余根遠(yuǎn)

肺功能障礙的患者麻醉較為復(fù)雜，尤其是胸科手術(shù)增加了許多風(fēng)險(xiǎn)與困難，因此麻醉呼吸管理上必須采取有效措施才能在保證患者安全的前提下完成麻醉與手術(shù)。目前，胸科手術(shù)單肺萎陷的方法臨床上常用的有雙腔支氣管導(dǎo)管法與支氣管封堵器法，雙腔支氣管導(dǎo)管法應(yīng)用較多。隨著胸科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，支氣管封堵器在胸科麻醉中應(yīng)用日益廣泛[1-2]。胸科手術(shù)要求提供良好術(shù)野，方便手術(shù)操作，隔離單肺通氣保護(hù)健側(cè)肺，但單肺通氣可致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降和肺內(nèi)分流增加，甚至缺氧[3]；特別對(duì)部分術(shù)前肺功能欠佳的患者，如何保證手術(shù)中充分氧合降低術(shù)中的低氧血癥發(fā)生率仍是麻醉工作中的重點(diǎn)。本研究觀察對(duì)肺功能障礙患者行胸科手術(shù)，采用支氣管封堵器法與雙腔支氣管導(dǎo)管法分別進(jìn)行選擇性肺葉隔離通氣與全單肺隔離通氣后，氧合指數(shù)與氣道壓的變化，探索此方法的可行性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月患有肺大泡、肺挫傷、肋骨骨折等疾病同時(shí)伴有肺功能障礙需行左下或左上肺以及右中下肺楔形切除，肋骨骨折胸腔鏡下探查的患者30例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)區(qū)組法將其分為對(duì)照組（采取雙腔導(dǎo)管插管技術(shù)），觀察組（采用單腔插管支氣管封堵），每組各15例。對(duì)照組肺大泡8例，肋骨骨折2例，肺良性病變5例。觀察組肺大泡10例，肋骨骨折1例，肺良性病變4例。觀察組則采用單腔插管后實(shí)施左下肺或右下肺選擇性支氣管封堵（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品）完成手術(shù)。兩組患者在年齡、性別以及BMI、ASA分級(jí)、通氣儲(chǔ)備百分比（MVV%）、PaO2等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均存在中重度以上肺功能障礙術(shù)前通氣儲(chǔ)備百分比（MVV%）＜60%，F(xiàn)EV1＞50%，PaO2＞60 mmHg，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)期單肺通氣小于1 h的左下或左上肺以及右中下肺楔形切除手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

MVV%＜40%，F(xiàn)EV1＜50%；排除濕肺患者；有嚴(yán)重肝腎心以及其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病排除在外。

1.4 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食禁飲。常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓、心電圖（ECG）、心率（HR）、吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、中心靜脈穿刺置管，開放靜脈。給予咪達(dá)唑侖（5 mg/5 mL江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥H20031071）1～2 mg，丙泊酚（200 mg/20 mL阿斯利康制藥，國(guó)藥J20160089）1.5～2 mg/kg，芬太尼（0.1 mg/2 mL宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥H42022076）2～ 4 μg/kg，順阿曲庫銨（5 mg/支，浙江仙琚制藥，國(guó)藥H20090202）0.15～0.3 mg/kg，純氧通氣后氣管插管。雙腔氣管導(dǎo)管組：插入F35～39號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管。支氣管封堵器組：先經(jīng)口插入ID為7.5～8號(hào)普通型單腔氣管導(dǎo)管，再將支氣管封堵器涂抹潤(rùn)滑劑置入單腔氣管導(dǎo)管中，如行左下肺手術(shù)支氣管封堵器前端夾角朝向左側(cè)置入左主支氣管后推進(jìn)至無法推進(jìn)為止，可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下使封堵器氣囊的上緣位于左下肺支氣管開口以下2 mm，調(diào)試氣囊位置充氣與放氣后鎖定封堵器，退出纖維支氣管。如行左上肺手術(shù)或右中下肺手術(shù)方法類似。兩組患者改側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位。如圖1。

圖1 選擇性封堵左下肺葉

1.5 通氣模式

兩組接麻醉呼吸機(jī)后均采用定容呼吸模式（PCV），吸入氧濃度100%，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～20次/min，吸呼比（I：E）為1：2，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）調(diào)解呼吸參數(shù)。術(shù)后吸入氧濃度33%。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）分別于雙肺通氣（T0），單肺通氣（T1）30 min、單肺通氣1 h（T2）、術(shù)后1 h（T3）、術(shù)后2 h（T4）分別測(cè)定兩組患者動(dòng)脈血?dú)?，并?jù)此計(jì)算氧合指數(shù)（OI）。計(jì)算公式：OI=P（O2）/Fi（O2）；手術(shù)中 T0、T1、T2時(shí)的氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、插管時(shí)間（聲門現(xiàn)露到導(dǎo)管定位完成）、術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0-T4時(shí)點(diǎn)OI比較

雙肺通氣T0時(shí)以及術(shù)后2 h氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。T1-T3時(shí)刻OI觀察組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 T0～ T4時(shí)點(diǎn) OI比較（mmHg， ±s）

表2 兩組 T0～ T4時(shí)點(diǎn) OI比較（mmHg， ±s）

組別 例數(shù) 雙肺通氣 單肺通氣30 min 單肺通氣1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h F值 P值對(duì)照組 15 355.57±20.41 278.14±17.61 230.12±19.02 291.12±18.32326.75±19.37 6.572 ＜ 0.05觀察組 15 360.83±19.91 320.76±18.65 291.16±18.35 335.44±18.93340.92±20.76 5.656 ＜ 0.05 t值 - 0.714 6.435 8.945 6.516 1.933 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 - -

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓變化情況對(duì)比

兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓變化情況對(duì)照組Ppeak、Pplat升高（P＜0.05），對(duì)比結(jié)果見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓變化情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓變化情況對(duì)比（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目 例數(shù) T0 T1 T2 Ppeak（cmH2O）對(duì)照組 15 18.26±2.58b 27.98±3.19ab 28.91±3.45觀察組 15 14.52±2.47 22.28±2.84a 23.14±2.57 t值 - 4.055 5.169 5.195 P值 - ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 Pplat（cmH2O）對(duì)照組 15 17.21±1.15b 28.15±3.25ab 28.14±3.26觀察組 15 13.09±2.25 21.64±2.39a 25.14±3.58 t值 - 6.315 6.250 2.400 P值 - ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 插管時(shí)間與咽喉痛發(fā)生率比較

對(duì)照組（雙腔導(dǎo)管組）用時(shí)（3.5±0.6）min，觀察組（3.3±0.7）min，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.918，P＞ 0.05）。術(shù)后咽喉痛發(fā)生率對(duì)照組86.6%（13/15），觀察組40.0%（6/15），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.033，P＜0.05）。

3 討論

單肺萎陷為胸腔鏡手術(shù)提供視野，但單肺通氣為非生理性的，非通氣側(cè)肺的HPV，增加肺內(nèi)分流，引起低氧血癥。大量的氧自由基生成還可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度增加，形成具有高度生物活性的炎性介質(zhì)，引發(fā)缺血再灌注損傷。而且還可能通過多種機(jī)制引起肺組織炎癥反應(yīng)誘發(fā)急性肺損傷[4]。肺復(fù)張的過程全身血液炎癥因子的一過性釋放增加，進(jìn)一步造成繼發(fā)性損傷[5]。肺泡復(fù)張的過程中，相鄰的肺泡組織之間產(chǎn)生的剪切力，對(duì)肺泡壁產(chǎn)生損害。研究顯示，肺通氣超過肺總量的40%時(shí)，肺泡上皮細(xì)胞因剪切力的作用而損傷，甚至肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生核濃縮，繼而發(fā)生凋亡[6]。

因此，如何減少肺泡無效腔與分流，減輕肺損傷的發(fā)生。尤其對(duì)呼吸功能下降的患者改善動(dòng)脈氧合，是胸科手術(shù)中的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示在T1-T3時(shí)刻OI在選擇性肺葉隔離均高于完全單肺通氣的對(duì)照組。選擇性肺葉隔離組患者各時(shí)點(diǎn)氣道壓Ppeak、Pplat變化低于對(duì)照組，這與史志國(guó)等[7]研究相仿。因此胸科手術(shù)時(shí)進(jìn)行選擇性肺葉萎陷，參與通氣的肺泡面積增加，可降低氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓、減少肺內(nèi)分流、增加氧合和降低術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性[8]。術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快。并且雙腔氣管導(dǎo)管其管徑大、質(zhì)地硬、且在插管與拔管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激較大，極易損傷氣道，術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率明顯[9]。

選擇封堵由于解剖因素左主支氣管長(zhǎng)度約5 cm而右主支氣管長(zhǎng)約2.5 cm，右上肺支氣管開口角度大封堵困難，單獨(dú)封堵右上肺不易，本研究只進(jìn)行右肺以及右中下肺，左下肺封堵或單肺封堵。如圖2。

圖2 支氣管封堵器氣囊選擇性封堵肺葉示意圖（白圈代表氣囊位置）

在體位變動(dòng)后兩組均應(yīng)纖維支氣管鏡重新定位，特別封堵器在手術(shù)操作中有一定的移位率[10]。封堵器實(shí)行肺萎陷時(shí)可采用呼吸暫停法[11]：?jiǎn)畏瓮馇?，松開封堵導(dǎo)管氣囊，并脫開呼吸回路使肺自然萎陷。不要過早開始單肺通氣。需要單肺通氣時(shí)，首先脫開麻醉機(jī)30～60 s，術(shù)者壓肺組織同時(shí)負(fù)壓抽吸（小于-30 cmH2O ）后再給支氣管封堵器套囊充氣阻斷非通氣側(cè)肺，能縮短萎陷時(shí)間。由于外科醫(yī)生習(xí)慣和肺病變部位因素，因此應(yīng)與外科醫(yī)師充分溝通后再應(yīng)用。

綜上所述，在對(duì)呼吸功能不全患者行胸手術(shù)中，采用支氣管封堵器進(jìn)行選擇性肺葉隔離方式，最大限度減少了肺葉的萎陷，氣道阻力小，從而減少了肺內(nèi)分流。它可以較好地降低于減輕肺損傷[12]，同時(shí)有利于改善OI和促進(jìn)CO2排出，促進(jìn)患者快速康復(fù)。