕產(chǎn)婦入組。納入標(biāo)準(zhǔn)為在本院建冊(cè)建檔未滿13周的孕婦；排除現(xiàn)患嚴(yán)重精神疾患(包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、焦慮障礙和其他精神病性障礙)或智力障礙，以及無(wú)法配合完成問(wèn)卷者。本次研究納入的人群年齡范圍為18～43歲，平均年齡為(30±4)歲，其中大專及以上文化程度者占85.6%。本研究通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(FY2015-009)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2研究方法

本次研究選取了孕13周(G13)、孕17周(G17)、孕24周(G24)、孕31周(G31)、孕37周(G37)、產(chǎn)后3天(D3)和產(chǎn)后42天(D42)7個(gè)時(shí)點(diǎn)，在每個(gè)檢出時(shí)點(diǎn)進(jìn)行一般資料調(diào)查和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)調(diào)查，具體如下：①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度等人口學(xué)特征以及孕產(chǎn)史、孕周、孕產(chǎn)期并發(fā)癥等疾病資料；②愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表：由 Cox等于1978年編制，1998年香港中文大學(xué)的Lee等編譯成中文版的愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表。EPDS量表是最常使用的孕產(chǎn)期抑郁自評(píng)量表，其包含情感缺失、焦慮、抑郁3個(gè)維度的10個(gè)條目，分別涉及心境、樂(lè)趣、自責(zé)、抑郁、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等。根據(jù)量表中各問(wèn)題側(cè)重點(diǎn)不同，EPDS量表劃分為三大分量表[6]：情感缺失分量表(第1～2題)、焦慮分量表(第3～6題)和抑郁分量表(第7～10題)。每個(gè)條目以0～3分進(jìn)行賦值，其中3分為“總是”、2分為“經(jīng)?！薄?分為“偶然”、0分為“從未”，第1、2條目為反向計(jì)分，其余條目為正向計(jì)分，總分范圍為0～30分。該量表具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach′sα值為0.89)，敏感度(86%)和特異度(78%)均較高[6]。本研究采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<9為正常，9～12分為可疑抑郁，≥13或條目10題不是0分為抑郁。其中條目10的問(wèn)題為“我有傷害自己的想法”，該條目只要選擇了0分以外的評(píng)分均表明了研究對(duì)象有一定的自傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診到專業(yè)的精神科醫(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象抑郁總體情況

在G13、G17、G24、G31、G37、D3和D42實(shí)際獲取有效人數(shù)分別為1 284名、1 258名、1 251名、1 238名、1 175名、1 216名和1 210名，各個(gè)時(shí)點(diǎn)的隨訪率分別為100.00%、97.98%、97.43%、96.42%、91.51%、94.70%和94.24%。孕產(chǎn)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)的抑郁檢出得分在孕13周最高，孕31周最低，見(jiàn)圖1；孕產(chǎn)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)的可疑抑郁或抑郁的總體陽(yáng)性率分別為27.57%、21.46%、21.50%、20.84%、20.17%、22.20%、20.74%，其中孕早期檢出率最高，整體呈下降趨勢(shì)(D3略有升高)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.848，P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期EPDS評(píng)估平均分?jǐn)?shù)

表1 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期抑郁變化情況[n(%)]

2.2調(diào)查對(duì)象抑郁發(fā)生累計(jì)情況

研究對(duì)象在7個(gè)測(cè)評(píng)時(shí)點(diǎn)中，出現(xiàn)過(guò)0次、1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次可疑抑郁或抑郁的總體陽(yáng)性率依次為49.8%、17.3%、8.9%、6.5%、4.0%、4.2%、4.1%、5.1%。

2.3 EPDS各分量表的情況

情感缺失分量表、焦慮分量表、抑郁分量表在孕13周的平均得分均高于其他時(shí)期，但總體趨勢(shì)在7個(gè)時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。各分量表不同時(shí)期的得分情況與EPDS總評(píng)分均有強(qiáng)相關(guān)性(r值分別為0.638、0.851、0.811，P<0.01)，見(jiàn)表3。另外，本研究中孕13周的自傷風(fēng)險(xiǎn)最高，條目10陽(yáng)性率為4.83%，其余6個(gè)時(shí)點(diǎn)的陽(yáng)性率分別為3.02%、2.24%、2.34%、2.89%、3.04%、2.47%，平均陽(yáng)性率為2.99%。

表2 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期EPDS分量表得分情況分)

表3 EPDS三個(gè)分量表得分與總評(píng)分相關(guān)性

3討論

3.1 孕產(chǎn)期抑郁檢出情況及特點(diǎn)

既往研究中多為孕產(chǎn)期某個(gè)階段的抑郁檢出結(jié)果，特別是產(chǎn)后抑郁階段是研究熱點(diǎn)[7-8]。本研究在孕產(chǎn)期抑郁檢出中使用了EPDS作為檢出工具(EPDS≥9作為可疑陽(yáng)性界值)，分析了中國(guó)孕產(chǎn)婦心理健康隊(duì)列研究中貫穿整個(gè)孕產(chǎn)期7個(gè)時(shí)點(diǎn)不同階段的前瞻性隨訪數(shù)據(jù)，得到整個(gè)孕產(chǎn)期的抑郁檢出陽(yáng)性率及其變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期不同階段可疑抑郁或抑郁的總體陽(yáng)性率為20.17%～27.57%。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)孕產(chǎn)婦的研究顯示其陽(yáng)性檢出率為17.10%～24.40%(EPDS>10)[9]，北京某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示孕產(chǎn)婦的篩查陽(yáng)性率為19.93%(EPDS≥10)[10]，略低于本研究結(jié)果，可能與EPDS選取的界值不同有關(guān)。中國(guó)香港有研究表明孕中期的陽(yáng)性檢出率為36.50%、晚期為32.00%、產(chǎn)后6周為31.60%(EPDS>9)[11]，略高于本研究中的陽(yáng)性檢出率，推測(cè)孕產(chǎn)婦抑郁癥的發(fā)生可能存在地區(qū)間差異。

孕產(chǎn)期是進(jìn)行心理健康干預(yù)的必要階段，孕產(chǎn)期抑郁篩查策略干預(yù)可以降低孕產(chǎn)婦人群中抑郁癥患病率、改善孕產(chǎn)婦抑郁癥狀及母嬰結(jié)局。國(guó)外研究顯示，開(kāi)展抑郁篩查可使孕產(chǎn)婦抑郁風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未篩查組降低18.00%～59.00%，意味著抑郁的患病率降低2.10%～9.10%[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)整個(gè)孕產(chǎn)期中，篩查至少出現(xiàn)1次以上可疑抑郁或抑郁者占50.20%，提示我國(guó)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，本研究顯示孕13周是整個(gè)孕產(chǎn)期抑郁的高發(fā)階段，因此，我國(guó)孕產(chǎn)期抑郁篩查的開(kāi)始時(shí)間應(yīng)該從孕早期開(kāi)始，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

3.2 孕產(chǎn)婦EPDS的得分情況

本研究孕產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)EPDS量表的平均得分為5.80～6.47分，情感缺失分量表、焦慮分量表及抑郁分量表評(píng)分分別在1.73～1.81分、2.30～2.76分、1.75～1.91分。以往有研究測(cè)量高危妊娠孕婦EPDS總評(píng)分為(4.90±3.84)分，情感缺失分量表評(píng)分為(0.26±0.66)分，焦慮分量表評(píng)分為(3.33±2.31)分，抑郁分量表評(píng)分為(1.31±1.58分)，與本研究結(jié)果中分量表評(píng)分有一定差別，推測(cè)可能是研究人群不同所致[13]。另外，分量表得分與EPDS總評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.638、0.851、0.811，均有強(qiáng)相關(guān)性，而以往研究所報(bào)告的高危妊娠孕產(chǎn)婦情感缺失分量表相關(guān)系數(shù)為0.56，焦慮分量表為0.92，抑郁分量表為0.86。相比之下，本研究中所調(diào)查孕產(chǎn)婦中情感缺失的分量表相關(guān)系數(shù)較高、焦慮分量表及抑郁分量表相關(guān)系數(shù)較低，同樣提示這兩個(gè)研究中不同孕產(chǎn)婦人群抑郁狀態(tài)特征有所不同。

3.3 孕產(chǎn)期抑郁的自傷風(fēng)險(xiǎn)

孕產(chǎn)期抑郁癥是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因之一，目前可知的關(guān)于孕產(chǎn)期抑郁最嚴(yán)重的結(jié)局就是自傷或自殺[14]。而Margaret于2003年研究發(fā)現(xiàn)28%的產(chǎn)婦死亡是由于自殺，自殺是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。本研究中EPDS中條目10關(guān)于自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示，孕13周的自傷風(fēng)險(xiǎn)最高，陽(yáng)性率為4.83%，7個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均陽(yáng)性率為2.99%，表示我國(guó)孕產(chǎn)婦存在一定比例的重度抑郁和自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該從孕早期開(kāi)始關(guān)注其自傷/自殺風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

綜上，本研究結(jié)果及其進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘，將有助于更好地了解我國(guó)孕產(chǎn)期抑郁的發(fā)生情況和整個(gè)孕產(chǎn)期的連續(xù)性動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，為進(jìn)一步制定較為完善的孕產(chǎn)婦抑郁篩查策略并應(yīng)用于臨床保健工作提供重要的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)支持，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)孕產(chǎn)期心理保健工作、減少孕產(chǎn)婦抑郁發(fā)生及危害、提高孕產(chǎn)婦心理健康水平，具有重要的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。