許建允，孟紅陽(yáng)，雷 磊，米增法，李金虎，蔡寶凱，楊新蕾

（中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形外科，福建 廈門(mén)，361000）

難愈性燒傷創(chuàng)面具體指的是燒傷深度至皮膚的真皮層，再加上同時(shí)存在嚴(yán)重病變，創(chuàng)面血液供應(yīng)不足且新生血管少，周圍組織有炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，纖維組織增生明顯[1]。目前臨床首選手術(shù)方法治療難愈性燒傷創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于急性、慢性復(fù)雜創(chuàng)面中，成效顯著，但治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)的粘連創(chuàng)面、厭氧菌感染、損傷正常皮膚等卻會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生直接影響[2]。改良負(fù)壓封閉引流術(shù)的提出和運(yùn)用則為臨床治療本病帶來(lái)了福音[3]。本文在2020年6月-2021年6月本院收治的難愈性燒傷創(chuàng)面患者120例作為試驗(yàn)樣本，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020年5月～2021年5月本院收治的難愈性燒傷創(chuàng)面患者120例作為試驗(yàn)樣本，根據(jù)摸球法分為對(duì)照組和研究組，每個(gè)組中的患者為60例。對(duì)照組男性患者37例，女性患者23例；年齡20～76歲，平均（48.3±5.7）歲；II度燒傷為32例，III度燒傷為28例；火焰致傷為21例，化學(xué)原因致傷為17例，熱液致傷為，觸電致傷為12例；研究組男性患者38例，女性患者22例；年齡21～75歲，平均（48.4±5.6）歲；II度燒傷為33例，III度燒傷為27例；火焰致傷為22例，化學(xué)原因致傷為16例，熱液致傷為9例，觸電致傷為13例。兩個(gè)組別進(jìn)行自然資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作均衡對(duì)比。本次試驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方 法

所有患者的常規(guī)治療措施如下：將創(chuàng)面異物、壞死組織、膿液等適當(dāng)清除，做好周圍神經(jīng)與血管的保護(hù)措施，應(yīng)用抗生素或去腐生肌類藥物。對(duì)照組常規(guī)負(fù)壓封閉引流術(shù)：提前將中心吸盤(pán)、引流管、醫(yī)用透明薄膜等準(zhǔn)備好，對(duì)創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔和消毒，在周圍皮膚以縫線方式固定上醫(yī)用泡沫敷料，通過(guò)醫(yī)用透明腹膜對(duì)負(fù)壓敷料進(jìn)行封閉，保證邊緣在敷料外5cm，向滿意形狀進(jìn)行修剪，三通引流管與負(fù)壓源、引流瓶連接，以患者身體狀況、年齡、創(chuàng)面壞死大小等作為依據(jù)對(duì)負(fù)壓進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)輸液器和沖洗管、生理鹽水連接的方式進(jìn)行沖洗，沖洗液滴注速度的標(biāo)準(zhǔn)為30～40滴/min。

研究組改良負(fù)壓封閉引流術(shù)：修剪銀離子敷料、負(fù)壓敷料成創(chuàng)面的形狀和大小，達(dá)到角修圓、邊緣修鈍的標(biāo)準(zhǔn)，在創(chuàng)面上覆蓋銀離子敷料，再覆蓋上負(fù)壓敷料。如果創(chuàng)面有潛腔存在，需要以潛腔深度與形狀為依據(jù)對(duì)負(fù)壓敷料進(jìn)行修剪，再將其置入其中，先將獨(dú)立管道1～2條置入，管道尖端需要向敷料插入，另一端需要在負(fù)壓敷料外放置，方便用藥和與駁沖洗管連接，以實(shí)際需要為依據(jù)做若干個(gè)管道側(cè)孔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組創(chuàng)面紅期時(shí)間、敷料維持時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間；治療前、治療1周后的疼痛情況評(píng)定采用的為VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分量表），分值在0～10分的范圍內(nèi)，若評(píng)分越高，則越說(shuō)明疼痛的嚴(yán)重程度[4]；根據(jù)創(chuàng)面黏附物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)細(xì)菌感染與否進(jìn)行判定，若呈現(xiàn)陽(yáng)性，則說(shuō)明出現(xiàn)細(xì)菌感染[5]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療1周后，皮膚達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)或創(chuàng)面表面完全結(jié)痂，此為痊愈；創(chuàng)面面積在治療1周后縮小80%以上，上皮組織肉芽生長(zhǎng)呈現(xiàn)紅潤(rùn)、飽滿狀態(tài)，此為顯效；創(chuàng)面面積在治療后縮小50%以下，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)的情況，邊緣依然有少量滲出液、分泌物存在，此為有效；治療前后創(chuàng)面無(wú)任何變化，甚至病情加重，此為無(wú)效。通過(guò)痊愈百分比+顯效百分比+有效百分比的方式計(jì)算臨床治療總有效率[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

借助版本為SPSS22.0軟件分析得到的全部有關(guān)數(shù)據(jù)，以()、（%）各自進(jìn)行表示的為計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料，兩組相比進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表明數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

研究組的臨床治療總有效率相較于對(duì)照組的臨床治療總有效率高，兩個(gè)組別的差異方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1所示。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 臨床時(shí)間相關(guān)指標(biāo)

研究組相比于對(duì)照組的創(chuàng)面紅期時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短，并比其敷料維持時(shí)間長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2所示。

表2 兩組患者臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較(,d)

表2 兩組患者臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較(,d)

2.2 疼痛情況與創(chuàng)面細(xì)菌感染率

兩組治療前VAS評(píng)分行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后行比較，研究組低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；兩組進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌感染率的比較，研究組同樣低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3所示。

表3 兩組患者疼痛情況與創(chuàng)面細(xì)菌感染率比較

3 討論

所謂的難愈性燒傷創(chuàng)面，主要指的是人體正常皮膚在燒傷以后，通過(guò)常規(guī)修復(fù)治療方式無(wú)法使創(chuàng)面恢復(fù)，需要耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療的創(chuàng)面。部分病例連續(xù)進(jìn)行1個(gè)月的治療，依然未出現(xiàn)任何愈合傾向，甚至需要6-8周的時(shí)間才能愈合，而這樣不僅會(huì)讓患者身心痛苦增加，也會(huì)增加治療費(fèi)用，間接對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，不利于預(yù)后[7]。病理學(xué)分析顯示：燒傷會(huì)將皮膚屏障破壞，增加病毒、細(xì)菌等微生物向機(jī)體侵入的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染，最終造成創(chuàng)面無(wú)法愈合。除此之外，治療期間往往會(huì)涉及不同種抗生素，這會(huì)引起耐藥性感染，將難愈創(chuàng)面形成。大面積燒傷會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝取不足的結(jié)果，極大的降低機(jī)體免疫力，再加上細(xì)菌等微生物容易生長(zhǎng)繁殖于壞死組織，同時(shí)向健康組織侵襲，導(dǎo)致感染[8]?？咕幬锏姆磸?fù)使用，容易有耐藥菌株出現(xiàn)，各種常規(guī)性治療藥物并不能取得理想效果，創(chuàng)面愈合必然受到影響。如果是重度燒傷患者，那么治療時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，若這一過(guò)程中有處理不當(dāng)?shù)那闆r，則并發(fā)癥的發(fā)生率就會(huì)相應(yīng)增加，不利于后期康復(fù)[9]。大面積燒傷所導(dǎo)致的難以治愈的創(chuàng)面，后期導(dǎo)致感染的可能性很高，感染后治愈難度會(huì)進(jìn)一步增加[10]。究其原因，燒傷后諸多因素的影響致使患者無(wú)法攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體供給與消耗出現(xiàn)失衡的情況，致使代謝功能有問(wèn)題出現(xiàn)，患者自身抵抗力、免疫力極大的降低，此時(shí)給予抗菌藥物治療，并不能獲得理想的效果[11]。一直以來(lái)，如何對(duì)難愈性燒傷創(chuàng)面愈合進(jìn)行治療，是臨床燒傷外科亟待解決的問(wèn)題。負(fù)壓封閉引流術(shù)是通過(guò)改進(jìn)傳統(tǒng)外科引流術(shù)后得到的新型引流技術(shù)，通過(guò)在創(chuàng)面覆蓋特殊材料并封閉，借助相應(yīng)的負(fù)壓將組織水腫清除，促使局部血液循環(huán)得到改善，并將壞死組織、滲液清除，對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)起到促進(jìn)作用[12]。相關(guān)研究證實(shí)[13]，負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于急、慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療工作中成效顯著，但負(fù)壓敷料需要頻繁更換、粘連創(chuàng)面、損傷正常皮膚、厭氧菌感染等不足卻限制了其臨床使用。

改良負(fù)壓封閉引流術(shù)通過(guò)修鈍負(fù)壓敷料的邊緣和角修圓，可防止負(fù)壓敷料邊緣和負(fù)壓管道、創(chuàng)面中心遠(yuǎn)離導(dǎo)致創(chuàng)面敷料板結(jié)變硬，避免皮膚有糜爛或壓痕出現(xiàn)[14]。負(fù)壓敷料能夠與創(chuàng)面進(jìn)行全方位接觸，改變開(kāi)放創(chuàng)面至閉合創(chuàng)面，將污染、繼發(fā)感染的可能性降低[15]。通過(guò)沖洗管道的方式將促生長(zhǎng)藥物、抗生素等輸入到創(chuàng)面，可避免多次進(jìn)行換藥刺激到創(chuàng)面而引起痛苦，改善創(chuàng)面深部組織引流效果，防止出現(xiàn)無(wú)效腔[16]。相比于常規(guī)負(fù)壓封閉引流術(shù)，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）營(yíng)造封閉式治療創(chuàng)面，能夠?qū)⑾鄬?duì)真空的環(huán)境提供出來(lái)，促使創(chuàng)面更好的恢復(fù)，控制滋生細(xì)菌的可能性，對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行引流，可顯著降低感染概率，對(duì)創(chuàng)面愈合起到促進(jìn)作用[17]；（2）負(fù)壓封閉引流術(shù)往往需要在正常皮膚上覆膜，以防止對(duì)創(chuàng)面造成損傷，但必須是在損傷部位貼上，先將凡士林藥膏涂抹在粘貼部位，對(duì)膜下皮膚變化情況進(jìn)行密切觀察，對(duì)覆膜質(zhì)量加以控制，防止有覆膜相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)[18]；（3）負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)，再給予負(fù)壓封閉引流術(shù)，可提供更優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)面愈合環(huán)境，促使治療質(zhì)量全面性提升，預(yù)防和減少并發(fā)癥[19]。

由本次試驗(yàn)所得結(jié)果可知：研究組要更高于對(duì)照組的臨床治療總有效率，更低于其治療后VAS評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌感染率，且創(chuàng)面紅期時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，敷料維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異方面均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與閔定宏,陳剛?cè)?余于榮等人[20]的研究結(jié)果基本一致。由于納入的病例樣本有限，且研究時(shí)間比較短，所以改良負(fù)壓封閉引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚未全面分析出來(lái)，需要相關(guān)學(xué)者和臨床方面進(jìn)一步深入性探討。相信隨著醫(yī)療技術(shù)、臨床治療水平的不斷提升，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)會(huì)備受青睞與肯定。

綜上所述，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于難愈性燒傷創(chuàng)面治療中既能夠顯著提高臨床療效，又能夠緩解疼痛，促進(jìn)病情康復(fù)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣和普及。