趙 媛，蔣成剛

(重慶市婦幼保健院，重慶 400000)

妊娠期是女性一生中重要的生理時期，伴隨著女性生理及心理的巨大變化。由于雌激素、孕激素、皮質醇等多種內分泌激素的紊亂，使得孕產婦更容易出現焦慮和抑郁的情緒[1-2]。女性孕期的心理因素至關重要，被認為是除產力、產道、胎兒三要素外的第四要素，不良的情緒不僅直接影響孕婦的生活質量，還會增加子代早產、體格發(fā)育異常、情緒及行為問題的發(fā)生風險[3]。一項縱向研究結果表明，較孕中晚期而言，孕早期更容易出現負性情緒及睡眠障礙，且未經干預的不良情緒可持續(xù)至整個孕期乃至產后[4]。有研究指出，孕早期的焦慮情緒是產后抑郁的獨立風險因素；78.2%的產后抑郁患者自訴不良情緒始于孕早期，而孕早期負性情緒極易被忽視[5]。由此可見，孕早期心理保健是保障整個孕期及胎兒全生命周期安全的重要基石。本研究結合臨床應用的實踐性和操作性，構建了一種自助式心理干預體系，旨在實現孕早期女性心理狀態(tài)及睡眠狀況的自助式篩查、干預及動態(tài)隨訪，盡早識別高風險孕婦，并有針對地實施孕期心理健康干預，為進一步臨床推廣和應用提供證據支持。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年6月至12月在重慶市婦幼保健院產科建檔并進行心理干預的初產婦為研究對象。納入標準：①年齡≥21周歲；②妊娠8～13周；③單胎妊娠；④建檔時初次心理測評，癥狀自評量表(symptom check list-90，SCL-90)(中文版)總分≥160分，即系統(tǒng)提示中重度心理問題傾向者；⑤能熟練使用手機等電子設備在線完成問卷調查；⑥熟悉系統(tǒng)操作流程，能夠參加線上干預課程。排除標準：①伴有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥者；②有器質性軀體疾病；③有精神分裂癥、抑郁癥或其他精神疾病史者。

孕早期門診共篩查2 734名初次建檔孕婦的心理及睡眠狀態(tài)，通過SCL-90測評結果，有243人提示存在中重度心理問題傾向。研究完全尊重患者自愿原則(簽署知情同意書)，其中有114人進入在線催眠認知治療等自助式干預課程，并在課程結束后繼續(xù)進行隨訪，即為觀察組；93人未進入干預流程，進行常規(guī)健康教育，6周后進行隨訪，即為對照組；23人因其他原因未進入干預及隨訪系統(tǒng)。研究對象納入流程見圖1。兩組孕早期女性的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

圖1 研究對象流程圖

表1 兩組研究對象一般情況比較

1.2研究方法

1.2.1心理干預

觀察組進行自助式心理干預體系線上干預課程，共6周，每次時間約1.5小時，每周至少3天且需完成家庭作業(yè)。通過微信小程序端口，進入PEM-D(psychological evaluation and management system)心身整體評估干預系統(tǒng)，點擊“心理測評”，如需進行線上干預，則需進一步選擇“孕媽心理課堂”在線參與課程。課程結束后以線上打卡的方式進行記錄，并在課程群里進行經驗分享，課程內容見表2。對照組未進入干預課程，進行6周的線上常規(guī)心理健康教育。

表2 孕媽心理課堂內容

1.2.2 效果評價

心理狀態(tài)：采用癥狀自評量表SCL-90進行評估。SCL-90為目前使用較為廣泛的精神障礙和心理疾病檢查量表，用于評估個體整體心理健康狀態(tài)。量表由10個因子組成，其中包括軀體化、人際關系敏感、強迫癥狀、憂郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等因子。本量表采用5級評分，分為1～5分，總分90～450分，分數越高表示癥狀越明顯。量表具有良好的信效度，在本研究中該量表Cronbach′s系數是0.937。

睡眠情況：匹茲堡睡眠指數量表(Pittsburg sleep quality index,PSQI)評估，量表包括睡眠時間、個體對睡眠的主觀感覺和他人對患者睡眠情況的觀察。PQSI共有5個他評項目和19個自評項目，其中18個項目計入評分，其余為參考評估項目，不計入總分。18個項目為入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠紊亂、睡眠質量、睡眠藥物使用情況和日間功能7個因子，每個因子按0～3分計分，分數越高，代表患者睡眠情況越差。干預治療后，其療效包括痊愈(PSQI評分下降>80%)、顯著好轉(PSQI評分下降50%<～80%)、稍有好轉(PSQI評分下降20%～50%)、未見明顯好轉(PSQI評分下降<20%)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組孕婦干預前后SCL-90評分比較

兩組干預后SCL-90總評分均顯著降低(t值分別為29.287、3.892，P<0.05)，且干預后，觀察組SCL-90總評分顯著低于對照組(t=-20.541，P<0.05)。干預前，觀察組SCL-90人際關系、抑郁、偏執(zhí)因子得分高于對照組(t值分別為2.886、2.307、2.085，P<0.05)，其他因子得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組SCL-90各項因子得分均顯著低于對照組(t值介于-12.722～-8.060之間，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦干預前后SCL-90評分比較分)

2.2兩組孕婦干預前后PSQI評分比較

干預前，觀察組與對照組PSQI總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組PSQI總分顯著降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-16.045，P<0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦干預前后PSQI評分比較分)

2.3兩組患者失眠的臨床療效比較

觀察組失眠癥狀改善的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(89.47% vs.68.81%，χ2=6.371，P<0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦失眠癥狀治療效果比較[n(%)]

3討論

3.1 自助式心理干預體系具有良好的患者接納度

本研究在干預初期，共納入2 734例孕早期女性于我院門診建檔時進行心理測評，其中8.89%的SCL-90測評結果提示為中重度心理問題傾向。根據數據追蹤發(fā)現，共有52.26%名患者遵照系統(tǒng)提示點擊進入線上干預體系，且其中89.76%人自愿參與了完整的心理干預課程。一項橫斷面研究結果顯示，利用在線系統(tǒng)對656名孕婦進行心理測評，結果發(fā)現有30.2%的女性達到篩查臨界值，但其中僅有13.2%進行后續(xù)的干預治療，且大多女性并不會因為情緒問題向專業(yè)人員尋求幫助[6-7]。由此可見，該自助式體系具有良好的操作性，患者的接納程度較高。

一項多中心研究結果提示，65.50%的孕婦完全同意將心理健康篩查納入孕期及產后常規(guī)檢查中[8]。然而，結合我國國情，二胎政策開放以來，我國每年孕產婦可達1 800萬人次，基于較為龐大的人口基數，面臨的主要問題在于目前精神醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，臨床實現醫(yī)護協作模式有一定困難，轉診/轉介制度尚不完全，現有精神衛(wèi)生服務能力和水平遠不能滿足人民群眾的健康需求及國家經濟建設、社會管理的需要。由于孕婦所處時期的特殊性，目前臨床對于孕期出現的心理及睡眠問題均推薦使用非藥物治療方案，其中以心理治療居多。雖線上心理咨詢/治療方式已全面開展，但由于心理干預費用、心理干預人員素質、心理干預方式有限等因素，使得心理治療難以大面積推廣應用[9-10]。有隨機對照研究對比了同等次數的地面團體認知行為治療和基于互聯網的在線認知行為治療，發(fā)現二者改善焦慮情緒的效果相當，而基于互聯網的認知行為治療的操作人員其時間成本更低、獲益人群更多，患者的接納程度更高[11]。因此，利用“互聯網+”技術的便利，可更大限度的節(jié)省臨床醫(yī)師時間，提高成本效益?；凇盎ヂ摼W+”的自助式心理測評體系符合目前群眾的生活習慣，能較好的起到早期篩查的作用，大大節(jié)約人力成本。根據篩查結果，系統(tǒng)自動適配和推薦干預策略，增加了患者進一步進行心理干預的動力，具有良好的臨床推廣價值。

3.2 自助式心理干預體系能夠改善婦女孕早期的心理狀態(tài)及睡眠狀態(tài)

本研究發(fā)現，對照組在干預后同時點的隨訪結果中，SCL-90軀體化、抑郁、敵對、偏執(zhí)、寢食狀態(tài)等較初次測評時的評分結果差異無統(tǒng)計學意義，提示上述幾方面的心理癥狀是孕產婦較難自行調整的部分。這可能與孕期生物、社會和心理等多方面因素有關。孕期的激素變化、應激性生活事件、不良的社會支持、夫妻關系、婆媳關系、人格特點等都有可能成為整個孕期的持續(xù)性應激源[12-13]。因此，早期并持續(xù)的心理干預尤為重要。

觀察組結果發(fā)現，自助式線上心理干預課程能有效改善孕早期女性SCL-90各因子得分，還能有效改善孕早期女性睡眠質量。首先，催眠結合催眠的認知行為治療(cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I)的療效已被證實。研究表明，催眠結合CBT-I的優(yōu)化治療方案，能有效改善失眠患者的焦慮水平，且與傳統(tǒng)CBT-I治療相比，催眠因素的加入使睡眠的改善更為持久，尤其表現在睡眠潛伏期的穩(wěn)定及睡眠效率的提高[14]。Cordi等[15]將催眠導入技術與CBT-I治療相結合后發(fā)現客觀睡眠指標有顯著的改善，其中包括睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠總時間等，并指出催眠可以延長慢波睡眠時間以改善睡眠質量。Schlarb等[16]研究指出，加入催眠技術的CBT-I治療在大學生群體中更容易被接受，心身放松效果也更加明顯。失眠與多種負性情緒密切相關，CBT-I雖是失眠的一線治療方案，但研究發(fā)現CBT-I對于焦慮、抑郁等情緒的干預效果并不明顯，而催眠技術的加入則能更大程度的改善患者焦慮情緒，降低患者的心理防御機制，增加患者放松體驗，更利于不良認知的調整[17]。同時，研究證實，催眠技術對孕期發(fā)生的嘔吐、腹痛、肩背痛及肌肉痛均有緩解效果[18-19]。與本研究結果類似，干預后孕早期女性的焦慮及軀體癥狀顯著改善，這可能與課程中加入的多個催眠隱喻故事主題密切相關。課程設置中除包含多種放松音頻、視頻外，還緊密結合孕期女性的心理動態(tài)，自制多個系列催眠隱喻故事，關注孕早期女性的困擾、人際關系、自我價值等主題，全方位保障孕早期女性心理健康。

綜上，基于催眠認知的自助式線上心理干預體系具有良好的心理篩查、干預和隨訪功能，孕早期女性接受度高、操作性強，且能有效改善孕早期女性負性情緒及睡眠質量，值得進一步臨床推廣和應用。