周華勇， 楊 旭， 張 翼， 肖 一， 季一飛

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 南充 637000)

皮質(zhì)下缺血性血管病(subcortical ischemic vascular disease,SIVD)主要由小血管病變引起，好發(fā)于腦室周圍、皮質(zhì)下白質(zhì)等腦白質(zhì)區(qū)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)小動(dòng)脈閉塞及腔隙性梗死[1]。有報(bào)道稱，SIVD患者中約44.5%合并認(rèn)知損害(cognitive impairment,CI)，以執(zhí)行功能受損為主要特點(diǎn)，影響患者生活質(zhì)量，近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血小板聚集等病理生理機(jī)制參與SIVD的病情進(jìn)展，并與CI的發(fā)生密切相關(guān)[2]。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)為主要來源于肝臟的急性時(shí)相蛋白，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況；同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)則可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥性損傷效應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。本研究回顧性分析我院152例SIVD患者臨床資料，以評(píng)估血清SAA、Hcy水平及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)SIVD發(fā)生CI的診斷價(jià)值，為SIVD診療新靶點(diǎn)提供臨床依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年2月至2020年1月我院152例SIVD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>50歲；符合Erkinjuntti[3]等提出的SIVD診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱MRI顯示廣泛腦室旁及深部白質(zhì)高信號(hào)，或深部灰質(zhì)多發(fā)性腔隙性梗死灶>5個(gè)及至少中度的白質(zhì)高信號(hào)；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并分水嶺梗死等其他原因造成的白質(zhì)病變；合并甲狀腺功能障礙等其他因素引起的CI；伴精神疾病史或視聽障礙；酗酒、藥物濫用、近期腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史等腦損傷史；臨床癡呆分級(jí)量表(CDR)[4]>2分(量表包含記憶力、定向力、判斷及解決問題的能力、工作及社會(huì)交往能力、家庭生活及業(yè)余愛好、獨(dú)立生活自理能力共6個(gè)方面內(nèi)容，CDR總分0分為健康，0.5分為可疑癡呆，1分為輕度癡呆，2分為中度癡呆，3分為重度癡呆)。

1.2方法:根據(jù)《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》[5]判斷CI發(fā)生情況分組，患者主訴或知情人告知存在認(rèn)知功能減退；日常生活能力量表(ADL)[6]評(píng)分<26分；CDR評(píng)分≥0.5分；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[7]文盲評(píng)分<17分，小學(xué)文化<20分，初中及以上文化<24分；根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)判斷為CI，納入CI組。CDR評(píng)分=0分，ADL評(píng)分<26分，其認(rèn)知功能正常者納入非CI組。并收集患者入院次日清晨空腹外周靜脈血5～8mL，經(jīng)3000r/min離心10min，獲得血清樣本，采用免疫散射比濁法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn))檢測(cè)血清SAA水平；采用酶聯(lián)免疫分析法(試劑由瑞典法瑪西亞普強(qiáng)公司生產(chǎn))檢測(cè)血清Hcy水平；且行經(jīng)顱多普勒(美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn))檢查顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，檢測(cè)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)-搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery,ACA)-PI，以兩側(cè)的平均值為最終結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較:152例SIVD患者CI組63例(41.45%)，非CI組89例(58.55%)；兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓及脂代謝紊亂情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CI組受教育年限低于非CI組(P<0.05)，糖尿病患病率高于CI組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組血清SAA、Hcy水平及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:CI組血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指數(shù)均高于非CI組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清SAA Hcy水平及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指數(shù)對(duì)SIVD發(fā)生CI的診斷價(jià)值:經(jīng)ROC曲線分析，血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指數(shù)均對(duì)SIVD發(fā)生CI具有較高診斷價(jià)值(P<0.05)，見表3、圖1。

圖1 血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指數(shù)診斷SIVD發(fā)生CI的ROC曲線

表3 血清SAA Hcy水平及MCA-PI ACA-PI指數(shù)對(duì)SIVD發(fā)生CI的診斷價(jià)值

2.4SIVD發(fā)生CI的多因素分析:將受教育年限、糖尿病患病情況及血清SAA、Hcy水平及MCA-PI、ACA-PI指數(shù)帶入Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)受教育年限<9年、糖尿病、SAA≥291.58mg/L、Hcy≥19.77μmoL/L、MCA-PI≥1.04、ACA-PI≥0.96均為影響SIVD發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 SIVD發(fā)生CI的多因素分析

3 討 論

SIVD患者出現(xiàn)臨床癥狀的原因主要受缺血性腦部損害的影響，導(dǎo)致前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損，引起工作記憶的執(zhí)行控制能力受損，而影響語(yǔ)言、情緒、注意調(diào)節(jié)等多方面功能[8]。但并非所有SIVD患者均伴CI，且早期執(zhí)行功能損害表現(xiàn)隱蔽，臨床醫(yī)師較難發(fā)現(xiàn)，故尋找客觀、可重復(fù)性測(cè)量指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)CI，也是臨床待以解決的難題。

SAA作為一種急性時(shí)相蛋白，不僅能反映機(jī)體炎性水平，近年研究還發(fā)現(xiàn)，SAA的異常聚集還能通過磷脂酰肌醇3-激酶(PI3Ks)信號(hào)通路刺激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，增加細(xì)胞因子表達(dá)，損害腦組織，加速認(rèn)知功能損害[9]。本研究中，CI組血清SAA水平高于非CI組，血清SAA水平對(duì)SIVD發(fā)生CI具有較高診斷價(jià)值，其cut-off值為291.58mg/L，提示血清SAA水平在判斷CI發(fā)生中具有重要作用。因此，對(duì)于SIVD患者，臨床可監(jiān)測(cè)其血清SAA水平，判斷病情進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，Hcy產(chǎn)生的自由基能引起機(jī)體過氧化損傷，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)凝血系統(tǒng)紊亂，加劇腦缺血，使前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路進(jìn)一步損傷[10]。近年報(bào)道稱[11]，血清Hcy的升高與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，CI組血清Hcy水平高于非CI組，血清Hcy水平對(duì)SIVD發(fā)生CI具有較高診斷價(jià)值，其cut-off值為19.77μmoL/L，與上述報(bào)道結(jié)果相近。且SAA≥291.58mg/L、Hcy≥19.77μmoL/L均為影響SIVD發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也說明，血清SAA、Hcy水平可能參與CI的發(fā)生，臨床應(yīng)積極監(jiān)測(cè)血清SAA、Hcy水平，以盡早發(fā)現(xiàn)CI，為臨床及時(shí)治療創(chuàng)造條件。

文獻(xiàn)報(bào)道[12]，血管性CI的發(fā)生、發(fā)展與腦血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)，而SIVD主要發(fā)生于腦白質(zhì)區(qū)，頸內(nèi)動(dòng)脈是腦白質(zhì)區(qū)供血的責(zé)任血管，故頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)可能與SIVD患者CI發(fā)生、發(fā)展具有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果也顯示，CI組MCA-PI、ACA-PI指數(shù)均高于非CI組，MCA-PI、ACA-PI指數(shù)均對(duì)SIVD發(fā)生CI具有較高診斷價(jià)值，其cut-off值分別為1.04、0.96，且在≥cut-off值時(shí)，兩指數(shù)均為影響SIVD發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示頸內(nèi)動(dòng)脈分支MCA、ACA的PI指數(shù)對(duì)判斷CI發(fā)生有利，與上述報(bào)道一致。推測(cè)該結(jié)果由以下2個(gè)因素引起：①M(fèi)CA作為頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支，供血范圍廣，PI指數(shù)提高提示血管順應(yīng)性及彈性降低，血管阻力相對(duì)較高，缺血嚴(yán)重，前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損更嚴(yán)重，CI發(fā)生、發(fā)展更快；②ACA主要負(fù)責(zé)大腦半球內(nèi)側(cè)前3/4、額頂葉背側(cè)上1/4皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)血供，ACA-PI指數(shù)升高也提示該供血部位血管缺血較嚴(yán)重，更易發(fā)生CI。

此外，兩組基線資料比較，顯示CI組受教育年限低于非CI組，糖尿病患病率高于CI組，受教育年限<9年、糖尿病也是影響SIVD發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與胡丹[13]等研究結(jié)果一致。受教育程度較高者語(yǔ)言流暢度常較高，認(rèn)知相關(guān)測(cè)量評(píng)分可獲得較好結(jié)果；而糖尿病則能通過影響胰島素信號(hào)及炎癥、氧化應(yīng)激途徑，加劇腦組織損傷，而更易發(fā)生CI。因此，對(duì)于受教育程度偏低及伴糖尿病等基礎(chǔ)疾病的SIVD患者，應(yīng)警惕CI的發(fā)生，及時(shí)予以防控措施，以改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，血清SAA、Hcy與MCA-PI、ACA-PI指數(shù)檢測(cè)能輔助臨床診斷SIVD患者CI發(fā)生情況，教育程度及糖尿病等基線資料也與CI的發(fā)生密切相關(guān)，臨床可積極監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，以綜合判斷SIVD的病情發(fā)展。