潘文興，陸錦明，唐海安，陳鈺欣，周 強

（肇慶市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣東 肇慶，526000）

巨乳癥因乳房的脂肪、乳腺組織及結締組織 過度增生，給患者身心帶來不便與痛苦[1]，巨乳縮小術是目前主要治療方式[2]。對于巨乳癥患者來說，乳房縮小成形術是一種非常重要的功能性和美觀性手術，可以改善患者的外形和減輕疼痛癥狀。隨著經濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高和飲食結構的逐漸改變全世界的肥胖發(fā)病率越來越高。據統(tǒng)計，2017 年全球已經有超過 20 億人歸入肥胖人群[3]。肥胖被認為是巨乳縮小術術后并發(fā)癥的一個獨立危險因素[4-6]，但是近年來也有報道，肥胖與巨乳縮小術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯關聯[7-9]。本文旨在對現有相關文獻進行系統(tǒng)評價，評價巨乳縮小術患者肥胖程度與術后并發(fā)癥的關系，以期為臨床治療時機提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入標準

①研究類型：前瞻對照研究及回顧對照研究，語種限中文、英語，病例數大于30例。② 研究對象：確診為巨乳癥患者，無年齡、種族限制。③各組之間的差別僅為體質量指數不同，其余情況基本相同。④觀察指標：體質量指數（BMI）。⑤結局指標：術后并發(fā)癥。

1.2 排除標準

①伴有其他慢性疾病；②同一臨床研究發(fā)表的多篇文獻作同一項處理。③重復發(fā)表的文獻或原始數據不能應用。④未設置明確的對照組，相關觀察指標未明確記錄。⑤病例數小于30例，或者觀察期間接受其他手術。⑥個案報道、綜述類文獻等。

1.3 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合的方式，計算機檢索Pubmed、Embase、Medline、Cochrance、WangFang、CNKI、萬方醫(yī)學、維普醫(yī)學數據庫，同時追溯納入文獻的參考文獻，收集所有關于巨乳縮小術患者不同肥胖程度術后并發(fā)癥情況的中英文文獻，檢索時限皆為建庫至2020年11月。中文檢索詞為：巨乳縮小術、巨乳癥、肥胖、體質量指數、BMI、危險因素；英文檢索詞”mammaplasty“、“breast reduction”、“reduction mammoplasty”、“obesity”、“body weight”、“risk factor”和“body mass index”。所有檢索策略經過多次預檢索后最終確定，結合手工檢索相關領域的期刊，嚴格按照既定的納入及排除標準篩選文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩位研究者先獨立閱讀所獲文獻的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標準的研究，再對可能符合納入標準的文獻仔細閱讀全文，以確定該文獻是否真正符合納入標準。如遇分歧而難以確定是否納入的文獻則通過討論或由第三個研究者決定其是否入選。兩位研究人員獨立地對最終納入的研究進行相關資料提取，并交叉核對提取的資料是否正確。主要提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、BMI、研究類型、隨訪時間及術后主要并發(fā)癥。

1.5 文獻質量評價

采用Chorance協作網推薦的RevMan 5.3軟件對納入的文獻進行質量評價，由2位研究者獨立進行文獻質量評價，如遇分歧則通過討論解決。

肥胖癥是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體內脂肪細胞的體積和細胞數增加致體脂占體重的百分比異常增高并在某些局部過多沉積脂肪為特點。身體質量指數(BMI)是衡量肥胖的標準評估手段，身體質量指數的計算方法為體重(KG)除以身高(m)的平方。根據世界健康組織，體重指數25～29.9之間的人為超重，體重指數大于或等于30為肥胖。肥胖可再細分成三個級別，輕度肥胖指的是體重指數為30～34.9；中度肥胖指的是身體質量指數的35～39.9；重度肥胖是身體質量指數大于或等于40。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用Chorance協作網推薦的RevMan 5.3軟件進行數據分析。數據的異質性采用I2檢驗，I2≤50%（異質性較小）采用固定效應模型進行分析，I2＞ 50%（異質性較大）采用隨機效應模型進行分析，并通過亞組分析、敏感性分析等方法處理異質性來源，分析結果用比值比(OR)或相對危險度(RR)和 95% 可信區(qū)間（CI）表示。設Meta分析的檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況與質量評價結果

共納入 11篇文獻[4,8-17]、9193 例患者。其中正常體質量（BMⅠ18.5～ 24.9 kg/m2）534 例、超重（BMI 25.0～29.9 kg/m2）1199 例、輕度肥胖（BMI 30.0～34.9 kg/m2）2107 例、中度肥胖（BMⅠ 35.0～39.9 kg/m2）1123 例，重度肥胖（BMⅠ ≥40.0 kg/m2）779例，入選文獻均為英文文獻，文獻篩選流程及結果（見圖1），文獻質量評價結果顯示納入的文獻質量較高（見圖2）。納入的11個 RCT 研究中，8項研究隨機方法為低風險，1項研究隨機方法為不清楚，2項研究均未描述分配隱藏，無從得知是否選擇性發(fā)表；4項研究均未描述盲法；均無失訪研究。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖2 各納入研究的風險偏倚總結

2.2 納入研究的基本特征：見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 肥胖與非肥胖巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險比較

共納入 11篇文獻，納入研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＝0 %，P＝0.71），采用固定效應模型分析后，肥胖患者術后并發(fā)癥風險高于非肥胖患者,（OR＝1.51，95% CI：1.28～1.77，P＜0.00001）。（見圖3）。應用Revman5.3軟件對納入肥胖與非肥胖巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥的研究進行發(fā)表偏倚檢測，繪制倒漏斗圖，文獻分布對稱，提示不存在發(fā)表偏倚，結果見圖4。

圖3 肥胖（BMⅠ ≥30.0 kg/m2）與非肥胖（BMI ＜ 30.0 kg/m2）巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險的Meta 分析結果

圖4 肥胖（BMⅠ≥30.0 kg/m2）與非肥胖（BMI ＜ 30.0 kg/m2）巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險比較結果漏斗圖

2.3.2 超重與正常體質量巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險比較

共納入 6篇文獻[8,11,13,14,16,17]，納入研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＝0 %，P＝0.72），采用固定效應模型分析后，超重患者術后并發(fā)癥風險高于正常體質量患者,（OR＝1.43，95% CI：1.04～1.98，P=0.03）（見圖5）。

圖5 超重（BMⅠ 25.0～29.9 kg/m2）與正常體質量（BMⅠ18.5～ 24.9 kg/m2）巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險的Meta 分析結果

2.3.3 輕、中度肥胖與非肥胖巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險比較

共納入 5篇文獻[4,10,11,14,16]，納入研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＝0 %，P＝0.86），采用固定效應模型分析后，輕中度肥胖患者術后并發(fā)癥風險高于非肥胖患者（BMI＜ 30.0 kg/m2），（OR＝1.37，95% CI：1.11～1.68，P=0.003）（見圖6）。

圖6 輕、中度肥胖（BMⅠ 30.0～ 39.9 kg/m2）與非肥胖（BMI ＜ 30.0 kg/m2）巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險的Meta 分析結果

2.3.4 重度肥胖與非肥胖巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險比較

共納入 5篇文獻[4,10,11,14,16]，納入研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＝0 %，P＝0.54），采用固定效應模型分析后，重度肥胖患者術后并發(fā)癥風險高于非肥胖患者,（OR＝2.80，95% CI：2.14～3.65，P＜0.00001）（見圖7）。

圖7 重度肥胖（BMⅠ ≥40.0 kg/m2）與非肥胖（BMI ＜ 30.0 kg/m2）巨乳縮小術患者術后并發(fā)癥風險的Meta 分析結果

2.3.5 肥胖與非肥胖巨乳縮小術患者術后感染風險比較

共納入 7篇文獻[4,8,9,11,12,16,17]，納入研究間無統(tǒng)計學異質性（I2＝0 %，P＝0.96采用固定效應模型分析后，肥胖患者術后感染風險高于非肥胖患者,（OR＝1.51，95% CI：1.20～1.89，P=0.0004）（見圖8）。

圖8 肥胖（BMⅠ ≥30.0 kg/m2）與非肥胖（BMI ＜ 30.0 kg/m2）巨乳縮小術患者術后感染風險的Meta 分析結果

3 討 論

巨乳癥又稱乳房肥大癥，是臨床常見的乳房疾病之一，是指女性乳房過度發(fā)育，內含腺體及脂肪結締組織過度增生，與軀體比例明顯 失調，同時伴有各種并發(fā)癥[18]。如果不進行手術干預，乳房肥大癥狀很難改善，手術治療可以明顯提高患者的生活質量。巨乳癥的病因及發(fā)病機制上不十分清楚，近年來研究方向主要是雌激素受體、芳香化酶、周期蛋白、高催乳素血癥及靶細胞對雌激素的敏感性增強有關，目前多數學者認同后一種觀點[19]。

乳房縮小成形術(RM)是一種公認的治療巨乳癥的方法[20,21]，雖然這對緩解巨乳癥相關的疼痛癥狀十分重要，但在以往的文獻報道中術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達40～50%[22-24]。巨乳縮小術后并發(fā)癥主要包括感染、創(chuàng)面愈合問題、疤痕、脂肪壞死、血腫、乳頭壞死和再手術等。文獻報道的危險因素包括肥胖、吸煙、切除量及年齡等。雖然許多進行巨乳縮小術的患者是肥胖的，但關于肥胖是否是術后并發(fā)癥的危險因素的報道一直存在分歧。Manahan等[5]的研究表明，如果BMI超過35 kg/m2，并發(fā)癥發(fā)生率會翻倍。此外，Chun[25]等人回顧性分析了675例行乳房縮小成形術的患者指出，體重指數與乳房縮小成形術后并發(fā)癥增加有顯著相關性，體重指數大于35.6 kg/m2的患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于低于該閾值的患者。O’Grady[26]認為體重指數對乳頭壞死、血腫形成、脂肪壞死、囊腫形成、乳頭感覺、增生性瘢痕形成率無統(tǒng)計學意義，但體重指數對延遲愈合、創(chuàng)面裂開、創(chuàng)面培養(yǎng)陽性感染均有統(tǒng)計學意義。較高的平均體重指數預示著延遲愈合、傷口裂開和感染。絕大多數研究的結論是，肥胖人群的減乳手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非肥胖人群，體重指數與乳房縮小成形術后并發(fā)癥有密切關聯，但Wagner[27]和Roehl[14]等人分別得出結論，肥胖并不會使減乳的患者面臨更高的并發(fā)癥風險。然而，這些研究中的大多數都是單一機構的病例系列，患者來源相似，可能導致結果不準確。為了進一步研究體質量指數作為一種危險因素，我們對這一主題相關文獻進行綜合分析，系統(tǒng)評價巨乳縮小術患者肥胖程度與術后并發(fā)癥風險的關系。本研究結果顯示，肥胖患者較非肥胖患者行縮乳術后手術并發(fā)癥的風險上升，尤其是組織感染，并且隨著肥胖程度的增加，風險逐漸增加。這是基于大量的患者數據分析得出的，這也和絕大多數學者結論一致。

研究表明肥胖通過各種機制影響正常生理，增加了并發(fā)癥的風險。例如，動物研究表明，肥胖小鼠的皮膚在機械強度上較弱，這被認為是由于皮膚表面積的增加與膠原沉積之間的不匹配[28]。此外，膠原沉積減少導致肥胖小鼠傷口愈合受損[29]?？偟膩碚f，肥胖動物模型的肌成纖維細胞活性和膠原蛋白的成熟受損，這兩個過程對傷口的正常愈合都是必要的[30]。此外，血管周圍的大量脂肪組織可能損害其管腔的通暢，從而導致皮瓣供血減少。此外，組織壞死可能與動脈血栓形成的增加有關，其次是皮瓣張力的增加[31]?？偟膩碚f，肥胖患者的皮瓣更重、更大，有限的血管供應可能無法充分灌注更大體積的組織[32]。此外，肥胖還與一種慢性、低度的全身炎癥有關，這種炎癥表現為循環(huán)促炎因子增加。盡管肥胖引起的炎癥強度較低，但肥胖引起的炎癥對代謝途徑有著深遠的影響。有趣的是，體內脂肪組織快速變快會引發(fā)免疫反應，不管是快速增加或是快速減少[33]。

綜上所述，隨著 BMI 上升，巨乳縮小術后并發(fā)癥風險有一定上升趨勢，尤其是組織感染的風險，巨乳癥患者進行巨乳縮小術前應進行BMI評估，并建議肥胖患者進行減肥以盡可能減少術后并發(fā)癥。本研究納入的病例由于外科手術本身的原因，該類研究無法對術者和患者做到盲法。此外，不同術者在手術技能和操作上難以達到標準化的要求，在術中處理和術后治療方面也有一定的差別。因此，可能存在測量偏倚和實施偏倚，這在一定程度上可能會影響本研究的論證強度。另外，影響巨乳癥患者術后并發(fā)癥的因素較多，本研究納入的文獻數量不多，總病例數不多，可能存在偏倚，尚需進一步研究驗證本文結論的可靠性。