何才偉，石海山，王 棚

（重慶華美整形外科醫(yī)院整形科，重慶，400014）

下頜肥大多呈現(xiàn)出“方形臉、國字臉”臉型，為女性常見美容缺陷。隨著生活水平提高，近年來，以美容為目的，改善下頜肥大的面部骨骼整形手術(shù)在臨床廣泛開展[1～2]。其中較為常見的手術(shù)類型有下頜角截骨術(shù)、下頜角外板截除術(shù)等，均具有改善面部外形效果。但因頜面部分布有豐富神經(jīng)、且口內(nèi)視野狹窄，極易導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血、神經(jīng)損傷、意外骨折等并發(fā)癥，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。因此，探索更為安全且整形效果顯著整形方法意義重大。隨著三維CT技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，在下頜肥大整形手術(shù)中亦得到應(yīng)用[3]。此次研究，即對(duì)本院收治的下頜肥大患者采用下頜角銑骨整形術(shù)治療時(shí)輔以三維CT技術(shù)干預(yù)，力在觀察其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)本院2020年10月-2021年4月收治的136例下頜肥大患者均應(yīng)用三維CT技術(shù)輔助下的下頜角銑骨整形術(shù)治療。136例患者中，男22例，女114例，年齡20～38歲，平均（29.45±4.12）歲。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象均為下頜肥大者。（2）臨床資料完善。（3）知情研究，簽署研究同意書。（4）本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者。（2）凝血功能異常者。（3）合并傳染性疾病者。（4）處于妊娠或哺乳期者。（5）面部畸形。（6）頜面部外傷。

1.3 方法

對(duì)本院收治的下頜肥大患者均應(yīng)用三維CT技術(shù)輔助下的下頜角銑骨整形術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下。

三維CT技術(shù)重建方法：應(yīng)用本院16排螺旋CT機(jī)（美國GE；GE Light Speed16），對(duì)患者顱頜面進(jìn)行軸向斷層掃描、無間隔連續(xù)掃描等，以平行于眼眶-耳平面為掃描基準(zhǔn)線，螺距為1.5mm左右，層厚約0.75mm，掃描參數(shù)為120KV、230mas，掃描矩陣為512×512，將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳送儀器配套后臺(tái)工作處理站（ADW4.5）開始三維重建，骨重建窗位范圍為500～800HU，窗寬范圍為1000～2000HU，軟組織窗位范圍為35～50HU，窗寬范圍為70～100HU，依據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整閥值，以便攝取最佳骨性結(jié)構(gòu)與軟組織輪廓，建立精確的頭顱頜面部組織三維模型。

術(shù)前設(shè)計(jì)：于CT三維重建軟件平臺(tái)中，借助旋轉(zhuǎn)模型，詳細(xì)觀察患者下頜角情況，依據(jù)美學(xué)原則與患者實(shí)際要求確定銑骨線與下頜骨骨皮質(zhì)需處理范圍，供以手術(shù)參考，并依據(jù)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行圖像局部變形、縮減干預(yù)，以模擬手術(shù)效果，判斷設(shè)計(jì)是否合理，以期獲取較佳手術(shù)效，提升患者滿意度。

手術(shù)方法：對(duì)患者手術(shù)區(qū)域進(jìn)行骨膜下浸潤與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后，采用頜面骨專用電動(dòng)手術(shù)器械，口內(nèi)入口，沿患者頰齦溝切離從下頜骨升支前緣到下頜第二磨牙水平范圍內(nèi)口腔黏膜、骨瓣，切口長度為4cm。將帶冷光源拉鉤置入，再采用骨膜剝離子依次徹底剝離下頜升支中下段、下頜角、下頜骨水平段與其下緣骨膜，注意需全程在直視下操作，避免對(duì)頰神經(jīng)、面動(dòng)脈損傷。另外，再對(duì)咬肌下方部分附著點(diǎn)進(jìn)行剝離處理。遂應(yīng)用圓柱形粗齒磨頭對(duì)下頜角、下頜升支前緣、下頜體外板進(jìn)行磨削，直至可見點(diǎn)狀滲血停止磨削。接著應(yīng)用傘狀磨頭對(duì)下頜角進(jìn)行打磨至外表光滑為止。針對(duì)下頜肥大較為顯著者，可先采用圓形磨頭打磨出一條溝作為標(biāo)記，再應(yīng)用圓柱形磨頭打磨溝槽下方骨質(zhì)，增強(qiáng)手術(shù)效果。最后再應(yīng)用傘形磨頭對(duì)下頜角磨削邊緣打磨，使骨緣光滑，整體流暢。銑骨過程中，不斷使用生理鹽水反復(fù)沖洗，清除骨粉，針對(duì)頰部較為豐滿者，可將頰脂墊部分摘除。采用3-0絲線縫合切口，術(shù)后常規(guī)引流。

術(shù)后處理：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行頜頸套加壓包扎，術(shù)后2d去掉引流管，常規(guī)抗生素、止血藥干預(yù)，予以呋喃西林液漱口干預(yù)，術(shù)后一周拆線，叮囑患者術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察手術(shù)結(jié)果。術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行三維CT復(fù)查頭顱，綜合評(píng)估手術(shù)效果。（2）觀察三維CT重建測量結(jié)果。手術(shù)前后應(yīng)用三維CT重建技術(shù)測量左側(cè)下頜角角度、右側(cè)下頜角角度、下頜平面角度。（3）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。（4）觀察滿意度評(píng)估結(jié)果。采用本院自制滿意度調(diào)查問卷量表，信效度為0.879，邀請(qǐng)患者從手術(shù)效果、容貌改善、面部輪廓、雙側(cè)對(duì)稱等方面滿意度綜合評(píng)估，各項(xiàng)滿意度總分為25分，計(jì)算滿意度總分，滿分為100分，分值高低與滿意度評(píng)分成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

136例下頜肥大患者手術(shù)均成功，術(shù)后三個(gè)月三維CT復(fù)查，容貌較術(shù)前顯著改善，面部輪廓較為流暢，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，詳見典型病例圖1～4。

圖1 術(shù)前正位

圖2 術(shù)后正位

圖3 術(shù)前右側(cè)位

圖4 術(shù)后右側(cè)位

2.2 三維CT 重建測量結(jié)果

與術(shù)前三維CT重建測量結(jié)果相比，術(shù)后左右兩側(cè)下頜角角度、下頜平面角度顯著增大（P＜0.05），見表1。

表1 三維CT 重建測量結(jié)果分析（）

表1 三維CT 重建測量結(jié)果分析（）

2.3 并發(fā)癥

未發(fā)生神經(jīng)損傷、意外骨折、牙齒損傷、咀嚼功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，有一例出現(xiàn)輕微出血，經(jīng)積極處理后消失，患者恢復(fù)較好。

2.4 滿意度

患者對(duì)手術(shù)效果總體滿意度評(píng)分為（90.98±6.14）分，滿意度較高。

3 討 論

下頜肥大主要為骨、肌肉、軟組織共同肥大所致。隨著醫(yī)美行業(yè)飛速發(fā)展、人們對(duì)面部柔美的要求不斷提升，下頜肥大整形手術(shù)在臨床廣泛開展[4～5]。

鑒于傳統(tǒng)截骨術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、易出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱多等缺陷，臨床對(duì)其加大進(jìn)度研究，出現(xiàn)局麻下口內(nèi)入路的下頜角銑骨整形術(shù)，此次研究，即對(duì)本院收治的下頜肥大患者應(yīng)用到這一整形手術(shù)治療，力在觀察其在下頜肥大患者中應(yīng)用價(jià)值[6～10]。

下頜角銑骨整形術(shù)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。（1）保護(hù)皮膚完整性。因該手術(shù)直接在患者口內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)留下皮膚瘢痕，能保護(hù)皮膚完整性。（2）保護(hù)神經(jīng)血管。因該術(shù)式是在有光源的拉鉤輔助下進(jìn)行相關(guān)操作，能將術(shù)區(qū)視野范圍擴(kuò)大最大，便于醫(yī)師操作，且因是選擇下頜骨管下方作為銑磨平面，且有護(hù)罩保護(hù)，能有效避免損傷下齒牙槽神經(jīng)、血管束，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)、血管等作用，減少出血、意外骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。此次研究結(jié)果顯示，僅有一例出現(xiàn)輕微出血并發(fā)癥，可證實(shí)該術(shù)式對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生有積極作用[11～13]。（3）對(duì)改善下頜肥大有顯著功效。因手術(shù)過程中會(huì)應(yīng)用到不同磨頭，如圓柱形粗齒磨頭、傘狀磨頭，能徹底對(duì)突出顯露的下頜任意部位高出的骨質(zhì)進(jìn)行銑除，降低雙側(cè)下頜骨厚度，達(dá)到改善下頜角角度、下頜平面角度，促使面部輪廓流暢，使其擁有柔和弧線外觀目的，有效解決骨性突起問題，改善外形。此次研究結(jié)果顯示，136例下頜肥大患者手術(shù)均成功，術(shù)后復(fù)查，容貌較術(shù)前顯著改善，可知整形效果顯著。且與術(shù)前三維CT重建測量結(jié)果相比，術(shù)后左右兩側(cè)下頜角角度、下頜平面角度顯著增大（P＜0.05），說明該手術(shù)療效確切，能有效改善患者外觀[14]。（4）因術(shù)中對(duì)下頜角咬肌下方部分附著點(diǎn)剝離處理，術(shù)后咬肌附著點(diǎn)減少、縮短，進(jìn)一步致使肌張力減小，逐漸失用性萎縮，促使咬肌寬度、長度縮小，最終使患者面部臉型得到改善，達(dá)到患者預(yù)期效果，促使患者滿意。研究結(jié)果顯示，滿意度評(píng)分均在90分以上，進(jìn)一步證實(shí)上述說法確切。

最后，從新穎點(diǎn)角度分析發(fā)現(xiàn)，此次研究下頜角銑骨整形術(shù)中應(yīng)用了三維CT技術(shù)。術(shù)前通過該技術(shù)對(duì)患者頭顱進(jìn)行三維重建，能直觀觀察患者下頜骨形態(tài)，通過立體圖像精準(zhǔn)測量下頜角角度等，為醫(yī)生及患者提供直觀影像，對(duì)確定銑骨手術(shù)范圍，選擇手術(shù)方式提供科學(xué)指導(dǎo)意見。手術(shù)過程中，通過三維CT技術(shù)干預(yù)，便于醫(yī)師更準(zhǔn)確明確所需操作位置，防止對(duì)面部神經(jīng)損傷。術(shù)后再應(yīng)用三維CT技術(shù)復(fù)查，能更好評(píng)估整形效果。

綜上，在下頜角銑骨整形術(shù)中應(yīng)用三維CT技術(shù)，對(duì)保障手術(shù)效果，改善下頜肥大、面部外觀有積極作用，且并發(fā)癥較少，患者滿意度較高。