李 剛, 郭 豪

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院內(nèi)科, 湖北 天門 431700)

尿毒癥是一種臨床常見病癥，隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，其發(fā)病率也逐年提高。其本質(zhì)不是一種單獨的疾病，其主要是腎臟類疾病發(fā)展到晚期形成的綜合發(fā)病病征，特別是慢性腎功能衰竭發(fā)展到晚期表現(xiàn)出的一種臨床綜合征[1]。尿毒癥病癥嚴重，治療費用高昂，需要的衛(wèi)生醫(yī)療資源較大，已經(jīng)對人類健康造成了巨大威脅。常規(guī)的血液透析已經(jīng)無法滿足當前的尿毒癥治療所需，近年來，臨床上開始進行連續(xù)性血液凈化技術的相關研究，大量臨床工作者將眼光聚焦于這種腎臟替代治療方法，其主要是連續(xù)性清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的尿毒癥綜合治療法[2]。血液透析應用較為廣泛。本研究旨在比較兩種治療方式的優(yōu)劣，以期為臨床提供指導價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象:選擇本院收治的確診的尿毒癥患者180例，采用簡單隨機分組，分為對照組和觀察組，各90例。觀察組，男44例，女46例，平均年齡(54.3±5.6)歲；對照組：男46例，女44例，平均年齡(54.7±5.4)歲。兩組資料存在可比性。被試納入條件：出具明確的臨床尿毒癥確診證明，尿毒癥發(fā)病時間不超過一年，之前未接受過透析治療，并且無連續(xù)性血液凈化治療禁忌癥。

1.2方法:對照組病例采用的治療方案是常規(guī)透析，本研究采用的是臨床廣泛應用的4008 S透析機，透析治療的方案為：按每周三次治療的間隙進行三個月的治療，每次治療4h。觀察組采用連續(xù)性血液凈化治療，本研究采用臨床應用廣泛的MultiFiltrate CRRT透析機，治療方案為連續(xù)性透析治療，三個月內(nèi)每周進行三次血液凈化，每次24h，每次透析量以患者實際耐受情況為準，設定值為每次兩千毫升，并將透析液進行保留(5～6h，總計一周透析時間為68～72h)。

1.3檢測指標:觀察組和對照組需要在開始治療之前和開展治療之后第10天進行晨間采血，對血液進行血清分離處理之后再采用ELISA方法(檢測試劑來源于武漢博士德生物技術公司)對患者血液中的HMG-1和TNF-α兩個指標進行測定，測定患者的尿素氮、肌酐及尿酸水平。另外還需要監(jiān)測患者的臟器損傷情況，對患者在治療后28d的生活展開隨訪調(diào)查，觀察病人生存情況；最后還需要對患者在進項透析治療之前和之后的血乳酸、CRP、PCT等指標進行測定。

1.4療效評估:對兩個組別的治療效果進項層級劃分，包括顯著性效果、有效、無效者三個效果層級。其判斷依據(jù)：對患者治療后的病情發(fā)展狀況進行檢測，如果發(fā)現(xiàn)患者的惡心，頭痛，心律失常等各種不良癥狀得到緩解或完全消失，此外，其肌酐和尿酸等標志腎功能的因子恢復正常狀態(tài)的60%以上，則該治療效果可以判定為顯著有效。如果接受透析治療的患者其不良癥狀有緩解，并且相關標志腎功能因子的恢復水平達到30%～60%，則該治療效果判定為有效。如果患者在接受透析治療之后無任何癥狀緩解發(fā)生，并且相關腎功能指標恢復水平達不到30%，則該次治療判定為無效。其中總有效率的比率計算公式如下：總有效=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學處理在SPSS20.0軟件中完成，其計數(shù)資料表示為：例數(shù)和率。檢驗方法：χ2檢驗，計量資料表示方式均為(均數(shù)±標準差)，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對設計資料的t檢驗，檢驗水準設置為0.05。

2 結(jié) 果

2.1分別對兩組的治療效果進行統(tǒng)計和比較，觀察組總有效率為94.4%；對照組總有效率為76.6%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.508，P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組干預前后腎功能指標比較:對治療前的觀察組和對照組進行統(tǒng)計檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組在治療之前的腎功能相關指標值之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組腎功能指標均下降，且觀察組治療前后的差值較對照組治療前后的差值更大(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標變化比較

2.3兩組血清HMG-1和TNF-α水平比較:治療前，兩組HMG-1和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義，治療后，HMG-1和TNF-α這兩個指標，對照組治療前后的差值顯著小于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清TNF-α和HMG-1水平比較

2.4兩組治療前后LA、CRP、PCT變化比較:數(shù)據(jù)顯示，觀察組和對照組尿毒癥患者在LA、CRP、PCT這三個指標隨治療發(fā)生的改變，發(fā)現(xiàn)兩組這三個指標都有降低趨勢。但是相比而言，對照組治療前后的差值顯著小于觀察組(P<0.05)，具體值如表4。

表4 兩組治療前后CRP LA PCT變化比較

2.5兩組28d病死率比較:對治療后的對照組和觀察組的患者進行28d的隨訪調(diào)查，隨訪結(jié)果表明對照組90例尿毒癥患者，共死亡10例，病死率達到11.1%，觀察組共90例尿毒癥患者，共死亡兩例，病死率2.22%。兩組病死率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.714，P<0.05)。

3 討 論

尿毒癥是一種腎功能衰竭的晚期病癥，是一種綜合性病癥，患者會經(jīng)受很嚴重的痛苦，無法治愈。所以在進行尿毒癥的治療時選擇治療方案的最終目的是為了緩解病人遭受的痛苦，盡量延緩病人的病癥發(fā)作和惡化，盡最大的可能延長尿毒癥病人的生存期限[3]。血液透析其基本原理是進行血液的代謝輔助，將一種半浸透膜用于血液代謝，幫助患者進行血液代謝去除其中的廢物或有害物質(zhì)。因此血液透析法可在相對較短的時間內(nèi)進行血液廢物的清除[4]。但是這種間歇性治療方式容易造成患者的血流動力學反應出現(xiàn)消漲，影響其血流穩(wěn)定，對患者的治療產(chǎn)生不利影響，治療效果也達不到預期水準。因此可以采用連續(xù)血液透析治療，突破傳統(tǒng)間歇式治療的弊端，采用連續(xù)緩慢的治療方式排出尿毒癥患者體內(nèi)多余水分和廢物，以緩解患者的水腫情況，并且保證患者的水解平衡，有效規(guī)避病人在治療期間出現(xiàn)的心力衰竭等突發(fā)情況發(fā)生。

追溯連續(xù)血液透析治療方式的問世，可以回顧到20世紀末，其最初使用契機在于其對于血液透析效果提升[5]。隨后在相關研究中發(fā)現(xiàn)連續(xù)血液透析治療還具有很多特點。在進行透析治療時可以形成穩(wěn)定的血流動力學變化，不會造成瞬時消漲。其能夠保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，并持續(xù)性保證這種穩(wěn)定狀態(tài)。能夠持續(xù)性清除血液當中的有害物質(zhì)和廢物，可以根據(jù)病人的實際情況進行藥物和營養(yǎng)給予。這是傳統(tǒng)的常規(guī)透析所不具備的優(yōu)點，為尿毒癥患者提供了穩(wěn)定的電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)平衡，在尿毒癥治療當中被廣泛沿用。

本文研究主要是選擇尿毒癥患者做為研究載體，選擇連續(xù)性血液透析治療方案，研究結(jié)果表明，該方法對于治療尿毒癥具有良好的效果，從腎功能相關指標來看，其能夠顯著改善HMG-1和TNF-α這兩個重要指標，顯著降低了這兩種因子的水平，表明連續(xù)性血液透析治療具有抗炎或降低炎癥發(fā)生概率的功能，該功能主要與連續(xù)性血液透析治療的很多生物因素有關[6]。①TNF-α是一種腎功能標志指標，其水平在尿毒癥發(fā)作之后會顯著增高，能夠在尿毒癥發(fā)作時向著細胞因子的網(wǎng)絡型發(fā)展，形成病變，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)連續(xù)性血液透析治療之后能夠明顯降低該因子的水平，緩解尿毒癥的癥狀。②TNF-α是一種炎癥介質(zhì)，在人體被創(chuàng)傷傷害時其會立馬出現(xiàn)，并且是其他炎癥介質(zhì)出現(xiàn)的誘因，研究表明連續(xù)性血液透析治療能夠持續(xù)性緩慢地清除有害物質(zhì)，最終維持血流動力學的穩(wěn)定性。③TNF-α在尿毒癥發(fā)生的過程當中，與相關炎癥因子的釋放失控相聯(lián)系，而連續(xù)性血液透析治療可以有效的清除掉血液當中的炎性物質(zhì)，而且能阻斷其發(fā)展，對于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持具有很重要的作用。

相關腎功能指標研究發(fā)現(xiàn)，使用連續(xù)性血液透析治療能夠顯著性減小尿毒癥患者的腫瘤壞死因子、白細胞介素等各種惡性指標水平[7]。其主要是抑制了尿毒癥患者體內(nèi)炎性因子的失控性表達。連續(xù)性血液透析可以幫助尿毒癥患者恢復及心臟功能，特別是氧氣輸送和右心室輸血功能，減少休克，并能夠清除尿毒癥患者的血液粘稠度以及破除凝血障礙。連續(xù)性血液透析治療還能幫助尿毒癥患者完善其免疫功能，促進體內(nèi)細胞完成新陳代謝，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，對除了腎臟之外的其他臟器都有很好的保護效果。本課題研究主要是將連續(xù)性血液透析治療與普通血液透析治療相比，發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液透析治療能夠明顯降低尿毒癥患者的致死率(P<0.05)，因此諸多指標聯(lián)合表明連續(xù)性血液透析治療可以緩解尿毒癥癥狀尿毒癥患者的癥狀，改善腎功能，以及幫助尿毒癥患者減少痛苦，提高生存期。

LA主要來源于骨骼、肌肉、紅細胞等人體細胞組織，是一種體內(nèi)糖無氧酵解產(chǎn)物。顧名思義，當人體組織進行性灌注降低，氧氣供應不足時，細胞的氧利用率降低并引發(fā)呼吸障礙。導致線粒體的活性不足，丙酮酸被還原為LA，隨著體內(nèi)連續(xù)性氧氣供應不足，糖無氧酵解產(chǎn)物越來越多并進行累積。所以LA作為指標，可以反映人體在進行無氧代謝的癥狀，也是用于監(jiān)測人體氧代謝、感染性休克等組織灌注的有效指標。PCT也可作為臟器功能的評價指標，它屬于降鈣素的前物質(zhì)，當軀體組織遭受嚴重的細菌、寄生蟲、真菌感染時，PCT在人體組織當中反映出增加的現(xiàn)象，因此可以將PCT作為臨床上細菌感染以及治療預后的重點評價指標。CRP也是用來臨床上反映身體組織炎癥的程度指標之一，它主要性質(zhì)是機體在應激情況下由于肝臟進行急性合成產(chǎn)生的反應蛋白，CRP的水平與尿毒癥患者致死幾率密切聯(lián)系[8]。因此，在臨床上通常會采用LA、CRP、PCT用于評價指標來判斷尿毒癥的嚴重程度，以及治療的預后效果。本研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)血液透析治療能夠顯著降低尿毒癥患者體內(nèi)的LA、CRP、PCT這三種指標，明顯比普通血液透析治療降低的程度更大(P<0.05)，因此表明連續(xù)性血液透析能夠?qū)δ蚨景Y患者的抗感染能力、抗炎癥反應能力起到重要作用，同時還能提高其相關臟器的新陳代謝能力，改善其臟器功能。

本研究采用連續(xù)性血液凈化治療尿毒癥，較普通血液透析，對尿毒癥患者療效更佳，值得臨床推廣應用。