牛妍艷，王 飛，唐丹荔，韓 飛，姚曉東

(1.宿遷市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 宿遷，223800；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，江蘇 南通，226001)

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)于面部、上背部、前胸，男女均可發(fā)病，對女性影響更明顯[1]。研究顯示30%-50%的青少年存在與痤瘡相關(guān)的精神障礙[2]，其中中重度痤瘡以炎性丘疹、丘膿皰疹、結(jié)節(jié)、囊腫為主要表現(xiàn)，易引起色素沉著和明顯的瘢痕，對患者造成自卑、社交障礙，產(chǎn)生持續(xù)的身心影響。氨基酮戊酸光動力療法（ALAPDT）作為中重度痤瘡的一線治療方法[3]，能夠高效、快捷、安全控制痤瘡皮損，療效顯著，但治療后局部的急性期和恢復(fù)期不良反應(yīng)明顯，最顯著的副作用是疼痛（92%），其次是紅斑/水腫(89%)和瘙癢(80%)[4]，成為影響患者選擇該治療方案的重要原因。2019年6月～2020年11月，我科應(yīng)用ALA-PDT聯(lián)合棉布創(chuàng)可貼治療中重度痤瘡52例，療效滿意，術(shù)后疼痛緩解明顯，水腫性紅斑等不良反應(yīng)明顯減輕，值得臨床推廣。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國痤瘡治療指南（2014修訂版）》[5]中、重度痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，中度痤瘡主要表現(xiàn)為炎性丘疹和膿皰，共37例;重度痤瘡以結(jié)節(jié)和囊腫為主要皮損，共15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前1月內(nèi)口服維A酸制劑者；②合并有面部過敏性皮炎或者疤痕體質(zhì)者；③兩周內(nèi)服用光敏性藥物或者光敏感者；④口服避孕藥或者激素者；⑤合并有自身免疫性疾病者；⑥未完成3次以上治療者。所有患者均來自本院皮膚科，共入選52例，其中男36例，女16例；年齡14～35歲，平均（21.71±5.9）歲；病程8月～6年，平均（31±7.3）個月。

1.2 治 療

1.2.1 儀器和材料

5%5-氨基酮戊酸溶液（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）；LED-IB光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司），紅光波長（633±10）nm，照光劑量70-100J/cm2，照光時間20min，照光距離10cm，根據(jù)患者個體的刺痛感、灼熱感及耐受情況進行調(diào)整，以皮膚發(fā)紅，輕度腫脹為合適能量；醫(yī)用皮膚護理貼（江蘇朗沁生物有限公司）。

1.2.2 治療方法

患者清洗面部，碘伏消毒后對丘膿皰疹和囊腫皮損用暗瘡針清除膿液和膿栓，無菌生理鹽水沖洗囊腔。將新鮮配制的5%5-氨基酮戊酸溶液均勻涂抹于皮損處，遮光封包1.5h，生理鹽水擦拭面部殘留溶液后帶護目鏡，633 nm紅光照射，能量為70～100 J/cm2，光源與面部鼻尖距離為10 cm，時間20 min，每10日治療1次，一般治療3～4次。照光中不能耐受者采用兩步照光或加用風(fēng)扇降溫，每次治療結(jié)束后立即外敷醫(yī)用皮膚護理貼20～30 min，之后每日外用1次，期間嚴(yán)格避光防曬。

1.3 療效判定

每次治療前記錄面部皮疹數(shù)量（丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)）數(shù)量（由同一醫(yī)師完成），并記錄不良反應(yīng)，如水腫性紅斑、色素沉著的出現(xiàn)和消退時間，治療結(jié)束后6個月隨訪患者皮損清除情況。皮損清除率=（治療前皮損數(shù)目-治療后皮損數(shù)目）/治療前皮損數(shù)×100%。采用以下標(biāo)準(zhǔn)進行療效判定：治愈：皮損消退≥90%；顯效：60%≤皮損消退＜90%；有效：20%≤皮損消退＜60%；無效：皮損消退＜20%；總有效率為治愈和顯效率之和。

1.4 疼痛評分

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[6]分別于每次光動力治療結(jié)束后第2天和第4天評估患者疼痛情況，總分為0-10分，其中1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

見表1、圖1-2。52例中重度痤瘡患者治療后總有效率達(dá)84.61%。

圖1 第1 次、第2 次、第3 次治療前和治療后6 月隨訪照片

表1 52 例中重度痤瘡治療效果（n，%）

2.2 復(fù)發(fā)情況

見表2。術(shù)后3個月對治愈和顯效的患者進行隨訪，44例患者治療后復(fù)發(fā)率為18.18%。

表2 隨訪復(fù)發(fā)率比較

2.3 不良反應(yīng)

患者各次治療后第2日、第4日視覺模擬評分法疼痛評分（見表3）。光動力治療照光過程中患者覺燒灼感、刺痛感明顯，配合冷風(fēng)降溫，均可堅持完成20 min照光時間。治療結(jié)束后立即冷敷醫(yī)用皮膚護理貼20 min，明顯降低患者即刻的紅腫、灼痛不適，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛感最強，配合每日外用醫(yī)用皮膚護理貼冷敷后疼痛評分明顯降低，同時紅腫改善，無明顯緊繃、干燥、脫屑、色素沉著、瘙癢等癥狀，疼痛評分多在第4日降至3分以下輕微疼痛。

表3 視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分

圖2 第1 次、第2 次、第4 次治療前和治療后6 月隨訪照片

3 討論

近年來，ALA-PDT在皮膚科發(fā)展迅速，針對痤瘡的發(fā)病機制，ALA-PDT可以靶向性作用于毛囊皮脂腺，使分泌旺盛的皮脂腺萎縮，減少皮脂腺細(xì)胞脂質(zhì)合成[7-8]，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物同時使痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子ⅠL‐1α、TNF‐α、IL-8表達(dá)被抑制，從而發(fā)揮抗炎作用[9]。另外ALAPDT還抑制毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，改善毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進損傷部位修復(fù)，預(yù)防疤痕形成。2021版《氨基酮戊酸光動力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南》指出ALA-PDT治療中重度和重度痤瘡療效顯著，療程短，可作為中重度及重度痤瘡的一線治療方法之一[3]。

ALA-PDT作為中重度痤瘡治療的重要手段，在治療過程中紅腫、疼痛等不良反應(yīng)明顯，常見治療反應(yīng)有：急性光毒反應(yīng)、疼痛、干燥、色素沉著、反應(yīng)性痤瘡等。其中疼痛是最常見的不良反應(yīng)，強烈的疼痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不能耐受的紅腫等反應(yīng)，也是導(dǎo)致患者退出治療的常見原因[10-11]。目前認(rèn)為ALA-PDT治療過程中疼痛的產(chǎn)生一方面由于治療過程中組織缺氧、快速產(chǎn)生單態(tài)氧和原卟啉Ⅸ導(dǎo)致[12]，另一方面治療結(jié)束后光敏劑達(dá)到最大程度光漂白，感覺神經(jīng)的炎癥或急性光毒性引起細(xì)胞壞死[11]，加之預(yù)處理過程中局部皮膚受損導(dǎo)致。本次研究觀察到中重度痤瘡患者在敷用光敏劑前對粉刺、囊腫等皮損的預(yù)處理，在促進藥物吸收提升療效的同時也存在紅腫疼痛等不良反應(yīng)明顯加重，尤其是以結(jié)節(jié)和囊腫為主要表現(xiàn)的重度痤瘡患者，皮脂腺過度活躍，富集原卟啉Ⅸ，產(chǎn)生更強烈的光化學(xué)反應(yīng)，造成大量皮脂腺細(xì)胞死亡，產(chǎn)生更多的抗原驅(qū)動了自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥加重，在治療結(jié)束后4天仍部分存在3分以上的中度疼痛感。另外由于光動力治療后過度亢進的皮脂腺受到了可逆性損傷，導(dǎo)致皮脂分泌降低，使得治療后皮膚干燥、刺癢。

光動力治療后的不良反應(yīng)進一步損傷皮膚屏障作用，給患者術(shù)后的生活和工作帶來不便。然而一般的外用敷料僅能緩解干燥等不適癥狀，為了降低光動力治療期間的紅腫、疼痛、干燥等不良反應(yīng)及治療后的復(fù)發(fā)率，我們采用具有抗炎、修復(fù)皮膚屏障的醫(yī)用皮膚護理貼聯(lián)合外用，為改善光動力治療痤瘡的臨床療效及患者治療感受提供參考依據(jù)。本實驗采用醫(yī)用皮膚護理貼敷料，其采用的分層分子包裹技術(shù)及生物誘導(dǎo)技術(shù)，使得有效成分能夠透皮吸收進入皮膚特定組織細(xì)胞發(fā)揮治療作用，其核心成分為甘草酸二鉀、透明質(zhì)酸鈉、維生素C。三者聯(lián)用在面部炎癥性皮膚病及光電術(shù)后受損皮膚中可以產(chǎn)生良好的治療效果[13-15]。本次實驗結(jié)果顯示光動力聯(lián)合醫(yī)用皮膚護理貼治療中重度痤瘡，在迅速緩解痤瘡皮損同時明顯改善了光動力治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)和嚴(yán)重程度，患者能夠更好地配合完成光動力治療周期，彌補了光動力治療的不足，值得在中重度痤瘡患者聯(lián)合治療中推廣應(yīng)用。