彭誠(chéng)初 尹天寶 黃旭勝

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常見的肝臟惡性腫瘤，死亡率在常見腫瘤中全球排名第三；肝轉(zhuǎn)移瘤（liver metastases cancer，LMC）與肝臟血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是常見的肝占位性病變[1]，兩者預(yù)后不及PLC兇險(xiǎn)，臨床治療方式亦差異較大，因此早期準(zhǔn)確的鑒別診斷PLC、LMC、HH可有助于治療方案的制定，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。但目前傳統(tǒng)CT由于單能量掃描方式，從病灶形態(tài)、邊緣、密度及病灶強(qiáng)化方式對(duì)PLC、LMC、HH鑒別診斷效能較差[2-3]，無法滿足早期診斷需求。寶石能譜CT可獲取常規(guī)混合能量圖像、不同能量水平的單能量圖像及物質(zhì)密度圖像，有助于腫瘤與肝臟占位性病變的診斷。本文分析了寶石能譜CT不同參數(shù)在鑒別診斷原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤及肝臟血管瘤的價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年1月—2019年12月接收的由于肝臟原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤行寶石能譜CT增強(qiáng)掃描患者52例作為研究對(duì)象，依據(jù)疾病類型分為PLC組（26例）、LMC組（15例）及HH組（11例）。PLC組患者中男14例，女12例，年齡52～74歲，平均（64.80±6.79）歲；病程1～5年，平均（2.65±0.72）年。LMC組患者中男9例，女6例，年齡50～71歲，平均（63.18±6.96）歲；病程1～4年，平均（2.42±0.78）年。HH組患者中男6例，女5例，年齡53～ 76歲，平均（63.89±7.24）歲；病程 1～5 年，平均（2.83±0.82）年。三組患者在年齡、性別及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入：（1）均經(jīng)病理證實(shí)為PLC、LMC或HH；（2）均接受寶石能譜CT掃描檢查。排除：（1）伴其他惡性腫瘤；（2）伴其他臟器官嚴(yán)重受累；（3）近期有介入、心臟手術(shù)治療；（4）出凝血功能障礙；（5）造影劑碘普胺過敏者。

1.2 方法

所有患者均在簽署知情同意書后，采用寶石能譜CT（Discovery CT 750 HD型號(hào)，GE公司）完成平掃與增強(qiáng)掃描，檢查前空腹6～8 h，掃描前口服泛影葡胺水溶液，并講明掃描中的配合內(nèi)容與注意事項(xiàng)。掃描范圍為膈頂部至雙腎的下極水平，掃描前先飲水800 mL左右，以讓上消化道充盈，首先行上腹部定位掃描，后完成上腹部CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kvp，管電流0.5 A，掃描螺距為1.250，掃描層厚為5.0 mm，層間距為5.0 mm；增強(qiáng)掃描采用非離子型造影劑碘普胺（320 mgI/mL），注射劑量為60～80 mL，注射速率為3 mL/s；動(dòng)脈期掃描范圍為覆蓋整個(gè)肝臟及病灶，動(dòng)脈期掃描完畢20 s后行門脈器掃描，門脈期掃描范圍為覆蓋整個(gè)上腹部，包含肝臟與雙腎，門脈器掃描結(jié)束后延遲60 s行實(shí)質(zhì)期掃描，掃描條件為80 kvp、140 kvp雙能量瞬時(shí)切換，電流最大不超過0.6 A，層厚/層間距為2.5～5.0 mm。所有受檢者的原始數(shù)據(jù)及圖像重建均上傳至軟件工作站。將寶石能譜CT掃描后獲取的所有數(shù)據(jù)上傳至AW4.4工作站，并將能譜圖像實(shí)施后處理，采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）將病灶全部環(huán)繞，實(shí)現(xiàn)測(cè)量病灶不均質(zhì)性的目的，ROI在測(cè)量病變周圍肝組織時(shí)，應(yīng)盡可能避免肝內(nèi)大血管、偽影區(qū)域、鈣化、血管、空洞區(qū)，本研究將分析的寶石能譜參數(shù)包含：（1）CT值。測(cè)量70 keV下的動(dòng)脈期的CT值。（2）能譜曲線斜率。（40 keV下的CT值減去100 keV下的CT值）/60，取3個(gè)ROI區(qū)域測(cè)量取平均值，能譜曲線均行標(biāo)準(zhǔn)化處理。（3）碘濃度比（ratio of iodineconcentratio，ICR）。ICR=ICRap病灶/ICRpp病灶；ICRap病灶為動(dòng)脈期病灶碘濃度，ICRpp病灶為門脈期碘濃度。（4）病灶與正常肝組織碘濃度比值（lesion-to-normal hepatic tissue ratio，LNR）。LNR=病灶中碘濃度/肝臟正常組織的碘濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間比較采用One-Way ANOVA分析；兩兩比較采用LSD法；并采用受試者工作特征（ROC）曲線分析寶石能譜CT參數(shù)對(duì)PLC、LMC及HH的鑒別診斷價(jià)值，以敏感度+特異度最大值作為閾值（斷點(diǎn)），記錄該閾值下的敏感度、特異度，AUC范圍為0.5～1.0，AUC值越高，說明診斷效能越理想，以AUC≥0.8代表效能較好；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數(shù)對(duì)比

PLC及LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者；PLC患者的能譜曲線斜率高于HH患者；LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數(shù)比較 （±s）

表1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數(shù)比較 （±s）

注：與PLC組比較，*P＜0.05；與LMC組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 70 keV動(dòng)脈期CT值（HU） 能譜曲線斜率 ICR LNR PLC 26 94.60±28.65 1.40±0.38 0.84±0.22 2.28±0.59 LMC 15 78.54±19.26* 1.30±0.36 0.67±0.19* 1.94±0.55*HH 11 62.18±15.73*# 1.15±0.33* 0.49±0.16*# 1.64±0.38*#F值 - 26.481 2.489 15.428 8.622 P值 - ＜0.001 0.043 ＜0.001 ＜0.001

2.2 寶石能譜CT參數(shù)鑒別診斷PLC、LMC及HH效能

寶石能譜CT 70 keV 動(dòng)脈期的CT值鑒別診斷PLC的AUC、閾值、敏感度及特異度分別為：0.884，82.16 HU、89.60%、82.50%；CT值鑒別診斷HH的AUC、閾值、敏感度及特異度分別為：0.817，70.80 HU、86.50%、78.60%，寶石能譜CT 70 keV 動(dòng)脈期的CT值鑒別診斷PLC及HH的效能較好。詳見表2。

表2 寶石能譜CT參數(shù)鑒別診斷PLC、LMC及HH的ROC曲線分析結(jié)果

表2 （續(xù)）

3 討論

寶石能譜CT提供了單光子成像技術(shù)，可獲取40～140 keV范圍內(nèi)的單能圖像，實(shí)現(xiàn)更好的評(píng)估病灶特征的作用；另外其采用了瞬時(shí)的雙掃描核心技術(shù)，可避免傳統(tǒng)CT中混合能量成像引起的硬化偽影現(xiàn)象，進(jìn)而獲取更為清晰的CT圖像，以促進(jìn)病變的判斷；寶石能譜CT可對(duì)獲取水基、碘基及鈣基圖像生成病灶的能譜分析圖像，如能量衰減曲線、散點(diǎn)圖及直方圖，經(jīng)測(cè)量病灶組織的有效原子序數(shù)測(cè)量實(shí)現(xiàn)對(duì)多種基物質(zhì)密度測(cè)量，反應(yīng)病灶組織的真實(shí)密度，其顛覆了傳統(tǒng)CT局限的混合能量成像系統(tǒng)及依靠單一CT值參數(shù)成像的特點(diǎn)，為肝占位性病灶的診斷與評(píng)估提供了更為精確的信息。

肝癌是消化系統(tǒng)常見的肝動(dòng)脈富血供腫瘤，CT完成診斷并不困難，但對(duì)于部分非典型性肝癌，無論是CT平掃還是增強(qiáng)掃描均呈現(xiàn)等密度或血供缺乏，易引起誤診或漏診。研究[4]采用寶石能譜CT對(duì)肝細(xì)胞癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的ICR、標(biāo)準(zhǔn)碘濃度測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，寶石能譜動(dòng)脈期的ICR可用于兩者的鑒別診斷。本研究對(duì)PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數(shù)中的70 keV下的動(dòng)脈期的CT值、能譜曲線斜率、ICR及LNR測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，PLC及LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者；PLC患者的能譜曲線斜率高于HH患者；LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明PLC、LMC及HH在寶石能譜的70 keV下的動(dòng)脈期的CT值、ICR及LNR存在差異。

報(bào)道[5]顯示，肝細(xì)胞癌與肝臟占位性病變?cè)趩文芰浚绕涫?0～90 keV的單能量CT值更有助于肝細(xì)胞癌與肝臟占位性病變的鑒別診斷。李衛(wèi)俠等[6]分析了31例肝細(xì)胞癌與HH患者的寶石能譜CT圖像，并計(jì)算了動(dòng)脈期40～140 keV能量段與門脈期40～90 keV能量段的CT值，其研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞癌患者的動(dòng)脈期與門脈期的CT值均高于HH患者；以動(dòng)脈期50 keV能量段下的CT值在二者鑒別診斷效能最理想，AUC為0.898，以CT值≥106.87作為鑒別診斷的閾值，診斷敏感度及特異度分別為90.3%、82.4%。研究[7]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期的CT值及ICR是鑒別診斷肝細(xì)胞癌與LMC的可靠性指標(biāo)。本研究顯示，寶石能譜CT 70 keV 動(dòng)脈期的CT值鑒別診斷PLC及HH的AUC均大于0.8，其診斷PLC的閾值、敏感度、特異度分別為82.16 HU、89.60%、82.50%；診斷HH的閾值、敏感度、特異度分別為70.80 HU、86.50%、78.60%。說明寶石能譜CT 70 keV 動(dòng)脈期的CT值在鑒別診斷PLC及HH效能均較好。李迪等[8]的一項(xiàng)研究中分析了PLC患者寶石能譜的CT值差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有微血管侵犯的PLC病灶的CT值高于無微血管侵犯的PLC病灶。肝癌形成過程中有微血管侵犯在內(nèi)的諸多變化，且隨著癌癥的進(jìn)展，肝癌血液情況亦不斷變化，血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷增加，導(dǎo)致了肝癌的微血管病變，引起了血管通透性改變[9-11]，且PLC微血管通透性改變程度要甚于LMC及HH；寶石能譜CT經(jīng)注射碘普胺造影劑，并檢測(cè)肝癌中碘濃度反應(yīng)在CT值上，因此CT值可反應(yīng)肝細(xì)胞中的微循環(huán)狀況[12-13]，這對(duì)于鑒別診斷PLC與LMC、HH有良好的幫助。

綜上，寶石能譜CT參數(shù)在PLC、LMC及HH有所差異，其中70 keV動(dòng)脈期的CT值在鑒別診斷PLC與HH效能最佳。文章研究存在一定的不足，盡管考慮了PLC與肝臟占位性病變對(duì)寶石能譜CT項(xiàng)目參數(shù)的影響，但在相關(guān)病理參數(shù)引入不足，未能評(píng)估確切的病理參數(shù)下的寶石能譜CT參數(shù)差異，因此需進(jìn)一步深入研究，加以補(bǔ)充。