胡文韜，蔣宜芳，唐 挺，賈 敏

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽，550002）

白癜風(fēng)是一種常見的色素變性疾病，其發(fā)病機(jī)制不明確，可能與遺傳、自身免疫反應(yīng)、黑素細(xì)胞凋亡、精神心理和微量元素相對(duì)缺失等因素有關(guān)[1]。其中最為認(rèn)可的是自身免疫學(xué)說。大量的研究表明白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫因素起著重要的作用，其中以T淋巴細(xì)胞的免疫參與研究尤為突出[2]。白癜風(fēng)易診難治，臨床上治療白癜風(fēng)方法諸多，但整體療效并不理想，我們通過308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合補(bǔ)腎消白方治療肝腎不足型白癜風(fēng)，觀察患者皮損恢復(fù)情況，并檢測外周血T淋巴細(xì)胞水平變化來評(píng)價(jià)治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2019年12月至2020年06月期間就診于我院符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者作為研究對(duì)象。每位患者就診時(shí)通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（308nm準(zhǔn)分子激光）、觀察組（308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合補(bǔ)腎消白方）。對(duì)照組患者男性17例，女性13例，平均年齡（35.67±12.78）歲，平均病程（4.93±4.64）年。觀察組患者男性12例，女性18例，平均年齡（35.77±12.17）歲，平均病程（5.00±4.85）年。兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為白癜風(fēng)[3]，分期為穩(wěn)定期[4]及中醫(yī)辨證分型白癜風(fēng)（肝腎不足型）[5]；②年齡在16周歲至65周歲患者；③近1個(gè)月內(nèi)未使用本研究中藥物及糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物；④患者自愿參與臨床試驗(yàn)，能積極配合并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病等；②近期肝、腎功能檢查異常者；③妊娠、哺乳期及近期計(jì)劃懷孕者；④存在光過敏史者及對(duì)本研究所用的中藥存在過敏史者。

1.3 治療方法

對(duì)照組單純采用308 nm準(zhǔn)分子激光（公司：日本USHIO，激光參數(shù)：波長308 nm，能量1～9999 mJ/cm2，治療區(qū)出光窗口面積120 nm×120 mm，治療時(shí)間1～624s）治療，根據(jù)患者皮損部位選擇合適能量，隨后根據(jù)患者皮損區(qū)反應(yīng)調(diào)節(jié)能量，每周1次，12周為1個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎消白方口服，藥物配伍及用量如下，補(bǔ)骨脂 12g、骨碎補(bǔ)10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、黑芝麻20g、制何首烏10g、桑葉10g、菟絲子15g、知母10g、墨旱蓮15g、女貞子20g、紫草10g（以上均為免煎顆粒劑，由廣東一方制藥有限公司）。將上述藥物粉劑一同倒入杯中，再予250 ml熱開水沖調(diào)后，分早晚兩次口服。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)定：參考文獻(xiàn)[3]，痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退，復(fù)色率≥50%；有效：白斑縮小或者消退，復(fù)色率≥10%；無效：白斑無明顯變化。顯效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100% 。

（2）白斑面積比較及色素積分比較：參照文獻(xiàn)[6，7]記錄兩組治療前、治療后3個(gè)月皮損面積、色素積分情況。

（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測:分別取患者治療前后外周空腹靜脈血，經(jīng)處理后，采用流式細(xì)胞術(shù)(Flow Cytometry,FCM)檢測外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T水平。

（4）安全性評(píng)價(jià)：記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)如皮膚局部出現(xiàn)紅斑，水皰及瘙癢等，并于治療結(jié)束后檢測患者肝、腎功能，評(píng)價(jià)其安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()來表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組痊愈率為20%，顯效率為40%，有效率為33.33%，無效率6.67%，總有效率為93.33%。對(duì)照組痊愈率為6.67%，顯效率為16.67%，有效率為53.33%，無效率為23.33%，總有效率76.67%，詳見表2，圖1、2。

圖1 32 歲女性，1a.治療前,1b.治療3 月后

表2 兩組患者療效對(duì)比（例）

2.2 皮損面積及色素積分比較

兩組在治療前皮損面積、治療前色素積分上均不存在顯著差異（P>0.05）；治療后觀察組中皮損面積均值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），治療后觀察組中色素積分均值明顯高于對(duì)照組中均值（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者皮損面積及色素積分比較（）

表3 兩組患者皮損面積及色素積分比較（）

2.3 兩組患者外周血T 淋巴細(xì)胞水平比較

兩組治療前T淋巴細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。治療后3個(gè)月，觀察組T淋巴細(xì)胞CD3+T、CD4+T百分比及CD4+T/CD8+T均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+T百分比低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組T 淋巴細(xì)胞前后水平比較()

表4 兩組T 淋巴細(xì)胞前后水平比較()

注：a 表示治療后觀察組與對(duì)照組比較，t 值分別為2.920、4.233、-2.119、3.597，P 值分別為0.005、0.000、0.038、0.001。

2.3 不良反應(yīng)

治療過程中，對(duì)照組共有3人，觀察組2人在接受光療后訴局部出現(xiàn)水皰，暫停治療后癥狀消失，不影響此次試驗(yàn)結(jié)果。治療前后對(duì)所有參與此次研究的患者進(jìn)行肝功能監(jiān)測均未見異常。

3 討論

T淋巴細(xì)胞在免疫機(jī)制中發(fā)揮著主要的作用，特別是在皮膚免疫中，直接影響著皮膚黑色素細(xì)胞[8]。關(guān)于白癜風(fēng)的發(fā)病，目前多認(rèn)為與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的黑素細(xì)胞異常免疫應(yīng)答相關(guān)，主要集中表現(xiàn)在T淋巴細(xì)胞失調(diào)[9-11]。研究表明[12]不同亞群的T淋巴細(xì)胞如輔助性T淋巴細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）等通過黑素細(xì)胞免疫應(yīng)答造成皮損區(qū)炎細(xì)胞浸潤及微環(huán)境異常，誘發(fā)白斑。成熟的T淋巴細(xì)胞多表達(dá)為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。其中CD4+T細(xì)胞通過對(duì)外源性抗原肽的識(shí)別，分化出主要為Th細(xì)胞的效應(yīng)細(xì)胞，當(dāng)Th細(xì)胞激活后，分泌大量細(xì)胞因子如白介素2、白介素6、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子及腫瘤壞死因子‐α等，從而通過調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫來作用于黑素細(xì)胞，或通過直接凋亡作用引起黑素細(xì)胞的殺傷，導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生。而CD8+T細(xì)胞則通過對(duì)內(nèi)源性抗原肽的識(shí)別作用，分化出大量具有細(xì)胞毒作用的毒性T細(xì)胞，特異性殺傷黑素細(xì)胞，且該殺傷作用可能依賴IFN－γ、顆粒酶B及穿孔素分泌水平的上調(diào)[13]。

目前白癜風(fēng)治療包括藥物治療（類固醇皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及微量元素和維生素D等）、光療、手術(shù)治療及中醫(yī)中藥等。308nm準(zhǔn)分子激光為波長為308 nm的紫外激光，可穿透皮膚深層至真皮淺層，選擇性治療白斑。在對(duì)白癜風(fēng)的物理治療中308nm準(zhǔn)分子激光的治療的有效性已被證實(shí)，能使具有殺傷性的T淋巴細(xì)胞進(jìn)一步凋亡,還可以經(jīng)過引誘某些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，減輕局部的免疫及炎癥反應(yīng)，達(dá)到加快黑素細(xì)胞的增殖分化和移動(dòng)，從而促使患者皮損部位恢復(fù)[14-15]。

補(bǔ)腎消白方為貴州省名老中醫(yī)賈敏教授經(jīng)驗(yàn)方，該方從腎論治,以滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血為治法，在補(bǔ)腎陽同時(shí)配以滋補(bǔ)腎陰藥物，陰中求陽，從而達(dá)到陰陽雙補(bǔ)平衡，精血互生，使黑色素代謝趨于正常，治療肝腎不足型白癜風(fēng)。方選補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、川芎、黑芝麻、制何首烏、桑葉、菟絲子、知母、墨旱蓮、女貞子、紫草等為主進(jìn)行辨證加減。具體遣方用藥中，補(bǔ)骨脂，因其能補(bǔ)益脾腎，《本草經(jīng)疏》曰“補(bǔ)骨脂，暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也。”配合骨碎補(bǔ)以增強(qiáng)其補(bǔ)腎之功，共為君藥。女貞子、墨旱蓮、黑芝麻、制何首烏、菟絲子相伍以增強(qiáng)其補(bǔ)肝腎、益精血之功，知母善滋腎陰、潤腎燥。共為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎行氣活血，二者同用行氣活血通絡(luò)，為佐藥。桑葉、紫草清熱達(dá)表，涼血活血，為佐使藥。

本研究通過外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T細(xì)胞的前后檢測，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者外周血CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T水平上升，CD8+T細(xì)胞水平明顯降低，進(jìn)一步揭示了白癜風(fēng)的發(fā)病與外周血淋巴細(xì)胞亞群失衡有關(guān)，從細(xì)胞免疫功能方面證明308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合補(bǔ)腎消白方治療白癜風(fēng)有效性。

綜上，308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合補(bǔ)腎消白方治療肝腎不足型白癜風(fēng)療效理想，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。