章偉帥（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波 315100）

危急值（critical values）是指一種極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，如果不給予及時(shí)有效治療，患者將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)。危急值這一概念最早由美國的Lundberg于1972 年闡述，我國在2006 年的中國醫(yī)院協(xié)會(huì)文件中有了明確定義。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007 年患者安全目標(biāo)》中，關(guān)于“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度”明確指出“危急值項(xiàng)目”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT 等［1］。為了解本院危急值報(bào)告現(xiàn)狀，本研究統(tǒng)計(jì)2019 年度危急值報(bào)告數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性分析與評(píng)估，為危急值報(bào)告有效性、實(shí)用性、安全性的持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目與范圍 2017年根據(jù)臨床科室需求，檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床等多科聯(lián)合協(xié)商共同修訂了危急值的定量項(xiàng)目與范圍，見表1。

表1 危急值的定量項(xiàng)目與范圍

1.2 方法 收集2019年寧波市鄞州第二醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值報(bào)告原始數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由東軟實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）提供，分析各危急值項(xiàng)目發(fā)生率、危急值分布情況、危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間、危急值范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各危急值項(xiàng)目發(fā)生率 除微生物學(xué)和分子生物學(xué)專業(yè)外，2019 年危急值項(xiàng)目總測(cè)試數(shù)為2 971 041個(gè)（包含發(fā)生或未發(fā)生的危急值測(cè)試數(shù)），發(fā)生危急值的測(cè)試數(shù)9 561 個(gè)，發(fā)生危急值的測(cè)試數(shù)占危急值項(xiàng)目測(cè)試數(shù)的百分比為0.32%。危急值數(shù)占危急值總數(shù)百分比位居前三的項(xiàng)目分別是心肌肌鈣蛋白T（16.54%）、血鉀（16.43%）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（10.18%）。危急值數(shù)占危急值項(xiàng)目測(cè)試數(shù)百分比位居前三的項(xiàng)目分別心肌肌鈣蛋白T（7.09%）、血液酸堿度（6.84%）、心肌肌鈣蛋白I（6.26%）。見表2。

表2 各危急值項(xiàng)目發(fā)生率

2.2 危急值分布情況 危急值報(bào)告發(fā)生高峰是在上午時(shí)段（10：00—11：00）；周一至周日的每天危急值報(bào)告數(shù)總體較平穩(wěn)；臨床科室危急值發(fā)生率排名前六的依次為血液科、急診內(nèi)科、ICU、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、EICU；危急值項(xiàng)目中性粒細(xì)絕對(duì)值主要分布于血液科，心肌肌鈣蛋白T主要分布于心內(nèi)科等內(nèi)科和重癥科室，血鉀主要分布于血透科和內(nèi)科，血液酸堿度主要分布于急診內(nèi)科和重癥科室。

2.3 危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間 各危急值項(xiàng)目的周轉(zhuǎn)時(shí)間（儀器結(jié)果時(shí)間－危急值發(fā)送時(shí)間）中位數(shù)（P50）基本控制在合理的范圍內(nèi)，但第90 百分位數(shù)（P90）控制的不是很理想。血?dú)忭?xiàng)目的周轉(zhuǎn)時(shí)間的P50、P75、P90均未獲取到。見表3。

表3 危急值各項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間（儀器結(jié)果時(shí)間－危急值發(fā)送時(shí)間）

2.4 危急值范圍評(píng)估 選取部分危急值項(xiàng)目發(fā)生率較高的項(xiàng)目，如cTnT、血鉀、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血液酸堿度作為危急值范圍的評(píng)估對(duì)象，cTnT 的濃度值集中分布在＞0.4 ng／mL，pH 濃度值主要分布在＜7.10，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值主要分布在＜0.25×109／L，血鉀主要是分布在濃度值兩側(cè)：＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L。

3 討論

由于危急值的影響因素甚多，用同一個(gè)危急值標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否“危急”的方法也暴露出缺陷，即危急值與臨床患者病情不符的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生［2-3］。心肌肌鈣蛋白T發(fā)生率最高，與臨床科室通過多渠道溝通，總結(jié)原因主要有3點(diǎn)：（1）由于檢測(cè)方法學(xué)原因，有時(shí)會(huì)存在假性高值；（2）臨床為了監(jiān)測(cè)評(píng)估病情進(jìn)展，存在一日多查現(xiàn)象；（3）危急值范圍可能存在設(shè)立偏窄問題。針對(duì)以上原因的逐條剖析，檢驗(yàn)科主動(dòng)及時(shí)采取措施：（1）與儀器廠家溝通引進(jìn)阻斷劑，心肌肌鈣蛋白T出現(xiàn)異常高值時(shí)用阻斷劑可有效排除“假性高值”；（2）平時(shí)加強(qiáng)與臨床的溝通，如有臨床反饋與病情不符時(shí)，重新采樣立即送檢復(fù)測(cè)；（3）定期召開聯(lián)科行政查房會(huì)議，重點(diǎn)探討危急值項(xiàng)目和范圍的確立。cTnT 的危急值結(jié)果范圍主要分布于區(qū)間0.11～0.17 ng／mL 和大于0.4 ng／mL。假如項(xiàng)目cTnT危急值上限0.1 ng／mL上調(diào)至0.17 ng／mL，那么危急值發(fā)生率會(huì)降低不少。根據(jù)最新指南和科研文章數(shù)據(jù)，cTnT 結(jié)果值達(dá)到99百分位數(shù)cut-off 值就代表心肌損傷。心肌損傷主要分為缺血性和非缺血性，而非缺血性心肌損傷的影響因素甚多，如感染、精神應(yīng)急等都會(huì)造成cTnT檢測(cè)值偏高，因此專家建議cTnT 項(xiàng)目不需要設(shè)定危急值。cTnT結(jié)果值越高就意味著心肌壞死面積越大，說明心肌損傷就越大。臨床治療預(yù)后取決于很多因素，需要綜合判斷。最終的實(shí)施方案是落實(shí)措施到位，保守繼續(xù)觀察再考慮是否調(diào)范圍或者是不設(shè)。

危急值高峰出現(xiàn)在上午時(shí)段（10：00—11：00），分析原因是由于很多報(bào)告集中積壓審核，導(dǎo)致危急值發(fā)生概率增大，危急值報(bào)告例數(shù)明顯會(huì)偏多，很容易出現(xiàn)“危急值漏報(bào)”、“危急值登記信息不全”等現(xiàn)象。危急值發(fā)生頻數(shù)周內(nèi)分布總體較平穩(wěn)，周日少，周一、三多，與就診開單量有一定關(guān)系。綜合原因分析可以得出危急值的發(fā)生頻率與檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)呈正比。因此，建議報(bào)告不能壓在某個(gè)時(shí)段集中審核，要盡量縮短危急值“真”、“假”評(píng)估時(shí)間和標(biāo)本復(fù)查時(shí)間。關(guān)于危急值復(fù)查問題有學(xué)者和機(jī)構(gòu)做了特別研究，在確認(rèn)方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果符合要求的前提下，分析測(cè)量范圍內(nèi)的危急值沒有復(fù)檢的必要性［4］。

血液科的危急值以“中性粒細(xì)胞絕對(duì)值”項(xiàng)目為主，該項(xiàng)目危急值范圍主要分布于＜0.25×109／L，與血液科的臨床特點(diǎn)非常相符。血透科的高血鉀都是血液透析前的血透患者，而低血鉀都是血液透析后。血透科的危急值“血鉀”主要分布在兩側(cè)區(qū)間＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L，臨床特點(diǎn)也非常相符。有人對(duì)醫(yī)院個(gè)性化檢驗(yàn)危急值的建立及臨床應(yīng)用做了專門調(diào)查研究，結(jié)論是危急值應(yīng)該根據(jù)不同科室（病種）、不同年齡段、不同治療方式及不同檢測(cè)項(xiàng)目，為檢驗(yàn)科“量身定制”危急值項(xiàng)目和界限，才能為臨床提供準(zhǔn)確可靠的危急信息，使患者得到及時(shí)有效的處置［5］。也有人對(duì)危值重復(fù)報(bào)做了相應(yīng)舉措，當(dāng)出現(xiàn)以下4 種疾?。ü撬柙錾惓＞C合癥、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少性紫癜）時(shí)，首次出現(xiàn)按危急值報(bào)告，再次出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)囑寫復(fù)查者就不再電話通知，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)放棄上報(bào)，并注明復(fù)查［6］。本單位針對(duì)血液科特殊科室的臨床特點(diǎn)，借助信息化手段增設(shè)了根據(jù)臨床診斷是否報(bào)告危急值的條件。如果臨床診斷為腫瘤、白血病等血液疾病時(shí)，系統(tǒng)不提示危急值就直接按照正常審核報(bào)告流程發(fā)布結(jié)果。在血透科的危急值項(xiàng)目處理上LIS 也作了相應(yīng)程序升級(jí)，可以在危急值維護(hù)界面根據(jù)臨床科室特點(diǎn)個(gè)性化設(shè)定危急值范圍。與血透科溝通，最后確立血鉀的危急值上、下限調(diào)整至6.4 mmol／L和2.6 mmol／L，僅針對(duì)于做血透患者并且密切觀察數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析。

項(xiàng)目“血液酸堿度”危急值發(fā)生率6.84%，周轉(zhuǎn)時(shí)間P25為23 min，P50、P75、P90都統(tǒng)計(jì)不到數(shù)據(jù)，主要分布于急診內(nèi)科、ICU、EICU臨床科室，危急值范圍分布無特殊。經(jīng)走訪以上主要臨床科室發(fā)現(xiàn)原因以下2點(diǎn)：（1）急診搶救室、ICU、EICU 使用的血?dú)夥治鰞x雖然已實(shí)行POCT 管理模式，但是沒有嚴(yán)格按照檢驗(yàn)科危急值報(bào)告的閉環(huán)流程制度執(zhí)行，很多時(shí)候錄入LIS 工作站的標(biāo)本結(jié)果掛著不審核。（2）醫(yī)生開立血?dú)鈴?fù)查標(biāo)本較多，導(dǎo)致“血液酸堿度”危急值高頻報(bào)告。其他各危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間P90總體相差不多，而血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目明顯比其他項(xiàng)目時(shí)間要稍長些，原因是血常規(guī)上機(jī)檢測(cè)出現(xiàn)異常結(jié)果，特別是出現(xiàn)危急結(jié)果時(shí)，需要進(jìn)一步推片染色手工鏡檢確認(rèn)，所以標(biāo)本復(fù)檢時(shí)間就相對(duì)于生化、血凝等要長些。通過危急值項(xiàng)目的周轉(zhuǎn)時(shí)間分析，可以揚(yáng)長避短，提高危急值處理效率，從而提升危急值報(bào)告及時(shí)率。