陳飛虎 趙廣平

摘 要 個(gè)案概念化是基于來訪者及其問題信息提出的最佳解釋和理論假設(shè)，該解釋或假設(shè)指導(dǎo)了咨詢實(shí)踐。個(gè)案概念化是心理咨詢師核心的綜合性能力，也是咨詢過程中不可缺少的部分?；谔囟ㄔ\斷或心理流派的個(gè)案概念化模型存在“從業(yè)認(rèn)證上重視度高，臨床咨詢中使用率低”的困境。通過介紹和對比現(xiàn)有整合模型，澄清了個(gè)案概念化的框架。其中，循證整合模型所具有的系統(tǒng)性、科學(xué)性、簡約性、個(gè)性化、靈活性等特征，極大地提高了個(gè)案概念化在咨詢實(shí)踐中的適用性和實(shí)用性。

關(guān)鍵詞 個(gè)案概念化; 病因?qū)W模型;跨診斷模型;時(shí)間/語境模型;循證整合模型

分類號 B849

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2021.08.006

1 引言

心理咨詢產(chǎn)生積極效果的首要前提是，針對來訪者及其問題提供有效干預(yù)。而干預(yù)的有效性取決于心理咨詢師是否對問題形成正確的認(rèn)識和良好的假設(shè)，即個(gè)案概念化。所以，個(gè)案概念化對心理咨詢師而言是一項(xiàng)通用的、基本的、核心的、綜合的臨床能力（Fouad et al.， 2009; Fuertes， Spokane， & Holloway， 2012）。

許多國家級心理行業(yè)組織將個(gè)案概念化作為心理咨詢師能力認(rèn)證的核心標(biāo)準(zhǔn)，如英國心理學(xué)會(huì)、美國心理學(xué)會(huì)、美國精神病協(xié)會(huì)等（Eells， 2015; Sperry & Sperry， 2012）。甚至，美國加利福尼亞州的婚姻和家庭治療師許可證考試，設(shè)置了嚴(yán)格的個(gè)案概念化口述環(huán)節(jié)（Sperry， Len， 2005）。然而，咨詢師只在認(rèn)證或考核時(shí)使用個(gè)案概念化，在咨詢實(shí)踐中卻將其忽視（安芹， 2006; Eells， 2013; Sperry， 2005）。這一現(xiàn)象導(dǎo)致個(gè)案概念化在職業(yè)教育、繼續(xù)教育和督導(dǎo)中持續(xù)缺失（Eells， 2015）。

目前，我國正嘗試將心理咨詢納入醫(yī)保體系，北京、深圳和廣州等地已開始試點(diǎn)。醫(yī)保中第三方支付機(jī)構(gòu)會(huì)對心理咨詢提出明確要求：對來訪者及其問題的心理機(jī)制進(jìn)行說明;制定精簡高效的治療方案;對咨詢進(jìn)程開展監(jiān)督。熟練使用個(gè)案概念化的心理咨詢師，將更能適應(yīng)上述要求。所以，在當(dāng)下的問責(zé)制醫(yī)療環(huán)境中心理咨詢師個(gè)案概念化的能力尤為重要（Sperry， Sperry， 2012; Wampold， 2001）。對個(gè)案概念化的由來與發(fā)展進(jìn)行梳理，分析個(gè)案概念化的實(shí)踐困境，尋求應(yīng)對困境的途徑是必要而緊迫的。

2 個(gè)案概念化的由來與發(fā)展

2.1 個(gè)案概念化的由來

19世紀(jì)末，布洛伊爾和弗洛伊德最早對個(gè)案概念化進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性研究 （Breuer， Freud， 1895; Johnstone， Dallos， 2014）。雖然沒有明確提及個(gè)案概念化這一術(shù)語，但早期精神分析個(gè)案研究的理論觀點(diǎn)（例如無意識、防御機(jī)制和人格理論）極大地加深了心理咨詢師對自己和他人經(jīng)驗(yàn)及行為的理解（樊雪春，2014）。精神分析將個(gè)案分析作為主要研究方式，提升了它的科學(xué)地位。

早期精神分析孕育了個(gè)案概念化，它的誕生和發(fā)展源于20世紀(jì)50年代的認(rèn)知行為主義。中文的“個(gè)案概念化”其實(shí)對應(yīng)兩個(gè)英文術(shù)語——Case Conceptualisation（美國）和Case Formulation（英國）。這兩個(gè)術(shù)語的提出大概都在20世紀(jì)50年代， 歷經(jīng)30年的發(fā)展， 兩個(gè)術(shù)語最終不謀而合， 在20世紀(jì)80年代確定下來。 Formulation一詞最早在20世紀(jì)50年代出現(xiàn)在臨床心理學(xué)文獻(xiàn)中（Crellin， 1998）。 Eysenck、Meyer、Shapiro和Turkat等對個(gè)案概念化進(jìn)行了開創(chuàng)性的研究，陸續(xù)提出Behavioural Formulation、Problem Formulation等術(shù)語（Bruch， 2015; Turkat， 2014）。1985年，該團(tuán)隊(duì)中的Turkat出版Behavioural Case Formulation（《行為主義個(gè)案概念化》）后， Case Formulation正式被采納（Turkat， 1985）。 而Case Conceptualization最早源于Pepinsky在1954提出的概念（Pengilly， 1988）。1983年，Loganbill和Stoltenberg通過綜述前人觀點(diǎn)提出了Case Conceptualization的綜合性定義（Loganbill， Stoltenberg， 1983），后續(xù)研究多參考該定義（賀孝銘等，2001;徐楓婷，2009）。Crellin（1998）認(rèn)為，個(gè)案概念化的提出起著至關(guān)重要的作用。因?yàn)槠溆欣谂R床心理學(xué)學(xué)科的獨(dú)立和臨床心理學(xué)家專家地位的確立。那個(gè)時(shí)期，臨床心理學(xué)被精神病學(xué)所遮蔽，還要與其他一些聲稱能減輕精神痛苦的職業(yè)競爭。

20世紀(jì)80年代出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第三版）》，對病因模型在事實(shí)上的排除使描述性的診斷成為焦點(diǎn)，但診斷卻無法對具體的心理干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)。隨著對診斷的日益不滿，個(gè)案概念化的研究在21世紀(jì)初期再次繁榮。針對常見心理障礙的個(gè)案概念化層出不窮，例如焦慮障礙、 抑郁障礙、 強(qiáng)迫障礙、 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、 物質(zhì)濫用障礙、 人格障礙和精神分裂癥等（Bruch， 2015; Sturmey， 2009）。在焦點(diǎn)解決療法、情緒聚焦療法、敘事療法、家庭系統(tǒng)療法、建構(gòu)主義療法、人際取向療法等諸多流派中，個(gè)案概念化也不斷涌現(xiàn)（伯曼珀， 2019;Eells， 2007; Johnstone， Dallos， 2014）。在后續(xù)研究中，術(shù)語Case Conceptualization逐漸替代Case Formulation（Crellin， 1998; Sperry &? Sperry， 2012）。

2.2 個(gè)案概念化的測量

隨著個(gè)案概念化的研究和應(yīng)用逐漸繁榮豐富，如何對其進(jìn)行測量成為一個(gè)重要的議題。Bucci等人（2016）綜述了個(gè)案概念化測量的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前歐美的相關(guān)量表僅有8個(gè)且存在局限性。這些量表局限于特定心理流派（認(rèn)知行為取向）、特定障礙（妄想信念、 強(qiáng)迫癥等）、 特定場景（法醫(yī)驗(yàn)證、臨床醫(yī)生的早期培訓(xùn)等）。同時(shí)，這些量表的測量學(xué)特征一般，例如評分標(biāo)準(zhǔn)比較模糊或復(fù)雜、 信效度較低等（Bucci， French， & Berry， 2016）。

綜述已有研究后，我國臺灣學(xué)者賀孝銘等（2001）編制了適用于一般咨詢情境的《個(gè)案概念化評量表》。該量表從不同維度評價(jià)了來訪者問題的不同方面。該量表有五個(gè)維度，分別是正確性、詳細(xì)性、多元性、聚焦性、統(tǒng)整性。該量表中來訪者問題分為八個(gè)方面，包括主訴、問題的演變、求助的原因、問題相關(guān)因素（例如家庭背景、早期成長經(jīng)歷等）、功能評估、問題的判斷、初步的咨詢計(jì)劃、咨詢計(jì)劃實(shí)施的預(yù)估。每個(gè)內(nèi)容下面還有細(xì)分條目。該量表具有理論包容性和良好的信效度。

2.3 個(gè)案概念化的定義

Loganbill和Stoltenberg （1983）將個(gè)案概念化定義為，“在咨詢的過程中，收集來訪者的認(rèn)知、行為、情感及人際等方面的相關(guān)信息或材料，并系統(tǒng)地加以整合，使之以有意義的方式呈現(xiàn)，對來訪者的心理動(dòng)力進(jìn)行系統(tǒng)的了解，并綜合所有資料以評估來訪者目前的功能水平，進(jìn)而制定合適的咨詢目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃”。該定義比較完整，包括對信息的收集、對問題的理解和制定咨詢計(jì)劃;有一定的綜合性，強(qiáng)調(diào)對多方信息的收集。但也存在明顯的問題，如過多強(qiáng)調(diào)對客觀信息的處理（收集、統(tǒng)整、呈現(xiàn)或評估）和只提及動(dòng)力性理解。

Turkat （1985）提出個(gè)案概念化定義，即“對來訪者各種問題或癥狀之間關(guān)系的理解或假設(shè);對造成上述問題或癥狀緣由的理解或假設(shè);對心理或行為的預(yù)測。另外，咨詢師需要在實(shí)踐中檢測、修改和完善各種理解和假設(shè)”。相比Loganbill和Stoltenberg的靜態(tài)觀點(diǎn)，Turkat認(rèn)為個(gè)案概念化在咨詢過程中會(huì)不斷獲得修正和完善。同時(shí)，該定義中癥狀之間的關(guān)系、導(dǎo)致癥狀的原因和行為預(yù)測，都強(qiáng)調(diào)對來訪者及其問題的理解，這種理解似乎沒有堅(jiān)實(shí)的根基，也沒有明確的目的。

綜合而言，個(gè)案概念化包括三個(gè)部分，分別是描述部分、推論部分、咨詢計(jì)劃制定與實(shí)施（賀孝銘等， 2001; 徐楓婷， 2009; Eells， 2007; Zubernis &? Snyder， 2016）。描述部分類似于個(gè)案摘要、問題清單、評估或診斷（Sperry &? Sperry， 2012）。但個(gè)案概念化的描述部分不僅收集和呈現(xiàn)信息，還需要對信息進(jìn)行合理整合和評估。推論部分基于描述性部分對來訪者及其問題的心理機(jī)制進(jìn)行推理，并提出假設(shè)。依照假設(shè)，心理咨詢師確定咨詢目標(biāo)和策略，制定和實(shí)施計(jì)劃等。其中，推論部分是個(gè)案概念化的核心部分。

3 個(gè)案概念化的實(shí)踐困境

不論心理咨詢從業(yè)認(rèn)證，還是當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境需求，個(gè)案概念化都極其重要。然而，基于特定診斷或心理流派的模型作為目前個(gè)案概念化的主流，在咨詢實(shí)踐中困難重重。

特定診斷的個(gè)案概念化大多基于實(shí)證支持的治療（Empirically Supported Treatment， EST）。此類模型力圖為每種診斷提供基于研究證實(shí)的解釋和干預(yù)方案?；谠\斷的模型強(qiáng)調(diào)了個(gè)案概念化的有效性和科學(xué)性，但在實(shí)踐中存在普遍的局限性：（1）問題取向，忽視來訪者的資源和優(yōu)勢;（2）單一性明顯， 心理障礙的“生理-心理-社會(huì)”模式已得到普遍認(rèn)同，而EST卻只遵循生理醫(yī)學(xué)模式;（3）靈活性缺失，不是所有的診斷都有對應(yīng)的模型，甚至某些問題（例如感情困惑）沒有相應(yīng)的診斷;（4）刻板化嚴(yán)重，難以應(yīng)對在臨床實(shí)踐中作為常態(tài)的共病;（5）個(gè)性化缺乏，現(xiàn)實(shí)咨詢中即便同一診斷的來訪者也具有多樣性，無法根據(jù)來訪者特征和需求進(jìn)行有效調(diào)整;（6）連貫性不足，對來訪者的理解和干預(yù)措施都比較零散，缺乏系統(tǒng)性。

特定心理流派形成的對心理障礙的解釋和干預(yù)，是另一類主要的個(gè)案概念化模型。各心理流派對心理障礙產(chǎn)生及解決都有連貫的解釋和各具特色的干預(yù)技術(shù)。心理咨詢師可以自由選擇相應(yīng)的模型。心理流派不僅著眼于理解心理障礙，也關(guān)注一般心理困擾。但基于特定心理流派的模型也存在局限：（1）流派繁多龐雜無從選擇，不同流派有不同的基本觀點(diǎn)，甚至相互矛盾，即便在同一個(gè)流派或取向（例如精神動(dòng)力取向）上也有不同的分支;（2）理論排他性，特定理論取向使心理咨詢師容易產(chǎn)生偏見，限制了在其他流派中選擇有益的思想和方法;（3）靈活性缺失，心理咨詢師需要多樣化的理論或方法來應(yīng)對各種各樣的來訪者，否則“當(dāng)你手里只有錘子的時(shí)候，看什么都像釘子”;（4）科學(xué)性缺失，基于心理流派的模型大多有自洽、連貫的系統(tǒng)，但理論的觀點(diǎn)無法證實(shí)。

綜上可知，基于特定診斷或心理流派的個(gè)案概念化模型存在的種種局限性，導(dǎo)致了咨詢實(shí)踐中的困境。這些局限性包括：模型繁多龐雜無從選擇;科學(xué)性和系統(tǒng)性無法平衡;單一性、刻板化、靈活性、理論排他性導(dǎo)致的實(shí)用性缺失。

4 個(gè)案概念化的整合視角

第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》努力嘗試從類別向維度轉(zhuǎn)換。維度觀點(diǎn)認(rèn)為，不同心理障礙僅僅是在特定維度上缺陷程度不同的體現(xiàn)。它提供了一個(gè)將部分診斷進(jìn)行初步整合的視角。同時(shí)，雖然每種心理流派都遵循一個(gè)特定的基本框架，但其均有整合趨勢（胡艷萍， 崔麗霞， 2010; Elles， 2007; 2015）。現(xiàn)實(shí)情境對理論和技術(shù)的整合呼聲也越來越高，例如處置災(zāi)難中的心理應(yīng)激問題（張建新， 2020）和復(fù)雜心理障礙（安龍， 2014）。所以，整合取向似乎正在成為咨詢實(shí)踐中的“治療支柱”（Prochaska &? Norcross， 2018）。

“個(gè)案概念化的整合模型不僅將抓住……現(xiàn)有模型中的重疊部分，而且還保留了每種方法的特征。因此，整合模型在臨床心理工作中實(shí)用性強(qiáng)”（Eells， 2015）。理想的個(gè)案概念化整合模型應(yīng)涵蓋所有心理咨詢相關(guān)知識，包括各種心理診斷、各心理流派、發(fā)展心理學(xué)、流行疾病學(xué)、實(shí)證支持的研究等。所以，該整合模型對任何來訪者及其問題、任何一個(gè)心理流派都具有開放性、指導(dǎo)性和有效性。為了探討整合性個(gè)案概念化能否化解當(dāng)下困境，對具有代表性的模型進(jìn)行介紹和分析是必要的。

4.1 跨診斷模型

由于特定診斷個(gè)案概念化的局限性，研究者嘗試提出跨診斷的模型。Kinderman（2009）從現(xiàn)有的EST中提煉出了“共同心理過程”。共同心理過程指個(gè)體進(jìn)行信息加工的生理和認(rèn)知過程。該過程中某（些）方面的缺陷造成了心理障礙。Frank和Davidson（2014）基于共同心理過程提出了個(gè)案概念化的跨診斷模型（Transdiagnostic Model， TD模型）。

TD模型假定，造成心理障礙的共同心理過程為易感性機(jī)制和反應(yīng)性機(jī)制（見表1）。易感性機(jī)制是先天或早期存在的缺陷和不足;反應(yīng)性機(jī)制代表了環(huán)境將易感性機(jī)制激活后個(gè)體的響應(yīng)模式，即個(gè)體應(yīng)對困境、補(bǔ)償感知缺陷或控制行為的嘗試。反應(yīng)機(jī)制通過易感性機(jī)制加強(qiáng)和促進(jìn)反饋循環(huán)，以維持和加劇問題。

TD模型是一個(gè)具有綜合性、連貫性、簡約性的系統(tǒng)。模型的理論連貫性使咨詢師有較大空間根據(jù)具體問題進(jìn)行自由組合，使它具有較高的靈活性和個(gè)性化特點(diǎn)。該模型不但彌補(bǔ)了基于特定診斷模型的部分不足，還延續(xù)了EST的科學(xué)性。同時(shí)，TD模型仍然存在基于診斷的局限性，例如忽視環(huán)境文化因素、干預(yù)技術(shù)散亂等。另外，TD模型在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有更高的接受度，一般心理咨詢機(jī)構(gòu)由于沒有醫(yī)學(xué)背景而存在使用困難。

4.2 時(shí)間/語境模型

基于流派的個(gè)案概念化模型繁多龐雜，同樣十分需要整合。時(shí)間/語境模型（Temporal/Contextual Model， T/C模型; Zubernis & Snyder， 2016）就成為其中的代表。

不僅限于各心理流派，T/C模型也納入了五個(gè)方面模型、生物生態(tài)學(xué)模型和咨詢改變階段理論等一般科學(xué)心理學(xué)知識。T/C模型包括三個(gè)部分（如圖1），分別是內(nèi)部世界（內(nèi)部人格結(jié)構(gòu)、生物學(xué)內(nèi)容和生理學(xué)內(nèi)容）、外部世界（環(huán)境、關(guān)系和文化）、內(nèi)部和外部世界之間相互作用的過程。該模型使用時(shí)間軸，要求咨詢師關(guān)注來訪者過去的經(jīng)驗(yàn)、未來的期待和當(dāng)前的狀態(tài)體驗(yàn)。T/C模型聲稱看重個(gè)案概念化的科學(xué)性，在模型中添加了流行病學(xué)知識和心理測評的結(jié)果。

T/C模型提供的通用框架，讓不同流派的觀點(diǎn)可以更加方便地交流和互通。T/C模型不僅關(guān)注優(yōu)勢和資源，更加強(qiáng)調(diào)來訪者作為整體與環(huán)境中的互動(dòng)歷程。然而，T/C模型只提供了一個(gè)寬泛的框架，并未深入、徹底對理論和技術(shù)進(jìn)行融合。在實(shí)踐中，不同理論取向的咨詢師仍然只能在該框架中填充本流派的理論，無法自由切換視角。雖然，該模型聲稱注重科學(xué)性，但在整體上缺乏足夠的實(shí)證支持。所以，T/C模型仍然存在規(guī)范性和操作性的不足。

4.3 整合性循證模型

TD模型整合了不同診斷下實(shí)證支持的治療方案，而T/C模型重點(diǎn)關(guān)注各心理流派的整合。能否將基于實(shí)證支持的模型與基于心理流派的模型進(jìn)行整合呢？研究者們提出了一種整合的構(gòu)想——類比復(fù)雜化合物可以分解為可證實(shí)的、共同的、易于掌握的元素，各心理流派也可以分解為基于實(shí)證支持的核心假設(shè)。相比Ingram （2006）提出的7大類28個(gè)核心假設(shè)，個(gè)案概念化的整合性循證模型（Integrative Evidence-Based Model， IEB模型; Eells， 2015）沿著這個(gè)構(gòu)想作出了更加深入和有效的嘗試。

IEB模型將不同流派中的核心觀點(diǎn)抽取出來形成六大核心假設(shè)。這些核心假設(shè)包括：（1）愿望-恐懼-妥協(xié);（2）自我、他人和關(guān)系的表征;（3）認(rèn)知評估;（4）行為的功能分析;（5）情感覺察缺陷;（6）素質(zhì)-壓力。這些核心假設(shè)相互關(guān)聯(lián)，部分可以相互嵌套。IEB模型流程包括四個(gè)部分（如圖2）：信息收集、概念化、治療計(jì)劃和進(jìn)度監(jiān)管。其中，概念化部分通過創(chuàng)建綜合性問題清單對常見心理問題進(jìn)行了總結(jié)。來訪者的評估或診斷直接從清單中產(chǎn)生。IEB模型下個(gè)案概念化的形成主要基于三個(gè)方面的信息。其一，在來訪者的特點(diǎn)、文化和偏好等背景知識下對基于理論和實(shí)證研究的成果進(jìn)行最佳整合;其二，一般科學(xué)心理學(xué)的內(nèi)容，例如發(fā)展心理學(xué)、精神病理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué);其三，心理咨詢師根據(jù)信息進(jìn)行合理推理。

IEB模型既注重實(shí)證研究成果（模型的科學(xué)性）也注重理論成果（模型的連貫性）。不同核心假設(shè)讓咨詢師能快速轉(zhuǎn)換視角。這種視角的轉(zhuǎn)換讓咨詢師在已有假設(shè)不成立時(shí)快速提出備選解釋。IEB的整合比較深入，所以它既同化特定、單一的理論，也把不同理論的觀點(diǎn)整合成一個(gè)連貫的個(gè)案概念化。這種模型適用于涉及許多生活領(lǐng)域的問題和具有多種診斷（即共病）的來訪者。在三個(gè)模型中，IEB模型最接近理想整合模型的設(shè)想。

4.4 整合視角下個(gè)案概念化的框架

個(gè)案概念化是心理咨詢師收集、整合和評估信息的基礎(chǔ)上，提出闡明來訪者及其問題的心理機(jī)制的最佳解釋與假設(shè)，然后在解釋與假設(shè)的指導(dǎo)下制定和實(shí)施計(jì)劃，接受反饋。

第一，信息收集和評估部分需要具有方向性和系統(tǒng)性。心理咨詢師不僅要關(guān)注問題相關(guān)信息，也要關(guān)注來訪者的個(gè)人特征，包括優(yōu)勢和資源;不僅要關(guān)注過去，更要關(guān)注現(xiàn)在和未來;不僅要收集客觀信息，也要了解信息主觀意義、記錄咨訪互動(dòng)的過程。然后，咨詢師要對來訪者的心理能力和社會(huì)功能進(jìn)行評估或判斷。同時(shí)，咨詢師需要對特定信息保持敏感，例如輕生自殘，涉及違法、家庭暴力等，以便及時(shí)采取合法合理的處理措施。

第二，推論部分需要綜合應(yīng)用相關(guān)理論，對來訪者及其問題的發(fā)生、發(fā)展和維持形成具有連貫性、一致性和個(gè)人意義的解釋和假設(shè)。理論的綜合包括心理流派的理論和一般科學(xué)心理學(xué)的理論或結(jié)論（例如認(rèn)知心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、變態(tài)心理學(xué)等）。合理的理論選擇需要兼顧咨詢師擅長的流派、來訪者的喜好、問題的特征等因素。值得關(guān)注的是，對問題的解釋和假設(shè)不是咨詢師強(qiáng)加給來訪者的，而是在雙方的協(xié)作和探索下構(gòu)建起來的（Zubernis &? Snyder， 2016）。特定情況下，咨詢師還要制定備用解釋和假設(shè)。

第三，在解釋和假設(shè)的指導(dǎo)下形成咨詢目標(biāo)、策略和計(jì)劃，根據(jù)心理咨詢普遍具有的共同過程和階段（詳見Prochaska & Norcross， 2018）組織相應(yīng)的技術(shù)。咨詢計(jì)劃不僅包括整體的計(jì)劃與階段，也包括確定單次咨詢的組織和實(shí)施，比如提什么問題、怎樣回答來訪者的問題 （Zubernis & Snyder， 2016）。咨詢計(jì)劃的落實(shí)會(huì)遭遇阻礙，所以預(yù)測咨詢中可能出現(xiàn)的困難和挑戰(zhàn)也是本部分的重要內(nèi)容（Eells， 2007; Sperry & Sperry， 2012; Turkat， 1985）。

第四，對咨詢計(jì)劃落實(shí)進(jìn)行監(jiān)控，修正和發(fā)展個(gè)案概念化。例如，發(fā)現(xiàn)新議題需要補(bǔ)充信息;既定的假設(shè)無法完全理解來訪者，需考慮備選假設(shè)或者發(fā)展新的假設(shè);臨時(shí)狀態(tài)的變化導(dǎo)致計(jì)劃調(diào)整;預(yù)期咨詢目標(biāo)沒達(dá)成。所以，個(gè)案概念化不僅是心理咨詢中的一個(gè)事件，也是一個(gè)持續(xù)、反復(fù)的過程（胡艷萍， 崔麗霞， 2010; Eells， 2007）。這種修正和發(fā)展促進(jìn)了咨詢師對信息和理論本身的整合與運(yùn)用。

整合視角下個(gè)案概念化具有的諸多優(yōu)勢特征，能極大地促進(jìn)它在咨詢實(shí)踐中的運(yùn)用，化解困境。首先，通過特定框架，整合性個(gè)案概念化將不同診斷、理論或技術(shù)整合起來，讓心理咨詢師對來訪者有連貫的、一致的理解和處理，對其問題進(jìn)行系統(tǒng)性（生理-心理-社會(huì)等）的思考。其次，整合模型都力圖將實(shí)證研究納入其中，具有較好的科學(xué)性。再次，整合模型的簡約性和便利性不言自明，特別是在日益增長的EST文獻(xiàn)和繁多的心理流派背下。最后，整合模型提煉出來的共同心理過程或者核心假設(shè)，一方面，讓心理咨詢師多角度切換對來訪者的理解——當(dāng)一種理解失敗時(shí)，及時(shí)更換;另一方面，在面臨多樣化或復(fù)雜（特別是共病）的來訪者時(shí)，咨詢師能有機(jī)地組合、變換觀點(diǎn)和技術(shù)。這體現(xiàn)出整合模型在實(shí)踐過程中的靈活性和個(gè)性化特征。

5 總結(jié)與展望

經(jīng)過早期精神分析的孕育，個(gè)案概念化在認(rèn)知行為取向下誕生和發(fā)展，并在基于EST的不同診斷和各心理流派中持續(xù)繁榮。個(gè)案概念化并非缺乏理論或應(yīng)用的魅力，而是其實(shí)踐困境的解決不充分（Ridley &? Jeffrey， 2017）。系統(tǒng)性、科學(xué)性、簡約性、個(gè)性化、靈活性等整合性模型具有的特征，可以化解目前基于特定診斷或心理流派的實(shí)踐困境，為推動(dòng)個(gè)案概念化持續(xù)發(fā)展提供了新的契機(jī)和希望。后續(xù)研究可從以下方面展開。

（1）現(xiàn)有整合模型仍然存在整合較淺、框架寬松的問題。根據(jù)整合程度或方式不同，現(xiàn)有整合可分為技術(shù)折中主義、同化整合、共同因子整合、理論整合（Kozaric-Kovai， 2008）?，F(xiàn)有模型大多為前三種類型的嘗試，缺乏系統(tǒng)且深入的理論整合。當(dāng)然，理論整合不解決“流派”之間的沖突，只嘗試對捕捉到人類重要心理現(xiàn)象的觀點(diǎn)（也包括科學(xué)心理學(xué)的結(jié)論）進(jìn)行整合。威爾伯（2015）的“四象限理論”和“意識發(fā)展理論”對主要心理觀點(diǎn)進(jìn)行了全面、深入、系統(tǒng)的闡述。這兩個(gè)理論既蘊(yùn)含也超越現(xiàn)有理論，對個(gè)案概念化的理論整合有較大的借鑒意義。

（2）目前國內(nèi)外個(gè)案概念化的測量量表較少，并且存在局限性（Bucci， French， & Berry， 2016）。后續(xù)研究需要發(fā)展和深化一般情境下具有綜合性和良好測量學(xué)特征的量表，例如賀孝銘等（2001）的個(gè)案概念化評量表。對特定和整合模型進(jìn)行對比和分析，探究、證實(shí)和發(fā)展整合模式的優(yōu)勢。

（3）新手咨詢師能從個(gè)案概念化中獲益良多，深入的理解和明晰的計(jì)劃能有效降低他們的焦慮和恐懼， 增強(qiáng)掌控感和自我效能感（Sim， Gwee， & Bateman， 2005）。為了促進(jìn)新手咨詢師穩(wěn)步有序地使用整合性個(gè)案概念化，后續(xù)的研究需要形成可操作性的指導(dǎo)工具，例如自檢流程表（Loganbill & Stoltenberg， 1983）。

（4）心理咨詢的任何理論體系和技術(shù)都要適合中國人的身心特征（張建新， 2020）。整合性個(gè)案概念化同樣需要吸納符合中國人的心理療法的理論觀點(diǎn)。意象對話療法是中國學(xué)者創(chuàng)立的心理療法，在個(gè)案概念化方面獨(dú)具特色（苑媛， 曹昱， 朱建軍， 2018）。該療法以原始認(rèn)知為基礎(chǔ)，遵循原始邏輯，以意象為符號，用意象對話的術(shù)語和概念體系（例如，意象、信愛知行、基本境遇、基本信念、基本應(yīng)對和基本心愿等），表達(dá)咨詢師對個(gè)案的理解。

參考文獻(xiàn)

安龍 （2014）. 多元咨詢理念的整合： 大學(xué)生強(qiáng)迫觀念咨詢案例一則. 心理技術(shù)與應(yīng)用， 1（1）， 51-52.

安芹 （2006）. 個(gè)案概念化在心理咨詢中的應(yīng)用. 中國心理衛(wèi)生雜志， 20（2）， 133-135.

伯曼珀 （2019）. 個(gè)案概念化與治療方案（游琳玉等 譯）. 北京： 北京理工大學(xué)出版社.

樊雪春 （2014）. 我、治療和精神分析： 專業(yè)失落與尋獲. 心理技術(shù)與應(yīng)用， 2（2）， 62-64.

賀孝銘， 吳秀碧， 張德榮， 林清文， 林杏足 （2001）. 諮商員“個(gè)案概念化”之能力結(jié)構(gòu)與評量表之編制研究. 彰化師大輔導(dǎo)學(xué)報(bào)， 22（1）， 193-230.

胡艷萍， 崔麗霞 （2010）. 案例概念化在臨床上的應(yīng)用. 心理科學(xué)進(jìn)展，18（2）， 322-330.

威爾伯 （2015）. 整合心理學(xué)（聶傳炎 譯）. 安徽： 安徽文藝出版社.

苑媛， 曹昱， 朱建軍 （2018）. 意象對話臨床技術(shù)匯總（第2版）. 北京： 北京師范大學(xué)出版社.

徐楓婷 （2009）. 實(shí)習(xí)咨商心理師個(gè)案概念化能力之分析研究. 碩士學(xué)位論文. 臺南大學(xué).

張建新 （2020）. 從抗疫心理援助看中國心理學(xué)的分化與整合. 心理技術(shù)與應(yīng)用， 8（6）， 321-330.

Breuer， J.， & Freud， S. （1895）. Studies on hysteria. In J. Strachey （Ed. and Trans.）， The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud （Vol. 3， pp. 1-305）. London： Hogarth Press.

Bruch， M. （2015）. Beyond diagnosis： Case formulation approaches in cognitive behavioural Therapy （2nd edition）. London： Wiley.

Bucci， S.， French， L.， & Berry， K. （2016）. Measures assessing the quality of case conceptualization： A systematic review. Journal of Clinical Psychology， 72（6）， 517-533.

Crellin， C. （1998）. Origins and social contexts of the term formulation in psychological case-reports. Clinical Psychology Forum， 11（2）， 18-28.

Eells， T. D. （2007）. Handbook of psychotherapy case formulation. New York： Guilford Press.

Eells， T. D. （2013）. The case formulation approach to psychotherapy revisited. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy， 9（4）， 426-447.

Eells， T. D. （2015）. Psychotherapy case formulation. Washington： American Psychological Association.

Fouad， N. A.， Grus， C. L.， Hatcher， R. L.， Kaslow， N. J.， Hatchings， P. S.， Madson， M. B.， ... Crossman， R. E. （2009）. Competency benchmarks： A model for understanding and measuring competence in professional psychology across training levels. Training and Education in Professional Psychology， 3（4）， S5-S26.

Frank， R.I.， & Davidson， J. （2014）. The transdiagnostic road map to case formulation and treatment planning： Practical guidance for clinical decision making. Oakland， CA： New Harbinger Publications.

Fuertes， J. N.， Spokane， A.， & Holloway， L. （2012）. Specialty competencies in counseling psychology. New York： Oxford University Press.

Ingram， B. （2012）. Clinical case formulation： Matching the integrative treatment plan to the client. Hoboken： Wiley & Sons.

Johnstone， L.， & Dallos， R. （2014）. Formulations in psychology and psychotherapy： Making sense of peoples problems （2nd edition）. New York： Routledge.

Kinderman， P. （2009）. Understanding and addressing psychological and social problems： The mediating psychological processes model. International Journal of Social Psychiatry， 55（5）， 464-470.

Kozaric-

Kovai， D. （2008）. Integrative psychotherapy. Psychiatria Danubina， 20（3）， 352-363.

Loganbill， C.， & Stoltenberg， C. （1983）. The case conceptualization format： A training device for practicum. Counselor Education and Supervision， 22（3）， 235-241.

Pengilly， K. （1988）. An examination of relaitonships between selected cognitive attributes of the counselor-in-training and case conceptualization. Dissertation Abstracts International， 49（5）， 1974B.

Prochaska， J. O.， Norcross， J. C. （2018）. Systems of psychotherapy： A transtheoretical analysis. Oxford： University Press.

Ridley， C. R.， & Jeffrey， C. E. （2017）. Thematic mapping in case conceptualization： An introduction to the special section. Journal of Clinical Psychology， 73（4）， 353-358.

Sim， K.， Gwee， K. P.， & Bateman， A. （2005）. Case formulation in psychotherapy： revitalizing its usefulness as a clinical tool. Academic psychiatry：Tthe journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry， 29（3）， 289.

Sperry， L. （2005）. Case conceptualization： A strategy for incorporating individual， couple and family dynamics in the treatment process. The American Journal of Family Therapy， 33（5）， 353-364.

Sperry， L.， & Sperry， J. （2012）. Case conceptualization： Mastering this competency with ease and condence. New York： Routledge.

Sturmey， P. （2009）. Clinical case formulation： varieties of approaches. Hoboken， NJ： Wiley & Sons.

Turkat， I. D. （1985）. Behavioural case formulation. New York： Plenum.

Turkat， I. D. （2014）. An historical perspective on the impact of case formulation. The Behavior Therapist， 37（7）， 180-188.

Wampold， B. E. （2001）. The great psychotherapy debate： models， methods and findings. Mahwah， NJ： Lawrence Erlbaum.

Zubernis， L.， & Snyder， M. （2016）. Case conceptualization and effective interventions： Assessing and treating mental， emotional， and behavioral disorders. London： Sage Publications.

Case Conceptualization： Development， Predicament and Integration Model

CHEN Feihu1; ZHAO Guangping2

（1 Psychological Health Education and Counseling Center， Guangzhou International Economics College， Guangzhou 510540， China）

（2 School of Education Science， Minnan Normal University， Zhangzhou 36300， China）

Abstract

Case conceptualization is the best explanation and theoretical assumption based on the information extracted from client and their problems， and it guides the practical process of psychological counseling. It is not only the core comprehensive ability of psychological counselors， but it is also an indispensable part of the psychological counseling process. However， based on specific diagnoses or psychological schools， it has fallen into the predicament where high importance is placed on the counselors professional certification but low utilization of clinical counseling. Meanwhile， the conceptual framework of cases conceptualization can be clarified from the perspective of integration through the introduction and comparison of existing integration models. Among them， the Integration Evidence-Based Model is systematic， scientific， simple， personalized， and flexible， which greatly improves the applicability and practicability of case conceptualization in clinical psychological practice.

Key words：? etiology models; transdiagnostic model; temporal/Contextual model; integrative evidence-based model