趙妍妍， 南瑞霞， 萬 映， 冼少榮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570102)

剖宮產(chǎn)屬于一種有創(chuàng)分娩方式，因為每位女性體質(zhì)不同，導(dǎo)致患者剖宮產(chǎn)手術(shù)后對其切口瘢痕愈合程度產(chǎn)生嚴(yán)重影響，會增加剖宮產(chǎn)患者再次妊娠的風(fēng)險[1]。目前我國二胎政策不斷普及和落實(shí)，剖宮產(chǎn)再次妊娠會增加前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥發(fā)生，對孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[2]。超聲是臨床中常見的一種影像學(xué)檢查手段，其特點(diǎn)體現(xiàn)了無創(chuàng)性，反應(yīng)組織回聲影像學(xué)特征，在子宮瘢痕愈合以及反應(yīng)子宮肌層厚度方面具有優(yōu)勢，陰道超聲在臨床中應(yīng)用越來越普遍[3]。實(shí)時剪切波彈性成像主要是通過剪切波傳播速度得到楊氏模量，在反映組織彈性、硬度方面具有明顯的優(yōu)勢。本文旨在研究經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象:本文選取2017年10月至2020年10月在我院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次妊娠患者105例，年齡20～38歲，平均年齡(27.55±7.10)歲；孕周30～40周，平均孕周(33.25±3.00)周；距離上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均時間(3.33±1.25)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》中關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；所有患者經(jīng)過超聲檢查確診；均為剖宮產(chǎn)再次妊娠患者；單胎、頭位患者；本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮破裂史患者；前置胎盤、早剝以及胎位異?；颊?；羊水、胎盤臍帶異?；颊?；子宮下段肌瘤患者；多胎妊娠患者；子宮畸形患者；精神異?；颊?。

1.2方 法

1.2.1TVS檢查:采用Voluson730(美國GE公司)超聲診斷儀完成操作，在進(jìn)行檢查前先讓患者將膀胱尿液排出，選擇仰臥位，陰道探頭上套上無菌避孕套，探頭頻率設(shè)置為5.5～8.5MHz，分別選擇橫切、縱切對患者子宮下段進(jìn)行檢查，對患者子宮下段肌層、瘢痕部位進(jìn)行掃查，觀察患者子宮下段肌層厚度，瘢痕連續(xù)、完整性，連續(xù)3次測量患者子宮瘢痕前壁下段肌層厚度，得到平均值。

1.2.2實(shí)時剪切波彈性成像檢查:采用Mindray Resona 7超聲診斷儀(邁瑞公司)完成操作，探頭頻率設(shè)置為4～10MHz，切換至SWE模式，大小選擇2cm×2cm，雙幅實(shí)時顯示圖像，通過彈性成像技術(shù)軟件觀察患者子宮肌層下段肌層厚度，以彩色編碼為標(biāo)準(zhǔn)，綠色為平均硬度，紅色為比平均硬度軟，藍(lán)色表示比平均硬度硬。

1.2.3瘢痕評估分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級，經(jīng)過超聲檢查子宮前壁下段厚度≥3mm，各層回聲表現(xiàn)為連續(xù)不均勻。經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，子宮下段表現(xiàn)良好，未見明顯薄弱部位。Ⅱ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層厚度<3mm，各層連續(xù)性減弱，經(jīng)過腹部加壓后未見羊膜囊隆起；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮下段有薄弱部位，有肌層，不能通過子宮下段發(fā)現(xiàn)宮腔中的內(nèi)容物；Ⅲ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層厚度<3mm，各層無連續(xù)性，經(jīng)過腹部加壓后發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮下段薄弱，肌層不明顯，通過子宮下段發(fā)現(xiàn)宮腔中內(nèi)容物；Ⅳ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層有缺陷，無對稱性，經(jīng)過腹部加壓后發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起的速度較快；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮破裂。Ⅰ級表示患者愈合良好，與正常肌層相比，患者子宮下段肌層較薄，有缺陷；Ⅱ～Ⅳ級表示患者為瘢痕子宮妊娠。

1.2.4跟蹤觀察及彈性評分評估:統(tǒng)計不同瘢痕分級患者剖宮產(chǎn)、陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。彈性評分標(biāo)準(zhǔn)：1分表示患者病灶大部分顯示為綠色；2分表示患者病灶綠色占主要部分；3分表示患者病灶中藍(lán)色和綠色所占比例相似；4分表示患者病灶大部分為藍(lán)色，只有少部分的綠色；5分表示患者病灶以及周圍組織均顯示為藍(lán)色。彈性評分≥4分表示患者組織硬度較高，病灶嚴(yán)重；彈性評分<3分表示患者病變部位硬度變化不明顯，病灶較輕。

2 結(jié) 果

2.1TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像對患者瘢痕顯影及瘢痕分級比較:與TVS檢查相比，TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像檢測患者瘢痕顯影率較高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組瘢痕分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。如圖1所示，A為Ⅰ級，BⅡ級，C為Ⅲ級為，圖D經(jīng)陰道超聲檢查，患者子宮下段肌層變薄，瘢痕部位未發(fā)現(xiàn)肌層，漿膜層表現(xiàn)為高回聲。BL為膀胱，CX為宮頸，F(xiàn)H為胎頭。

表1 TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像對患者瘢痕顯影及瘢痕分級比較n(%)

圖1 瘢痕分級陰道超聲表現(xiàn)

2.2TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像檢測不同瘢痕分級患者子宮下段肌層厚度比較:隨著患者瘢痕分級增加，子宮下段肌層厚度逐漸下降：與瘢痕分級Ⅰ級相比，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降；與瘢痕分級Ⅱ級相比，Ⅲ級、Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降；與瘢痕分級Ⅲ級相比，Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像檢測不同瘢痕分級患者子宮下段厚度比較

2.3不同瘢痕分級患者分娩結(jié)局比較:與瘢痕分級Ⅰ級相比，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，陰道分娩率較低；與瘢痕分級Ⅱ級相比，Ⅲ級、Ⅳ級患者剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，陰道分娩率較低；與瘢痕分級Ⅲ級相比，Ⅳ級剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同瘢痕分級患者分娩結(jié)局比較

2.4不同分娩方式患者彈性評分比較:如表4所示，剖宮產(chǎn)、陰道分娩患者彈性評分比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 不同分娩方式患者彈性評分比較n(%)

TVS曲線下面積為0.711，實(shí)時剪切波彈性成像曲線下面積為0.740，兩項聯(lián)合曲線下面積為0.790。見圖2。

圖2 實(shí)時剪切波彈性成像彈性評分評估剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式(ROC曲線)

3 討 論

超聲技術(shù)可以結(jié)合不同組織聲學(xué)特點(diǎn)，與不同程度的回聲結(jié)合，對子宮肌層有一定的評估作用，并且超聲圖像清晰度較高，與生理解剖結(jié)構(gòu)相符，受成像分層影響小[5]。經(jīng)陰道超聲檢查操作簡單，不需要對患者的膀胱充盈，受胎兒位置、脂肪厚度影響較小，能清晰的顯示患者子宮下段瘢痕愈合情況[6]。聶敦利[7]研究指出，陰道超聲會對患者子宮產(chǎn)生刺激，可能會引起生殖道感染。實(shí)時剪切波彈性成像近年來發(fā)展迅速，在臨床中主要應(yīng)用于子宮肌瘤、乳腺癌等疾病的診斷，為臨床醫(yī)師診斷提供數(shù)據(jù)支持。本文研究結(jié)果顯示，TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像檢測患者瘢痕顯影率較高。提示，經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像能有效的減少患者內(nèi)部因素對顯影產(chǎn)生的影響。本文研究中，經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像檢測發(fā)現(xiàn)，在觀察患者子宮下段肌層厚度方面更具有優(yōu)勢。

正常妊娠晚期，子宮下段厚度在5～8mm，一旦子宮下段厚度<3.5mm會導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險增加，瘢痕分級不斷增加，患者子宮下段肌層厚度不斷變薄。本文研究結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)，隨著患者瘢痕分級增加，子宮下段厚度逐漸下降，提示患者子宮下段厚度不斷變薄。研究顯示，瘢痕子宮下段肌層厚度與子宮破裂具有相關(guān)性，瘢痕子宮下段肌層越薄，患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險越高，實(shí)行陰道分娩的可能性也就越低[8]。本文研究結(jié)果證實(shí)，瘢痕分級Ⅰ級患者剖宮產(chǎn)分娩率較低，陰道分娩率較高。本文中，瘢痕分級Ⅳ級剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較多，分析原因：患者子宮下段肌層缺損嚴(yán)重，對子宮收縮產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致出血量增加，因此患者剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩過程中要注意減少其術(shù)中出血的風(fēng)險。

目前在臨床中對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式選擇主要是通過患者剖宮產(chǎn)術(shù)時間間隔以及子宮下段厚度來對患者瘢痕厚度愈合狀況進(jìn)行評估。本文研究結(jié)果顯示，瘢痕分級Ⅰ級患者陰道分娩率較高。本文結(jié)果顯示，實(shí)時剪切波彈性成像在檢查患者子宮肌層過程中發(fā)現(xiàn)，子宮肌層和子宮下段肌層主要表現(xiàn)為綠色，提示子宮下段厚度剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩選擇陰道分娩的重要指標(biāo)。本文研究結(jié)果證實(shí)，以彈性評分2分為預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后SP患者再次分娩方式的標(biāo)準(zhǔn)，彈性圖像評分剖宮產(chǎn)術(shù)后SP患者再次分娩方式選擇具有一定的預(yù)測價值，與馬戎[9]研究結(jié)果保持一致。

綜上所述，TVS聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像在檢查患者子宮前壁下段肌層厚度方面具有優(yōu)勢，兩項聯(lián)合對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式選擇有一定的預(yù)測價值，為臨床分娩風(fēng)險預(yù)防提高理論依據(jù)。