肖 華， 曹紅勇， 施雪松

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院普外科, 江蘇 南京 210006)

前哨淋巴結(jié)為原發(fā)性腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，此前在乳腺癌治療中較為常用，也使淋巴示蹤技術(shù)受到廣泛關(guān)注[1]。淋巴示蹤技術(shù)可有效標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，而提高淋巴結(jié)清掃效率，減少淋巴結(jié)清掃范圍，既往也有學(xué)者將淋巴示蹤技術(shù)應(yīng)用于胃癌治療中，取得較好效果[2]?？{琳又稱納米炭混懸注射液，是目前臨床常用的淋巴示蹤劑，能準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，在乳腺癌、直腸癌等惡性腫瘤治療中具有重要作用[3]。然而，胃癌淋巴結(jié)引流途徑具有多向性及復(fù)雜性，部分學(xué)者認(rèn)為，淋巴標(biāo)記對(duì)胃癌治療意義不大[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鑫以?6例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療患者臨床資料，以評(píng)估卡納琳標(biāo)記對(duì)胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料:回顧性分析2019年1月2020年1月我院86例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療患者臨床資料，其中46例經(jīng)術(shù)中卡納琳標(biāo)記(觀察組)，40例未經(jīng)術(shù)中卡納琳標(biāo)記(對(duì)照組)。入院標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為進(jìn)展期胃竇部胃癌者；②行擇期腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療者；③年齡為18～75歲者；④體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～25kg/m2；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并心、肺、腎等重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)治療者；③既往上腹部手術(shù)史者；④術(shù)前行放化療者。觀察組男性24例，女性22例；年齡42～69歲，平均(54.21±10.94)歲；BMI 19～25kg/m2，平均(22.27±2.05)kg/m2；腫瘤直徑2～6cm，平均(3.32±0.61)cm；腫瘤分期(TNM分期)Ⅱ期25例，Ⅲ期21例。對(duì)照組男性24例，女性16例；年齡42～67歲，平均(53.87±10.11)歲；BMI 19～25kg/m2，平均(22.14±2.07)kg/m2；腫瘤直徑2～6cm，平均(3.24±0.58)cm；TNM分期Ⅱ期26例，Ⅲ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:兩組均予以腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：予以氣管插管靜吸符合麻醉，取仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，持鏡者及助手位于左側(cè)，頭位則放置顯示屏及氣腹機(jī)；采用四孔法完成腹腔鏡操作，主操作孔為右鎖骨中線平臍上2cm處；且術(shù)后完整切除病灶、重建消化道。觀察組在探查腫瘤后，予以卡納琳標(biāo)記和淋巴結(jié)清掃治療：在腹腔鏡引導(dǎo)下，將1mL卡納琳(生產(chǎn)企業(yè)：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mL/50mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20041829)于劍突下2cm處穿刺注入腹腔；且穿刺時(shí)穿刺針以腫瘤邊緣近正常組織側(cè)30度斜角穿過(guò)漿膜，并在漿膜與肌層間潛行1.5cm，選擇腫瘤病灶周?chē)?～6點(diǎn)”方位，每點(diǎn)注射0.15～0.20mL，總劑量約為1mL；注射完畢后，靜止5s，拔出針頭，紗布按壓針刺處，避免卡納琳滲漏；10min后，觀察淋巴結(jié)染色情況，在常規(guī)清掃各站淋巴結(jié)的同時(shí)，進(jìn)一步清掃染色較多的淋巴區(qū)域，且將遠(yuǎn)處淋巴結(jié)一并清除；清除完畢后，若原淋巴引流區(qū)域仍存在染色組織，則予以補(bǔ)充清掃。對(duì)照組則未予以卡納琳標(biāo)記，行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②淋巴結(jié)清掃：記錄兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及微小淋巴結(jié)(直徑≤0.2cm)清掃數(shù)目。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)后使用濃度為4%甲醛固定大體標(biāo)本及淋巴結(jié)，利用蘇木精-伊紅(HE)染色，使用顯微鏡觀察，記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后1年生存率及無(wú)瘤生存率：記錄兩組術(shù)后1年生存情況。⑥創(chuàng)傷應(yīng)激情況：于術(shù)前及術(shù)后1d，使用放射免疫法(試劑由美國(guó)R&D公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)水平，并利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑由美國(guó)R&D公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清β內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較:兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組淋巴結(jié)清掃情況:觀察組共清掃淋巴結(jié)1741枚，其中微小淋巴結(jié)共342枚；對(duì)照組共清掃淋巴結(jié)1017枚，其中微小淋巴結(jié)共199枚。觀察組淋巴結(jié)及微小淋巴結(jié)清掃數(shù)目均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況枚)

2.3兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較:觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共347枚(19.93%)；黑染淋巴結(jié)共1008枚(57.90%)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移232枚(23.02%)。對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共152枚(14.95%)。觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:出現(xiàn)吻合口出血者經(jīng)止血、補(bǔ)液等保守治療后出血停止，低熱者給予物理降溫后好轉(zhuǎn)，吻合口瘺者經(jīng)禁飲食、充分引流后愈合良好；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

2.5兩組術(shù)后1年生存率及無(wú)瘤生存率比較:術(shù)后1年時(shí)，兩組未出現(xiàn)死亡病例，觀察組3例復(fù)發(fā)，對(duì)照組9例復(fù)發(fā)，兩組生存曲線見(jiàn)圖1；經(jīng)Log Rank檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)觀察組無(wú)瘤生存率(93.5% vs 77.50%)明顯高于對(duì)照組(χ2=4.953，P=0.026)。

圖1 兩組無(wú)瘤生存曲線

2.6兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激情況比較:術(shù)后1d時(shí)，兩組血清Cor、β-EP水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，但兩組組間血清Cor、β-EP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清Cor β-EP水平比較

3 討 論

卡納琳為一種新型納米示蹤劑，其主要成分為直徑150nm的納米炭團(tuán)粒，介于血管內(nèi)皮間隙及淋巴管內(nèi)皮間隙之間，故能游走于淋巴管并聚集于淋巴結(jié)，而不能進(jìn)入血液循環(huán)，使其在顯露淋巴結(jié)中具有重要作用[5]。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響胃癌患者預(yù)后的重要因素，則胃癌根治術(shù)中淋巴清掃非常重要[6]。大范圍淋巴結(jié)清掃雖然能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但創(chuàng)傷大，患者可不耐受而死亡，因此，針對(duì)性清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)移區(qū)域，可在保證減少?gòu)?fù)發(fā)的同時(shí)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到改善患者預(yù)后效果[7]。對(duì)此，本研究也就術(shù)中卡納琳標(biāo)記對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果，及對(duì)患者預(yù)后的影響展開(kāi)分析，為臨床后續(xù)治療進(jìn)展期胃癌提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，給予術(shù)中卡納琳標(biāo)記干預(yù)的觀察組淋巴結(jié)及微小淋巴結(jié)清掃數(shù)目均高于常規(guī)治療的對(duì)照組。分析其原因可能與術(shù)中卡納琳標(biāo)記能有效進(jìn)入淋巴管，而標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，并通過(guò)染色效應(yīng)顯露肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小淋巴結(jié)，而提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目有關(guān)[8]。另外，觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于對(duì)照組。這也提示，經(jīng)卡納琳標(biāo)記后，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也能更易被發(fā)現(xiàn)，利于臨床控制復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量[9]。本研究就近期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1年無(wú)瘤生存率高于對(duì)照組，也表明在卡納琳標(biāo)記下，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)并清除，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。但本研究中黑染淋巴結(jié)共1008枚，占清掃淋巴結(jié)總數(shù)目的57.90%，略低于張志棟等學(xué)者[10]研究中的68.8%?？紤]此結(jié)果與惡性程度較高的胃癌患者腫瘤周?chē)馨凸芫W(wǎng)可被癌細(xì)胞阻塞、破壞，造成卡納琳難以進(jìn)入淋巴管，而不能顯色有關(guān)。此外，觀察組黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可占23.02%，也說(shuō)明，卡納琳的淋巴趨向性不僅能發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)，也在一定程度上表示腫瘤轉(zhuǎn)移方向，而提高陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃效率。

另外，卡納琳標(biāo)記操作是否會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)升高，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激情況(Cor、β-EP)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也提示，經(jīng)卡納琳標(biāo)記后，雖然提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但并未造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也未手術(shù)創(chuàng)傷增加。不僅如此，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均略低于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示卡納琳標(biāo)記后淋巴結(jié)清掃更易進(jìn)行，對(duì)減少術(shù)中操作對(duì)周?chē)M織的刺激有利，加速患者術(shù)后恢復(fù)。但由于本研究樣本量較少，檢驗(yàn)效能偏低，未得到卡納琳標(biāo)記對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響相關(guān)結(jié)論，還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究，以完善研究結(jié)果，保證本結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。

綜上所述，術(shù)中卡納琳標(biāo)記能提高胃癌根治術(shù)淋巴清掃數(shù)目，并提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃率，且不增加手術(shù)創(chuàng)傷，還能提升患者無(wú)瘤生存率，對(duì)控制復(fù)發(fā)有積極作用。