鄺向東， 蔡林再， 謝景臣， 秦玉春

(海南西部中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 海南 儋州 571799)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)、進(jìn)行性的氣流受限為主要特點，急性加重期通氣受限更為顯著，可引發(fā)系列合并癥，患者常見氣喘加重、咳嗽咳痰增加或伴發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭[1]。目前針對COPD的研究雖已取得較大進(jìn)展，但其發(fā)病機制尚未完全明確，目前認(rèn)為與氧化-抗氧化失衡、氣道炎癥等密切相關(guān)[2]。臨床針對COPD急性加重期的常規(guī)治療包括β2受體激動劑、抗感染等，但效果不佳，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，給患者造成巨大痛苦[3]。本研究觀察乙酰半胱氨酸聯(lián)合噻托嗅銨吸入治療急性加重期COPD的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2019年1月至2021年1月期間163例COPD急性加重期患者作為研究對象，根據(jù)非隨機臨床同期對照研究分為兩組，其中觀察組92例采用乙酰半胱氨酸吸入劑聯(lián)合噻托嗅銨吸入劑治療，對照組71例采用噻托嗅銨吸入劑治療。COPD診斷參照慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)FEV1占預(yù)計值的百分比進(jìn)行功能分級。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺功能Ⅱ級，F(xiàn)EV1≥50%占預(yù)計值百分比<80%；均處于急性加重期；存在呼吸困難及嚴(yán)重的咳嗽咳痰；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌、肺結(jié)核患者；2周內(nèi)應(yīng)用過抗生素、激素治療者；過敏體質(zhì)，妊娠期、哺乳期女性，肝腎功能不全者。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法：對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以噻托嗅銨吸入劑(正大天晴藥業(yè)；H20060454)18μg/次，1次/d置于吸入裝置中進(jìn)行吸入治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以乙酰半胱氨酸顆粒(海南贊邦制藥；H20000472)200mg加至20mL生理鹽水中超聲霧化吸入，2次/d。兩組患者上述用藥療效均持續(xù)2周。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療2周后臨床療效，治療前、治療2周后肺功能、動脈血氣指標(biāo)、血清氧化應(yīng)激指及炎癥因子水平變化。①臨床療效[5]：顯效：咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀基本得以控制，血氣指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：癥狀有所改善，血氣指標(biāo)好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。以(顯效+有效)為總有效。②肺功能：采用肺功能儀(測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣峰流速值(PEF)、肺活量50%時的呼氣流速(PEF50)、肺總?cè)萘?TLC)。③動脈血氣指標(biāo)：采用丹麥雷度ABL80血氣分析儀測定氧飽和度(SaO2)、血氧張力(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(PH)。④氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用全自動生化分析儀測定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平。⑤血清炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較：觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 臨床療效比較

2.2肺功能比較：治療2周后，兩組FEV1、PEF、PEF50、TLC均較治療前提高，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 肺功能比較

2.3動脈血氣指標(biāo)比較：治療2周后，兩組SaO2、PaO2、pH均較治療前提高，PaCO2均較治療前降低，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05),見表4。

表4 動脈血氣指標(biāo)變化比較

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：治療2周后，兩組血清SOD水平均較治療前提高M(jìn)DA、NO均較治療前降低，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05),見表5。

表5 氧化應(yīng)激水平比較

2.5炎癥因子比較：治療2周后，兩組血清hs-CRP、PCT水平均較治療前降低，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.05),見表6。

表6 炎癥因子比較

3 討 論

COPD以持續(xù)性、進(jìn)行性氣流受限為主要病理生理改變，患者肺組織彈性逐漸下降，末梢肺組織擴(kuò)張，肺泡變大、回縮受限，形成肺氣腫[6]。在某些誘因下，COPD會急性發(fā)作，進(jìn)入急性加重期，預(yù)后較差，但若予以及時有效治療，可降低病死率[7]。

根據(jù)本研究結(jié)果，兩組患者治療2周后肺功能、動脈血氣指標(biāo)均有所改善，其機制一方面是噻托嗅銨對氣道內(nèi)M1～M5型毒蕈堿受體具有較強親和力，且與M1、M3受體解離較慢，因此藥效持久[8]。另一方面，根據(jù)近年來的研究，抗乙酰膽堿藥物還具有一定的協(xié)同抗感染和抗炎作用，可有效緩解氣道炎癥[9]。乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，通過以下機制發(fā)揮止咳、化痰作用：其一，分子中的巰基可裂解雙硫鍵，降低痰液黏度，使痰更易排出；其二，可促進(jìn)溶膠層分泌，溶膠層是氣道上皮與黏液之間具有潤滑作用的物質(zhì)，可減小痰液在氣道上的粘附力，進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出。經(jīng)霧化吸入快速作用于氣道局部，起效快且藥效強。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的治療，觀察組治療總有效率高于對照組，F(xiàn)EV1、PEF、PEF50、TLC及PaCO2、SaO2、PaO2、pH均較對照組改善更為顯著，提示乙酰半胱氨酸吸入劑聯(lián)合噻托嗅銨吸入劑治療急性加重期COPD可增強療效，改善患者肺功能和血氣指標(biāo)，與張林等[10]的研究一致。

根據(jù)既往研究，氧化-抗氧化失衡及氧化應(yīng)激造成的氣道受損是COPD急性加重期重要的病理過程[11]。既往研究顯示，氧化應(yīng)激可影響肺形態(tài)與功能，炎性細(xì)胞集聚，釋放H2O2、O2、HO-等活性氧類，活性氧與氧自由基對氣道上皮細(xì)胞具有刺激作用，影響氣道屏障功能，且可溶解肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，促進(jìn)前列腺素、白三烯的釋放，進(jìn)一步對氣道造成損傷[12]。氧化應(yīng)激可改變蛋白結(jié)構(gòu)，降低平滑肌收縮功能。MDA、SOD、NO是氧化應(yīng)激反應(yīng)中的反重要應(yīng)因子。其中NO產(chǎn)在機能量代謝出現(xiàn)障礙時大量合成，產(chǎn)生超氧氮自由基，影響機體代謝，同時脂質(zhì)過氧化物MDA相應(yīng)增加，SOD等自由基清除劑減少，即氧自由基清除能力、細(xì)胞膜保護(hù)功能降低，故COPD急性加重期患者血清SOD水平降低，MDA、NO水平上升。PCT是一種細(xì)菌感染診斷標(biāo)志物，機體正常狀態(tài)下含量較低，隨著感染加重，可在血清中檢測到其水平升高。hs-CRP是一種的急性時項反應(yīng)蛋白，是敏感性較高的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。臨床工作中，常采用PCT聯(lián)合hs-CRP反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)程度，二者濃度越高，表明機體炎癥越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清MDA、NO、SOD及hs-CRP、PCT水平水平均較對照組改善更為顯著，與既往研究一致[13]，提示乙酰半胱氨酸吸入劑聯(lián)合噻托嗅銨吸入劑治療急性加重期COPD可調(diào)節(jié)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，緩解炎癥反應(yīng)，這也是其提高療效、改善癥狀的主要機制之一。

綜上所述，乙酰半胱氨酸聯(lián)合噻托嗅銨吸入治療急性加重期COPD具有顯著的抗炎、抗氧化作用，療效顯著。其調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥的具體機制，尚需進(jìn)一步探討。