韓瑞萍， 袁光新， 陳 慰， 蘇 清， 朱夢(mèng)莉， 王智超

(1.湖北省武漢市第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430000 2.泰康同濟(jì)(武漢)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430033)

急性腎功能衰竭(Acute renal failure ARF)是臨床常見(jiàn)危重疾病之一，死亡率較高，可達(dá)10%～15%[1]。ARF患者多因嘔吐、呼吸急促等就診，可導(dǎo)致腎功能急速減弱，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，降低免疫功能[2]。血液替代療法主要通過(guò)體外循環(huán)將各種代謝物質(zhì)、異常血漿、藥物及毒素等進(jìn)行有效清除，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)，是臨床治療危重疾病常用方法，可有效改善患者臨床癥狀，但目前臨床對(duì)于治療過(guò)程中的用藥尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，臨床用藥復(fù)雜，且治療周期長(zhǎng)，因此采取科學(xué)有效的血液替代療法完成治療操作十分必要。間歇性血液透析(IHD)及連續(xù)性腎臟代替治療(CRRT)是臨床常用的兩種不同血液替代療法，其中IHD是治療ARF的主要手段，且在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)取得了較好效果；而隨著科技的進(jìn)步，CRRT因其安全性高，操作性強(qiáng)等特點(diǎn)逐步成為臨床首選方法。本次研究主要觀察兩種方式在ARF患者中的臨床療效，及其對(duì)T淋巴細(xì)胞、炎性因子及水電解質(zhì)的影響，旨在為臨床提供更多的可行性方案，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對(duì)象：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將2019年6月至2020年6月在我院治療的161例ARF患者分為觀察組(n=81)與對(duì)照組(n=80)。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》[3]中關(guān)于ARF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V率48h內(nèi)突然下降，血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmoL/L)，或在排出梗阻性腎病或脫水狀態(tài)下，超過(guò)6h以上時(shí)間尿量均<0.5mL·kg-1·h-1，B超可見(jiàn)腎體積增大、腎皮質(zhì)增厚；②無(wú)凝血障礙，嚴(yán)重低血壓等，臨床治療依從性好；③知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重低血壓，凝血功能障礙，惡性腫瘤者；②有腎移植手術(shù)史，或終末期腎病者；③參與其他研究或無(wú)法完成治療周期者；④嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

表1 兩組患者一般資料臨床比較

1.2方 法

1.2.1治療方法：兩組患者均基于常規(guī)對(duì)癥治療，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，防感染，預(yù)防并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予IHD治療，具體如下：透析儀器為Prismaflex M100 set血液透析濾過(guò)器(法國(guó) Gambro Industries 公司生產(chǎn))和金寶透析機(jī)(Gambro Lundia AB 公司生產(chǎn))，超濾系數(shù)為40 mL /min，透過(guò)面積為1.3m2，4～5h/次，2～3次/周，每次透析液流量為500 mL /min，其中透析液為碳酸氫鹽溶液。觀察組患者采用CRRT治療，具體日下：選取患者頸內(nèi)右側(cè)靜脈通過(guò)過(guò) Seldinger技術(shù)進(jìn)行雙腔導(dǎo)管留置(共72次)。其治療儀器設(shè)備為PRISMA機(jī)器、FH66D型血率器、FH55型濾器，置換液為Port配方，選取同步輸入模式，領(lǐng)單獨(dú)輸入碳酸氫鹽置換液。設(shè)定白天治療時(shí)間10～12h，輸入16～24L碳酸氫銨置換液，24h不間斷輸入Port配方液。注意檢查置管情況，透析過(guò)程中出現(xiàn)凝血?jiǎng)t可根據(jù)重程度給予肝素或置換液沖洗濾器和管路，控制置管時(shí)間越長(zhǎng)則效果越理想。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè)方法：于治療前、治療3個(gè)月后分別采集兩組患者空腹靜脈血樣，離心處理后置于-80℃冰箱，經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定兩組患者腎功能指標(biāo)[血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、β2微球蛋白(β2-MG)]及炎癥因子[白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]及血清電解質(zhì)[鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)]水平。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)；有效：治療后病情有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)接近正常標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：治療后病情無(wú)緩解或繼續(xù)惡化。臨床總有效=顯效+有效。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床療效，觀察治療前、治療3個(gè)月后兩組患者T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、炎癥因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α)、血清電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)、腎功能指標(biāo)(BUN、Scr、Ccr、β2-MG)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較：治療3個(gè)月后，觀察組患者臨床總有效率為96.3%，明顯高于對(duì)照組的87.5%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者T淋巴細(xì)胞比較：治療3個(gè)月后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，CD8+水平均低于治療前，且兩組治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3兩組患者血清炎性因子水平比較：治療3個(gè)月后，兩組患者血清炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，且兩組治療前后差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎性因子比較

2.4兩組患者血清電解質(zhì)水平比較：治療3個(gè)月后，兩組患者血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-水平均低于治療前，且兩組治療前后差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清電解質(zhì)水平比較

2.5兩組患者腎功能指標(biāo)比較：治療3個(gè)月后，兩組患者BUN、Scr、β2-MG水平均低于治療前，Ccr水平均高于治療前，且且兩組治療前后BUN、Scr、β2-MG、Ccr差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表6。

表6 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

3 討 論

ARF是腎內(nèi)科常見(jiàn)危重疾病之一，其主要與患者機(jī)體腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降有關(guān)，發(fā)病后患者可出現(xiàn)突然嘔吐、呼吸急促、脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀，造成腎功能衰竭，嚴(yán)重者還可危害患者生命安全，因此必須盡早治療。目前臨床多采用腎臟代替療法治療，IHD與CRRT均是臨床常用的腎臟代替療法，但有學(xué)者指出，IHD在治療過(guò)程中可導(dǎo)致ARF患者水、毒素處于高負(fù)荷狀態(tài)，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起低血壓等危害，損傷臟器功能，遠(yuǎn)期治療效果并不十分理想[4]。

CRRT主要通過(guò)對(duì)流、彌散等方式對(duì)患者機(jī)體代謝物進(jìn)行交換和清除，可持續(xù)代替已損傷的腎臟功能。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，分析原因可能由于CRRT可持續(xù)、穩(wěn)定代謝機(jī)體相關(guān)毒素，且不影響血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)水平有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CRRT可維持血流動(dòng)力學(xué)、滲透壓穩(wěn)定，具有減輕心血管不良事件的優(yōu)勢(shì)[5]。嚴(yán)重感染是ARF發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，可嚴(yán)重影響患者機(jī)體免疫力。有學(xué)者指出，外來(lái)抗原可降低機(jī)體T淋巴細(xì)胞等相關(guān)因子的分泌，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂[6]，本次研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組；CD8+水平低于對(duì)照組。提示CRRT可較好改善患者免疫功能。分析原因可能是CRRT能連續(xù)、緩慢代謝患者體內(nèi)毒素，降低炎性反應(yīng)，重建免疫平衡有關(guān)。炎性因子的釋放是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性聯(lián)級(jí)反應(yīng)的主要原因之一，也是加重腎臟損傷的重要因素，對(duì)患者預(yù)后十分不利。研究報(bào)道，CRRT聯(lián)合血液灌流能有效改善ARF患者IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平，減輕炎性反應(yīng)，提高臨床療效[7]。另外，彭博[8]等研究認(rèn)為，CRRT雖炎性介質(zhì)的清除是沒(méi)有選擇性的部分清除。本次研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者血清炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)CRRT在ARF中的抗炎效果。分析原因可能是CRRT能通過(guò)對(duì)流清除TNF-α，增加超濾速率，增加血清炎性因子清除效果。

急性ARF發(fā)病后可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇下降，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，大量代謝物質(zhì)堆積，引起高血鉀癥等。CRRT治療疾病主要是代替腎臟將體內(nèi)毒素等代謝物質(zhì)進(jìn)行有效代謝，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-水平均低于對(duì)照組。說(shuō)明CRRT治療ARF可有效維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，分析原因推測(cè)一方面CRRT治療時(shí)，脫水速度慢，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免腎功能進(jìn)一步損害；另一方面，CRRT幫助患者將體內(nèi)多于水分緩慢排出，保證血管、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓處于平衡穩(wěn)定狀態(tài)，維持酸堿平衡。

BUN、Scr是反應(yīng)ARF患者腎臟損傷程度的重要指標(biāo)。但腎臟代謝能力強(qiáng)，早期BUN、Scr水平變化并不十分明顯，且容易受到體重、尿量等多種因素的影響，導(dǎo)致其敏感性相對(duì)較低。β2-MG是近年來(lái)認(rèn)為可有效反應(yīng)早期腎損傷的敏感指標(biāo)[10]。周爽[11]研究顯示，血液凈化可促進(jìn)ARF患者腎功能恢復(fù)，提高臨床生存率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者BUN、Scr、β2-MG水平均低于對(duì)照組，Ccr水平高于對(duì)照組。說(shuō)明CRRT可有效改善ARF患者腎功能。分析原因?yàn)镃RRT可長(zhǎng)期平穩(wěn)將體內(nèi)毒素代謝出去，可維持血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)穩(wěn)定，減少容量波動(dòng)，加速BUN、Scr等清除速率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，CRRT治療ARF患者效果顯著，可降低患者炎性水平，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體免疫力，改善腎功能。