于魯豫， 肖婷， 李品群， 趙敏， 王娟， 李瓊瓊

“加速康復外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種以循證醫(yī)學為依據(jù)，以“手術病人的康復與受應激程度成反比”為基本思想的新醫(yī)療理念，被譽為外科手術的模式革命[1-2]。自1997年哥本哈根大學Kehlet[3]教授提出該概念以來，ERAS被廣泛運用于擇期性結(jié)直腸手術[4-5]、肝外科手術[6-7]、心臟手術[8]、腫瘤外科手術[9]、肺外科手術[10]、食管切除術[11]等領域。實踐證明，ERAS可有效縮短住院時間、降低再入院率、減少并發(fā)癥，達到提高效率、降低醫(yī)療成本的目的[12-13]。截至目前，已有18部ERAS專家共識指南[14]獲得ERAS@ Society推薦，ERAS在美國、英國、加拿大、北歐等先進國家地區(qū)已系統(tǒng)化為標準手術流程[12]。2007年，黎介壽[15-16]院士將快速康復理念引入中國，ERAS理念開始在全國推廣。2015年，我國召開首屆ERAS學術大會，并發(fā)布首部ERAS中國專家共識[17]，后續(xù)各相關領域ERAS專家共識與指南相繼誕生。據(jù)統(tǒng)計，目前，我國共發(fā)布ERAS專家共識與指南16部，其中綜合指南2部，專科指南14部，主要涵蓋結(jié)直腸手術、肝膽胰外科手術、脊柱手術、骨科手術等領域。ERAS理念的發(fā)展與應用在國內(nèi)外得到了廣泛關注，其研究數(shù)量逐年增加。為了更好地了解ERAS的研究現(xiàn)狀與發(fā)展方向，本文以Web of Science(WOS)核心數(shù)據(jù)庫和CNKI收錄數(shù)據(jù)庫為基礎，對其相關研究進行文獻計量學分析，以反映其研究動向，為后期ERAS研究提供理論參考和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

外文數(shù)據(jù)來源于WOS核心合集數(shù)據(jù)庫，檢索方式采用主題檢索，檢索詞為“TS=(ERAS or FTS or Enhanced recovery after surgery or Fast-track surgery)”，時間跨度為2005-2019年，設置類別為醫(yī)學相關類別，共檢索出45 798篇文獻，按照相關性排序，選取相關度最高的2 000條數(shù)據(jù)，導出為其他文件格式，記錄內(nèi)容為全紀錄與引用的參考文獻，保存為制表符分隔(win)格式。中文數(shù)據(jù)來源于CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索方式采用主題檢索，檢索詞為“SU=‘加速康復外科’+‘康復外科’+‘通道外科’+‘道外科’+‘康復’+‘康復’”，時間為2005-2019年，為確保文獻數(shù)據(jù)質(zhì)量，檢索來源類別設置為“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，共檢索出726篇文獻，導出參考文獻信息保存為Refworks引文格式。

1.2 研究方法

本文運用文獻計量和可視化的分析方法，首先借助WOS、CNKI自帶引文結(jié)果分析功能，統(tǒng)計發(fā)文國家分布等總體情況以及高被引數(shù)據(jù)；其次使用SPSS統(tǒng)計分析軟件和VOSViewer可視化分析軟件對發(fā)文時間、作者發(fā)文量、關鍵詞詞頻進行計量分析，對作者、作者單位、研究對象等內(nèi)容進行共現(xiàn)分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將獲取的引文數(shù)據(jù)用Notepad++軟件打開，完善文獻信息，對外文作者使用不同縮寫姓名進行統(tǒng)一，對同一單位不同名稱進行規(guī)范。將整理后的引文數(shù)據(jù)導入VOSViewer可視化分析軟件，分析作者合作情況、研究機構論文發(fā)表情況以及研究熱點。抽取引文數(shù)據(jù)中的發(fā)表時間、作者、關鍵詞等信息建立Excel數(shù)據(jù)庫，導入SPSS統(tǒng)計分析軟件，對文獻年發(fā)表趨勢、作者發(fā)文量、關鍵詞詞頻等進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻年發(fā)表變化趨勢

對納入研究的2 000篇外文文獻和723篇中文文獻進行年份分布統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果如圖1文獻年發(fā)表趨勢圖所示。

圖1 加速康復外科文獻年發(fā)表變化趨勢

2.2 期刊來源情況

分別統(tǒng)計中外文文獻期刊來源，2 000篇外文文獻主要刊載在482種期刊上，723篇中文文獻主要刊載在100種期刊上。根據(jù)布拉德福定律，科技期刊根據(jù)刊文量可劃分為核心區(qū)、相關區(qū)和分散區(qū)，劃分原則為三個區(qū)期刊的刊文量大致相等，期刊數(shù)量成1∶n∶n2比例，基于此，將相關中外文期刊分別歸入三個區(qū)。外文期刊核心區(qū)期刊20種，每種期刊刊文量在19～57篇之間，刊文最多的前三種期刊分別為Colorectal Disease、British Journal of Surgery、Word Journal of Surgery。中文期刊核心區(qū)期刊7種，每種期刊刊文量在37～45篇之間，刊文最多的前三種期刊，分別為護理學雜志、中國實用外科雜志、中國普通外科雜志。中外文核心區(qū)期刊前5名目錄見表1。

表1 外文期刊核心區(qū)目錄表

2.3 文獻發(fā)表國家分布情況

統(tǒng)計分析納入研究的2 000篇高引外文文獻的國家分布，其中發(fā)表ERAS相關文章最多的國家為美國，共計364篇，占比18.2%。每篇平均引用次數(shù)最高的為丹麥，篇平均引用次數(shù)為39.28，荷蘭、加拿大緊接其后，篇平均引用次數(shù)分別為36.25和32.53。

表2 外文文獻發(fā)表國家分布情況

2.4 研究機構分布情況

外文文獻選取發(fā)表10篇或10篇以上的研究機構，共有69個，中文文獻數(shù)量較少，選取發(fā)表5篇或5篇以上的機構，共選取19個，從VOSViewer軟件繪制的中外文文獻研究機構的共現(xiàn)分布中，篩選出發(fā)文量前10名的單位。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析可知，外文文獻中哥本哈根大學發(fā)表論文最多，共發(fā)表了75篇，丹麥國家醫(yī)院、加拿大麥吉爾大學分列第二和第三名，分別發(fā)表46篇、45篇，外文文獻中南京大學、四川大學分別發(fā)表15篇、14篇，是發(fā)表相關外文文章最多的兩個國內(nèi)單位。中文文獻中原南京軍區(qū)總醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院發(fā)表文獻最多，分別發(fā)表51篇和41篇。原南京軍區(qū)總醫(yī)院又名南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院，其研究人員發(fā)表外文文章時常使用南京大學作為歸屬機構，四川大學華西醫(yī)院的研究人員亦是如此，這與外文文獻中南京大學、四川大學發(fā)表文獻最多的結(jié)果相吻合。

2.5 作者共現(xiàn)情況

2 000篇外文文獻共涉及作者8 115名，合作度4.06，其中發(fā)表1篇的作者5 922人，發(fā)表論文5篇或5篇以上的作者共78名，“快速康復外科之父”Kehlet教授發(fā)表文獻最多，共發(fā)表116篇，遠多于第二名Ljungqvist教授(36篇)。723篇中文文獻共涉及作者2 445名，合作度3.38，其中發(fā)表1篇的作者1 557人，發(fā)表論文5篇及以上的作者共21名，發(fā)表文獻最多的前三名分別為江志偉(35篇)、黎介壽(29篇)和車衛(wèi)國(21篇)。

2.6 關鍵詞詞頻

對納入研究的中外文文獻提取關鍵詞，外文文獻共提取得到關鍵詞5 589個，累計頻次14 013次，中文文獻共提取得到關鍵詞2 241個，累計頻次3 949次，去除文獻中的Enhanced Recovery after Surgery、Fast-track surgery、快速康復外科、加速康復外科等主題搜索詞，抽取剩余的詞頻前100位的關鍵詞作為高頻關鍵詞，以更好地分析當前ERAS相關研究熱點，利用VOSViewer軟件進行圖譜分析可知，中外文文獻中關鍵詞頻較高的主要有以下幾類：①結(jié)直腸手術(colorectal surgery)、心臟手術(cardiac surgery)、胃切除術(gastrectomy)、膝關節(jié)置換術(knee arthroplasty)、肝切除術(hepatectomy)等提示加速康復主要應用的領域；②圍術期(perioperative)、護理(care)、管理(management)、麻醉(anesthesia)、鎮(zhèn)痛(analgesia)等提示加速康復外科持續(xù)整個圍術期，對護理和鎮(zhèn)痛等措施管理要求較高；③Meta分析(meta-analysis)、臨床試驗(clinical-trial)、隨機對照試驗(randomized controlled-trial)等提示了研究方法。

3 討論

3.1 發(fā)文量總體趨升，發(fā)達國家研究走在前列，國內(nèi)研究還有差距

從發(fā)文量變化情況看，國內(nèi)外關于ERAS的文獻數(shù)量呈整體上升趨勢，說明世界各國對ERAS的重視度正不斷提高，而我國在ERAS領域起步晚，2005年時文獻發(fā)表數(shù)量為0，但后續(xù)發(fā)展速度快，尤其是2015年召開首屆中國ERAS學術大會后，我國相關論文發(fā)表進入快車道，2015-2019年文獻發(fā)表增速為前5年的2.46倍。從發(fā)文國家和機構分布情況看，美國論文發(fā)表數(shù)量最多，發(fā)文量是第二名(德國)的1.84倍，第三名(英國)的1.94倍，進一步分析發(fā)現(xiàn)ERAS研究排名前20的機構，美國占了7個，最有影響力的前20名作者，美國占了8名，這與美國的經(jīng)濟實力和科研水平相符。篇平均引用次數(shù)可在一定程度上表征論文質(zhì)量，論文質(zhì)量較高的前三名分別是丹麥、荷蘭、加拿大，一方面，由于這些國家的經(jīng)濟、科技發(fā)展水平較高，同時和他們積極建立ERAS研究團隊、最早參與ERAS協(xié)作組有關。進一步分析研究機構分布發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量前兩名的機構均來自丹麥，分別是丹麥哥本哈根大學和Rigshosp醫(yī)院，究其原因，丹麥哥本哈根大學是ERAS的發(fā)源地，該校的Kehlet教授是世界上最早提出ERAS理念的學者，他們組建了完善的ERAS研究團隊，推動了ERAS理論的發(fā)展，使丹麥成為世界ERAS研究的中心。我國累計發(fā)表的論文數(shù)量不少，位列全球第四，但篇平均引用次數(shù)指標排名第八，說明我國在高被引、高質(zhì)量論文數(shù)量方面不占優(yōu)勢，在研究的開創(chuàng)性、研究深度方面還有待加強。

3.2 國外合作水平較高，國內(nèi)多停留于團隊內(nèi)部交流，團體間合作少

從文獻合作度看，中文文獻合作度為3.38，高于醫(yī)學情報機構文獻合作度(2.56)[18]，說明在國內(nèi)，ERAS研究者具有一定合作意識，但相較于外文文獻合作度4.06，仍有一定差距。從研究機構間關聯(lián)強度看，國外研究機構比較聚集，機構間的關聯(lián)性強，主要形成了以丹麥哥本哈根大學、加拿大馬吉爾大學、荷蘭馬斯特里赫大學、美國哈佛大學為核心的四大研究機構群，群與群之間聯(lián)系交叉互織，合作緊密；國內(nèi)研究機構則比較分散，機構間幾無關聯(lián)，比較獨立，這說明國外在機構間合作研究方面具有優(yōu)勢地位，而國內(nèi)研究機構間合作欠缺。從作者共現(xiàn)情況看，外文文獻合作網(wǎng)絡較中文文獻密集，作者間交叉合作較多；中文文獻作者主要形成了以黎介壽院士和江志偉教授為核心的原南京軍區(qū)總醫(yī)院、以車國衛(wèi)教授為核心的四川大學華西醫(yī)學院、以黃宇光教授為核心的中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院三大研究團體，而團體間的合作較少。綜上可知，國內(nèi)作者間的合作多是研究機構內(nèi)部的合作，而機構間交叉合作比較少。這種現(xiàn)象與我國ERAS研究起步晚有關，與學術交流力度也有關。提示下一步要加強醫(yī)院、研究機構間的學術交流，強強合作、以強帶弱，才能推動ERAS理念蓬勃發(fā)展。

3.3 中外文文獻研究熱點相近，ERAS推廣還面臨諸多挑戰(zhàn)

由關鍵詞頻研究結(jié)果可知，中外文文獻關于ERAS的研究熱點大致相同，都是從降低不良應激反應、減少術后并發(fā)癥出發(fā)，對圍術期的營養(yǎng)支持、麻醉、疼痛管理、體溫維持、早期活動以及多學科協(xié)作等內(nèi)容開展研究，其臨床應用主要集中在結(jié)直腸癌、胃癌、肝切除、胰十二指腸切除等腹腔手術，以及膝關節(jié)、髖關節(jié)等骨科手術。當前，ERAS臨床路徑愈來愈成熟，但是ERAS方案的依從性并不高[19]。究其原因，一是患者的安全性憂慮；二是患者身體情況、疾病類型、手術方式不同決定了ERAS方案必須綜合具備多樣性和個體性，給ERAS推廣帶來阻力；三是ERAS方案對護理人員工作經(jīng)驗要求高；四是護理人員ERAS護理知識缺乏，難以向病人提供專業(yè)的ERAS方案建議；五是缺少學科間合作規(guī)范。因此，在后續(xù)研究中，一是要加深ERAS臨床應用研究，拓展ERAS臨床路徑；二是規(guī)范ERAS多學科團隊合作管理；三是培養(yǎng)ERAS?？谱o士，確保ERAS各階段措施落實；四是建立多種交流方式，加強與社區(qū)醫(yī)療合作。

ERAS和微創(chuàng)技術被譽為引領21世紀外科前進的兩大重要發(fā)展方向[17]。我國ERAS臨床路徑起步晚，但發(fā)展迅速，目前已發(fā)布多部指南共識，文獻發(fā)表量已達到世界第三位，但是在文章影響力、分享合作、規(guī)范化管理等方面同國外還存在一定差距。未來，隨著ERAS臨床路徑在我國的深入發(fā)展，如何規(guī)范化地開展ERAS、促進指南共識的臨床轉(zhuǎn)化，最大限度地幫助病人更快、更好的康復，仍是該領域的重要研究方向。