梅笑雪， 馬毓敏， 趙郁松

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科， 江蘇 揚(yáng)州 225000)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)可進(jìn)展為終末期腎臟病，造成患者腎衰竭，并可增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及早診斷DN并實(shí)施治療是降低DN患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。但DN發(fā)病隱匿，早期DN無明顯癥狀，患者腎功能也無明顯損傷，造成早期DN診斷難度大。腎組織穿刺活檢是診斷早期DN的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確腎組織病變特征，但屬于有創(chuàng)操作，穿刺不當(dāng)還可造成腎功能損傷，不適合作為早期DN的篩查手段[1]。血、尿指標(biāo)檢查具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)實(shí)施等優(yōu)勢(shì)，目前血、尿指標(biāo)已逐漸被用于DN早期診斷中。但單項(xiàng)指標(biāo)用于診斷的敏感度及特異度仍不理想，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)早期DN有更高診斷效能。研究證實(shí)，尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)可用于DN早期診斷[2]。血成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-21 (FGF-21)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)被證實(shí)與DN發(fā)病及病情進(jìn)展有關(guān)[3,4]。推測(cè)四者均可用于DN早期診斷，但有關(guān)四者單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)早期DN的診斷價(jià)值尚無較多研究報(bào)道。基于此，本研究進(jìn)一步觀察尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β聯(lián)合診斷早期DN的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治124例2型糖尿病患者資料，全部患者就診當(dāng)天均接受實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)、DN評(píng)估，且相關(guān)資料完整。其中男69例，女55例；年齡56～86歲，平均(67.39±5.68)歲；糖尿病病程3～11年，平均(7.87±1.95)年；發(fā)生DN 35例；DN 1期12例， DN 2期13例， DN 3期10例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者有典型糖尿病癥狀，包括多食、多飲、多尿、體重降低等；③空腹血糖≥7.0mmoL/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測(cè)≥11.1mmoL/L；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者；②合并糖尿病足的患者；③合并原發(fā)腎病的患者；④合并非酒精性脂肪性肝病、乙肝、肝硬化的患者；⑤合并膽囊結(jié)石的患者；⑥合并心血管疾病的患者；⑦合并肺動(dòng)脈高壓的患者；⑧合并自身免疫性或炎癥性疾病的患者；⑨合并惡性腫瘤的患者；⑩DN 4～5期患者及合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

1.3方法:尿RBP、尿L-FABP檢測(cè)：取患者晨起中段尿5mL，以2000r/min的速度、8cm離心半徑離心10min，取上清液，采用美國(guó)RD公司提供的RBP試劑盒及L-FABP試劑盒分別檢測(cè)尿RBP、尿L-FABP水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。血FGF-21、TGF-β檢測(cè)：抽取患者空腹肘靜脈血5mL，以3000r/min的速度、5cm的離心半徑離心10min，取血清，采用美國(guó)RD公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)血FGF-21、TGF-β水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。DN分期：參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[6]中有關(guān)內(nèi)容，將2型糖尿病患者劃分為未發(fā)生DN、DN 1期、DN 2期、DN 3期四組。1期：腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)增加(≥90mL·min-1·1.73m-2)，或GFR正常但伴有腎臟損傷；2期：GFR輕度降低(60～89mL·min-1·1.73m-2)伴腎臟損傷；3期：GFR輕中度降低(45～59mL·min-1·1.73m-2)或中重度降低(30～44mL·min-1·1.73m-2)。

2 結(jié) 果

2.1未發(fā)生DN組與DN組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比較:DN組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平均高于未發(fā)生DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 未發(fā)生DN組與DN組尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比較

2.2不同DN分期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比較:DN 3期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平分別高于1期組和2期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DN 1期與2期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同DN分期組尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比較

2.3尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平診斷DN的ROC結(jié)果:將糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作為檢驗(yàn)變量，DN發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生DN，0=未發(fā)生DN)，繪制ROC(見圖1)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)用于診斷DN的AUC分別為：0.850、0.855、0.845、0.848、0.933，均>0.80，均有一定診斷價(jià)值，cut-off值分別取4.750mg/L、13.350μg/(g·Cr)、252.350μg/L、99.400ng/L時(shí)可獲得最佳診斷價(jià)值，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的cut-off值、特異度、敏感度等相關(guān)參數(shù)見表3。

圖1 尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平診斷DN的ROC曲線圖

表3 尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平診斷DN的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

2.4DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC結(jié)果:將DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作為檢驗(yàn)變量，DN分期作為狀態(tài)變量(1=1-2期，0=3期)，繪制ROC(見圖2)發(fā)現(xiàn)，DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)用于鑒別DN分期的AUC分別為：0.846、0.836、0.822、0.802、0.968，均>0.80，均有一定鑒別價(jià)值，cut-off值分別取6.200mg/L、15.650μg/(g·Cr)、288.900μg/L、139.850ng/L時(shí)可獲得最佳鑒別價(jià)值，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的cut-off值、特異度、敏感度等相關(guān)參數(shù)見表4。

表4 DN患者尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

圖2 DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC曲線圖

3 討 論

臨床將尿白蛋白用于DN診斷，但尿白蛋白排泄受劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、高血糖等多種因素影響，采用尿白蛋白診斷早期DN有一定誤診率及漏診率[7]。為提高DN診斷準(zhǔn)確度，觀察2型糖尿病患者DN發(fā)生情況，并持續(xù)分析有效診斷指標(biāo)尤為必要。

李昌艷等[8]研究指出，2型糖尿病患者DN發(fā)生率可達(dá)20%-40%。本研究結(jié)果顯示，124例2型糖尿病患者的DN發(fā)生率為28.23%，與該研究結(jié)果一致。繪制ROC發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)用于診斷鑒別DN的AUC均>0.80，均有一定診斷價(jià)值，且以聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大。

分析四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)DN的診斷效能：RBP主要功能是將維生素A從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮組織，為機(jī)體上皮組織提供維生素A。研究指出，RBP半衰期短、分子量小，在轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，RBP可進(jìn)一步與RPB受體結(jié)合，僅有少量游離RBP從腎小球?yàn)V出，并被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收，因此單純2型糖尿病患者尿液中的RBP水平較低[9]。而在發(fā)生早期DN后，患者GFR降低，經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞重吸收后，尿液中仍有較高水平RBP。L-FABP是細(xì)胞胞質(zhì)蛋白質(zhì)之一，主要功能為參與細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸攝取、轉(zhuǎn)化及氧化[10]。正常情況下，L-FABP在2型糖尿病患者尿中有一定含量，而在早期DN發(fā)病后，患者可出現(xiàn)慢性腎小管間質(zhì)性損傷，在局部損傷刺激下，脂質(zhì)氫過氧化物聚集于近曲小管，造成細(xì)胞膜損傷，L-FABP可與氧化分子結(jié)合，經(jīng)受損細(xì)胞膜進(jìn)入尿液，造成尿L-FABP含量增加[11]。

FGF-21被作為代謝調(diào)節(jié)劑，具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)、葡萄糖代謝，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的功能[12]。糖代謝紊亂、胰島素抵抗均可導(dǎo)致外周血中FGF-21水平升高，因此單純2型糖尿病患者外周血中FGF-21水平處于偏高水平。在早期DN患者中，因FGF-21由腎臟排泄，患者存在不同程度腎功能受損，可造成FGF-21排泄減少，外周血中FGF-21水平進(jìn)一步升高[13]。TGF-β具有調(diào)節(jié)多靶基因表達(dá)、調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖及凋亡的功能。研究指出，TGF-β可通過抑制腎細(xì)胞增殖、分化、調(diào)控細(xì)胞周期轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)腎細(xì)胞肥大，而肥大細(xì)胞可促進(jìn)炎癥進(jìn)展及基質(zhì)成分產(chǎn)生，進(jìn)而增加慢性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，TGF-β可通過調(diào)節(jié)系膜細(xì)胞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、腎細(xì)胞外基質(zhì)蛋白分子合成，造成細(xì)胞外基質(zhì)積聚并可抑制蛋白水解酶微小RNA表達(dá)，進(jìn)而引發(fā)腎小球硬化，加重腎損傷[15]。因此四項(xiàng)指標(biāo)與早期DN病情密切相關(guān)，可作為早期DN的診斷依據(jù)，將四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用于DN診斷中，可彌補(bǔ)不足，提高診斷價(jià)值。因本研究未能納入DN 4-5期患者，結(jié)論尚有局限，在未來還應(yīng)納入DN 4-5期患者進(jìn)行研究，以進(jìn)一步證實(shí)尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β聯(lián)合檢測(cè)在DN診斷鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β聯(lián)合在早期DN診斷中有較高應(yīng)用價(jià)值，且可用于鑒別DN分期。