姚慶榮 彭麗珊 陳達(dá)麗 謝平 楊芃 呂垂雲(yún) (貴州省人民醫(yī)院超聲科 貴陽 貴州 550002)

近年來，胚胎發(fā)育停滯、生化妊娠及自然流產(chǎn)現(xiàn)象已經(jīng)成為困擾育齡期婦女的一大難題，尤其是妊娠12周之內(nèi)的早期自然流產(chǎn)較為多見，約占自然流產(chǎn)的80%。不少患者甚至發(fā)生復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)。RSA 是指一對夫妻多次發(fā)生的自然流產(chǎn)[1]，發(fā)生率約為5%。目前，RSA發(fā)生病理生理機(jī)制尚未完全明了，大多數(shù)RSA流產(chǎn)可能幾個危險(xiǎn)因素并存[2]。有學(xué)者提出子宮動脈血流異?？赡苁菍?dǎo)致RSA的病因之一，本文旨在探討RSA患者子宮動脈血流阻力參數(shù)以及血漿FIB水平的變化，以指導(dǎo)臨床制定合理治療方案，改善妊娠結(jié)局。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料 選取2018年1月至2020年6月就診于我院的有RSA病史的未孕婦女30例作為觀察組，年齡22～42(32.0±5.2)歲；無RSA病史的未孕婦女50例作為對照組，年齡22～42(32.8±4.7)歲。

1.2方法 (1)入選標(biāo)準(zhǔn):觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，既往妊娠失敗史≥2次；對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：無流產(chǎn)病史的健康生育年齡婦女。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響子宮動脈阻力增高的疾病，如高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病；患有能夠增加流產(chǎn)的解剖性及感染性病變；沒有進(jìn)行血漿FIB檢查者。(3)檢查方法:使用GE voluson E6、E8腔內(nèi)探頭，頻率選擇5-9MHz經(jīng)陰道進(jìn)行檢查?；颊呷“螂捉厥?，超聲探頭置于陰道后穹窿，在宮頸宮體交界處側(cè)開2 cm處識別子宮動脈主干血流信號，彩色增益及速度量程調(diào)節(jié)至能夠清晰顯示子宮動脈又不出現(xiàn)彩色信號外溢為準(zhǔn)，取樣容積<2 mm，取樣角度<60°，手法輕柔不施壓，獲取4～5個連續(xù)穩(wěn)定頻譜圖后凍結(jié)圖像，測量RSA組及對照組雙側(cè)子宮動脈血流阻力參數(shù)，包括PI、RI及S/D值。(4)血漿FIB檢查:清晨無菌術(shù)采集肘靜脈血液1.8 mL于枸櫞酸鈉抗凝管，輕柔顛倒3-4次混勻，再以3000轉(zhuǎn)/ min的速度離心10 min，分離血漿后直接上機(jī)檢測。測定儀器為日本希森美康全自動凝血分析儀CA-7000。(5)觀察指標(biāo):① 比較RSA組(左側(cè)vs.右側(cè))、對照組(左側(cè)vs.右側(cè))兩側(cè)子宮動脈血流阻力參數(shù)的差異，包括PI、RI、S/D值。② 比較兩組(RSA vs.對照組)PI、RI、S/D及FIB水平差異；③分析RSA組子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D值與血漿FIB的相關(guān)程度。

2 結(jié) 果

2.1RSA組、對照組各自兩側(cè)子宮動脈阻力參數(shù)比較 分別對RSA組、對照組各自兩側(cè)阻力參數(shù)PI、RI、S/D進(jìn)行比較分析，結(jié)果提示RSA組及對照組各自左右側(cè)子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。后續(xù)的RSA組、對照組PI、RI、S/D數(shù)據(jù)資料的比較分別取兩組左右兩側(cè)平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 RSA組、對照組左右兩側(cè)子宮動脈血流阻力參數(shù)比較

2.2RSA組、對照組子宮動脈血流阻力參數(shù)及血漿FIB量比較 RSA組子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D及血漿FIB量分別為：2.76±0.47、0.87±0.04、8.73±2.49、3.62±0.14；對照組子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D及血漿FIB量分別為：1.81±0.33、0.78±0.05、4.83±1.08、2.72±0.07，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 RSA組、對照組子宮動脈血流阻力參數(shù)及血漿FIB量比較

2.3RSA組子宮動脈血流阻力參數(shù)與血漿FIB量相關(guān)性分析 RSA組子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D與血漿FIB量呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.249,r=0.152和r=0.160(P<0.05)。

3 討 論

RSA在目前婦產(chǎn)科臨床中比較常見，發(fā)病原因較多且機(jī)制較復(fù)雜。血栓前狀態(tài)(pre-thrombotic state，PTS)是妊娠女性血液呈現(xiàn)的高凝狀態(tài)，可使纖維蛋白在子宮的局部或胎盤部位沉積形成微血栓，致使胎盤的供血減少、局部形成梗死灶[4]，影響胎盤內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的交換，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[5-7]。PTS作為引起RSA的關(guān)鍵因素之一，越來越受到婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師以及研究者們的重視。目前，PTS常常通過凝血功能檢查所反映，血漿FIB是在肝臟中合成的大分子球蛋白，其與血漿凝固有關(guān)，是血栓形成的重要因素之一，測定血漿中FIB含量，可用于判定PTS或血栓性疾病，血漿中FIB增加，即可提示PTS[8]。

國內(nèi)學(xué)者謝婷等[9]對106例RSA患者及同期受檢的正常孕婦與未孕婦女的凝血功能進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)RSA患者血液PTS表現(xiàn)過度活躍，認(rèn)為RSA孕婦可能具有較高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。陳燦明[10]及唐浩[11]在研究中得出了RSA與凝血指標(biāo)和其他凝血相關(guān)因子相關(guān)的結(jié)論。本組研究中，RSA組PI、RI、S/D三個指標(biāo)均顯著高于對照組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示有RSA病史的孕婦，非孕狀態(tài)下其子宮動脈血流阻力高于正常婦女，可能是與RSA婦女血漿FIB水平升高，凝血功能紊亂，導(dǎo)致子宮動脈阻力增高有關(guān)。如不干預(yù)治療，受孕后子宮螺旋動脈或絨毛血管易形成微血栓，導(dǎo)致胎盤缺血缺氧，供血不足，影響胚胎成功種植和生長，既而導(dǎo)致再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增大。

本組子宮動脈血流阻力參數(shù)與血漿FIB的關(guān)聯(lián)程度結(jié)果顯示：子宮動脈血流阻力參數(shù)(PI、RI、S/D)與血漿FIB水平呈正相關(guān)性，提示相對于對照組而言，RSA組患者子宮動脈阻力指數(shù)與血漿FIB水平增高狀態(tài)相一致，但是，子宮動脈血流阻力參數(shù)PI、RI、S/D值與FIB間的相關(guān)性較弱，分析原因可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，子宮動脈阻力參數(shù)PI、RI、S/D與血漿FIB量均能反映RSA患者子宮動脈的高凝、高阻力狀態(tài)，對指導(dǎo)臨床改善RSA婦女妊娠結(jié)局有一定的臨床價(jià)值，值得應(yīng)用推廣。