史紅媛 程申濠 張晶 徐青

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南京 210009

胰腺導(dǎo)管腺癌惡性程度高，預(yù)后差，5年總體生存率低于6%[1]。評(píng)估腫瘤的可切除性及準(zhǔn)確的N分期、M分期對(duì)確定最合適的治療方案和評(píng)估患者的預(yù)后至關(guān)重要。多期增強(qiáng)CT是胰腺癌術(shù)前分期最主要的影像手段[2]，動(dòng)脈晚期(胰腺實(shí)質(zhì)期)被認(rèn)為是診斷胰腺癌的最佳時(shí)相，可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對(duì)比度[3]。但動(dòng)脈晚期對(duì)于胰腺癌肝臟轉(zhuǎn)移，尤其是小轉(zhuǎn)移灶(長(zhǎng)徑<1 cm)的檢出有無(wú)優(yōu)勢(shì)，目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。因此，本研究比較增強(qiáng)CT動(dòng)脈早期及動(dòng)脈晚期掃描對(duì)胰腺癌肝臟小轉(zhuǎn)移灶的診斷效能，以提高胰腺癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率，優(yōu)化術(shù)前分期CT掃描方案。

資料與方法

一、一般資料及分組

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年12月至2020年8月間93例經(jīng)病理證實(shí)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者的臨床資料。其中男性56例，女性37例；年齡45～85歲，平均53歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行CT增強(qiáng)檢查；(2)伴有單發(fā)或多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移灶并經(jīng)術(shù)中活檢病理證實(shí)；(3)既往無(wú)其他惡性腫瘤史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在CT檢查前接受過(guò)化療或局部治療；(2)任一肝臟轉(zhuǎn)移灶長(zhǎng)徑≥1 cm；(3)圖像質(zhì)量不佳。按數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為2組，其中47例行動(dòng)脈早期+門靜脈期掃描(動(dòng)脈早期組)，46例行動(dòng)脈晚期+門靜脈期掃描(動(dòng)脈晚期組)。

二、CT掃描

采用Siemens Emotion 64排螺旋CT機(jī)掃描，電壓120 kV，管電流160 mAs，常規(guī)掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建薄層層厚1.5 mm?；颊邫z查前禁食4 h，掃描前口服500～1 000 ml水作為胃腸陰性對(duì)比劑。增強(qiáng)掃描采用靜脈注射對(duì)比劑歐乃派克350 mgI/ml，注射速率4 ml/s，采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 Hu，觸發(fā)后于20、60 s分別行動(dòng)脈早期及門靜脈期掃描。

采用Siemens Force CT掃描機(jī)，對(duì)比劑及掃描參數(shù)同上。增強(qiáng)掃描于35、60 s分別行動(dòng)脈晚期及門靜脈期掃描。

三、圖像觀察與數(shù)據(jù)處理

CT圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片。轉(zhuǎn)移灶的顯示情況分為5級(jí)：1級(jí)為肯定無(wú)轉(zhuǎn)移灶，2級(jí)為可能無(wú)轉(zhuǎn)移，3級(jí)為不確定是否轉(zhuǎn)移，4級(jí)為可能有轉(zhuǎn)移，5級(jí)為肯定有轉(zhuǎn)移。只要有一個(gè)病灶被1位醫(yī)師評(píng)為4級(jí)或5級(jí)，即認(rèn)為該病例為陽(yáng)性。測(cè)量每個(gè)轉(zhuǎn)移灶橫斷面的最長(zhǎng)徑，觀察并記錄動(dòng)脈早期、晚期病灶是否環(huán)形強(qiáng)化及靜脈期病灶強(qiáng)化情況(強(qiáng)化主要與周圍正常肝實(shí)質(zhì)做對(duì)比)。強(qiáng)化情況意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由兩位醫(yī)師協(xié)商決定達(dá)成一致。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、胰腺癌肝臟小轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)特征

93例胰腺導(dǎo)管腺癌患者中41例伴有57個(gè)肝臟小轉(zhuǎn)移灶，其中單發(fā)28例，多發(fā)13例(2～5個(gè))。肝臟小轉(zhuǎn)移灶長(zhǎng)徑為(7.49±1.53)mm。

動(dòng)脈早期組47例中21例伴28個(gè)肝臟小轉(zhuǎn)移灶，病灶長(zhǎng)徑為(7.33±1.40)mm；動(dòng)脈晚期組46例有20例伴29個(gè)肝臟小轉(zhuǎn)移灶，病灶長(zhǎng)徑為(7.69±1.67)mm。兩組患者肝臟小轉(zhuǎn)移灶長(zhǎng)徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.547，P=0.664)。動(dòng)脈早期組的28個(gè)小轉(zhuǎn)移灶在動(dòng)脈早期顯示環(huán)形強(qiáng)化12個(gè)(42.9%)，動(dòng)脈晚期組的29個(gè)小轉(zhuǎn)移灶在動(dòng)脈晚期顯示環(huán)形強(qiáng)化20個(gè)(69.0%)；57個(gè)肝臟小轉(zhuǎn)移灶靜脈期強(qiáng)化均低于周圍肝實(shí)質(zhì)(圖1)。

圖1 增強(qiáng)CT的動(dòng)脈晚期掃描示胰頭鉤突部一乏血供軟組織腫塊(1A)，肝臟S6段一小低密度灶，邊緣環(huán)形強(qiáng)化(1B，↑)，門靜脈期示病灶強(qiáng)化低于正常肝實(shí)質(zhì)(1C，↑)

二、兩組的診斷結(jié)果

動(dòng)脈早期組47例患者中肝臟小轉(zhuǎn)移灶評(píng)估結(jié)果為1～3級(jí)者35例，4～5級(jí)12例。動(dòng)脈晚期組46例患者中評(píng)估結(jié)果為1～3級(jí)者34例，4～5級(jí)12例。

三、兩組的診斷效能

動(dòng)脈早期組和晚期組檢出肝臟小轉(zhuǎn)移灶的ROC曲線下面積分別為0.657(95%CI0.531～0.782)、0.810(95%CI0.672～0.947)；動(dòng)脈早期組準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為68.1%、61.9%、75.0%、88.5%、42.9%，動(dòng)脈晚期組分別為82.6%、65.7%、100%、100%、75.8%，動(dòng)脈晚期組對(duì)肝臟小轉(zhuǎn)移灶的檢出效能高于動(dòng)脈早期組(圖2)。

圖2 動(dòng)脈早期組(2A)和動(dòng)脈晚期組(2B)檢出肝臟小轉(zhuǎn)移灶的ROC曲線

討 論

根治性手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得生存的唯一有效手段，然而僅有15%～20%的患者有根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。近一半患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝臟是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器。對(duì)于體積較大的肝臟轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)檢查可做出準(zhǔn)確診斷，而術(shù)前對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶，尤其是長(zhǎng)徑<1 cm小轉(zhuǎn)移灶的鑒別仍具有較大挑戰(zhàn)。約19%的患者由于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移而進(jìn)行不必要的手術(shù)探查[4]。

既往研究表明，MRI的普美顯(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶，尤其<1 cm的小轉(zhuǎn)移灶的檢出具有較高的靈敏度，可達(dá)80%以上[5-6]。但目前有關(guān)胰腺癌術(shù)前評(píng)估相關(guān)指南，包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)及美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)等并未推薦對(duì)所有患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查。然而有研究表明胰腺癌患者肝臟常常會(huì)伴有<1 cm的局灶性病變，其中近16%為肝臟轉(zhuǎn)移[7]。因此，提高增強(qiáng)CT對(duì)于肝臟小轉(zhuǎn)移灶的檢出，對(duì)胰腺癌準(zhǔn)確分期及后續(xù)治療方案的選擇至關(guān)重要。

最近一篇Meta分析報(bào)道3期和4期CT增強(qiáng)掃描相比單期或雙期掃描對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移的檢出靈敏度最高[8]。既往也有研究認(rèn)為CT靜脈期顯示乏血供肝臟轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)于其他期相，但研究納入的轉(zhuǎn)移灶的長(zhǎng)徑為22 mm(4～105 mm)[9]，而對(duì)于小轉(zhuǎn)移灶的CT顯示率尚不明確。本研究結(jié)果顯示，相比動(dòng)脈早期，動(dòng)脈晚期(胰腺實(shí)質(zhì)期)對(duì)胰腺癌肝臟<1 cm的轉(zhuǎn)移灶有較大的優(yōu)勢(shì)，其檢出率高的主要原因是在動(dòng)脈晚期轉(zhuǎn)移灶邊緣出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的概率較高(69.0%)，再結(jié)合靜脈期呈低密度表現(xiàn)，有利于小轉(zhuǎn)移灶的診斷。有研究表明，轉(zhuǎn)移灶周邊環(huán)形強(qiáng)化可能與腫瘤周圍的纖維基質(zhì)增生密切有關(guān)，同時(shí)伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及血管增生[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移灶多呈侵襲性生長(zhǎng)，侵犯周邊血管，尤其是門靜脈管壁較薄，壓力較小，腫瘤易造成門靜脈管腔狹窄，血供減少，從而導(dǎo)致動(dòng)脈代償血供增加[11]。動(dòng)脈早期不利于環(huán)形強(qiáng)化的顯示推測(cè)可能與強(qiáng)化的肝動(dòng)脈血彌散到腫瘤周圍血管的間隔時(shí)間有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈早期組和晚期組對(duì)肝臟小轉(zhuǎn)移灶檢出靈敏度分別為61.9%和65.7%，與Motosugi等[5]采用雙動(dòng)脈期+門靜脈期+延遲期研究的3位閱片者對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶(平均直徑為1 cm，范圍0.2～4.1 cm)檢出的靈敏度均為60%的結(jié)果是一致的。間接提示雙動(dòng)脈期檢出的靈敏度并未獲得顯著提高，采用動(dòng)脈晚期+門靜脈期即可提高肝臟小轉(zhuǎn)移灶的檢出。此外，胰腺癌相關(guān)指南也推薦增強(qiáng)CT動(dòng)脈晚期是診斷胰腺癌的最佳期相，同時(shí)能夠滿足胰周動(dòng)脈的評(píng)估。因此在臨床評(píng)估中可取消動(dòng)脈早期，減少患者的受線量。需要指出的是雖然動(dòng)脈晚期可提高小轉(zhuǎn)移灶的檢出，但相比MRI敏感度仍較低，因此，對(duì)于可疑或不確定病例仍需進(jìn)行MRI掃描。

本研究的局限性主要在于動(dòng)脈早期及動(dòng)脈晚期的兩種掃描方案非同一組患者，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定誤差。其次，未對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行病灶逐一分析。

綜上所述，增強(qiáng)CT的動(dòng)脈晚期掃描可提高胰腺癌肝臟小轉(zhuǎn)移灶(<1 cm)檢出率，采用動(dòng)脈晚期+門靜脈期即可達(dá)到胰腺癌原發(fā)腫塊、胰周血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突