陳晶晶 汪希珂 崔玉霞 劉征

(1.貴州醫(yī)科大學,貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院兒科,貴州 貴陽 550003)

Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥(Junctional epidermolysis bullosa type Herlitz，JEB-h)是罕見的遺傳性皮膚病，為常染色體隱性遺傳，通常由LAMA3、LAMB3或LAMC2基因突變引起的[1]。國外報道不多，我國到目前為止僅報道3例[2-4]。該病典型特點是皮膚和黏膜的脆性增加，輕微的摩擦或損傷即可引起水皰或大皰，水皰或大皰破裂后出現(xiàn)表皮糜爛甚至缺損[5]、嚴重時可累及全身各器官，兒童的發(fā)病率約為十萬分之二，但死亡率較高[6,7]。平均死亡年齡為5個月，大多數(shù)在3歲前死亡[8]。死因多為膿毒癥、呼吸衰竭等[9]。本文報道1例Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥?；純阂颉翱人?、發(fā)現(xiàn)全身皮疹1+月”于2020年07月就診貴州省人民醫(yī)院兒科。結(jié)合患兒的臨床資料，以及患兒及父母的全外顯子測序的基因檢測結(jié)果，并復習相關文獻，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，侗族，2月齡，出生1月時全身皮膚出現(xiàn)小水皰，隨后水皰增大、融合、破潰、糜爛、結(jié)痂，甚至出現(xiàn)皮損?；純焊改阜墙H結(jié)婚，雙方父母及姐姐臨床表型均無異常。患兒生后曾患“新生兒膿皰疹、鵝口瘡”，飲食無特殊，出生史：出生體重：3600 g，足月順產(chǎn)，無黃疸、窒息，否認藥物過敏史、家族傳染病及遺傳病史。入院時查體：T:36.5℃，P:142次/分，R:38次/分，SPO2：90%(未上氧下)，體重：3.50 kg，神志清楚，精神欠佳，反應欠佳，全身見散在紅斑糜爛結(jié)痂，臀部枕部頭皮見片狀紅斑、糜爛，少許結(jié)痂，少許滲出，未見明顯水皰大皰膿皰；口唇欠紅潤，口腔黏膜見白色凝乳狀物附著，不易拭去，咽充血，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少許細濕啰音，心率142次/分，律齊，心音有力,心前區(qū)可聞及I-II級雜音。腹軟，肝脾未捫及，腸鳴音正常。指趾甲脫落，甲床部分膿皰疹已結(jié)痂。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

1.2我院實驗室相關檢查：血常規(guī)：白細胞 31.62×109/L，紅細胞 2.91×1012/L，血紅蛋白 82.0 g/l，血小板 546.0×109/L，中性粒細胞百分比 65.5%，淋巴細胞百分比 25.0%，中性粒細胞絕對數(shù) 20.71×109/L，血沉 50 mm/小時；C反應蛋白(超敏) 196.80 mg/L，抗中性粒細胞胞漿抗體：抗中性粒細胞胞漿抗體(核周型) 1∶10，抗胞漿蛋白酶3抗體 弱陽性 ，抗髓過氧化物酶抗體 陽性(++) ，抗腎小球基底膜抗體 陽性(++)，余項陰性；抗核抗體譜：抗著絲點蛋白B抗體 陽性(++)P，抗組蛋白抗體弱陽性P；抗核抗體-胞漿顆粒1∶320；抗核抗體-核顆粒型1∶100 ；抗核抗體-著絲點型1∶100，余項未見明顯異常。肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲狀腺功能、抗“O”、補體、凝血機制、T-SPOT均未見明顯異常。顱腦及腹部CT平掃均未見明顯異常。痰培養(yǎng)檢出：金黃色葡萄球菌 +++，流感嗜血桿菌 ++++，皮膚分泌物培養(yǎng)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)該菌多重耐藥。血培養(yǎng)陰性。患兒全身皮膚出現(xiàn)水皰、破潰、糜爛、結(jié)痂、皮損，考慮遺傳代謝病可能，故完善全基因組外顯子測序(基因測序結(jié)果見圖1)。經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準及家屬知情同意，采集患兒及父母靜脈血2 mL至于EDTA管中，充分搖勻后備用。應用Qiagen公司血基因組DNA試劑盒(操作按說明書進行)，抽外周靜脈血基因組DNA進行Sanger測序。采用采用GenCap技術捕獲全部編碼區(qū)外顯子及其上下游100 bp鄰接內(nèi)含子區(qū)域。運用Illumina HiSeq 2 000測序平臺對目標文庫進行測序(由北京邁基諾醫(yī)學檢驗所完成)。結(jié)果顯示：患兒LAMA3基因有(c.1591_1602delinsT)純合突變，導致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)。受檢父母該位點雜合變異。明確診斷為Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，住院期間分別予頭孢噻肟鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢曲松鈉、萬古霉素抗感染，氟康唑抗真菌，靜注人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫，甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應，人血白蛋白補充白蛋白、去白細胞懸浮紅細胞補充紅細胞，重組人牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、復方多粘菌素多軟膏外涂皰疹處修復創(chuàng)面以皮膚創(chuàng)面清潔消毒、及保護性隔離等對癥治療后，患兒皮損較前好轉(zhuǎn)，但家屬因個人原因拒絕繼續(xù)住院治療。

圖1 患兒為純合突變：紅色箭頭處示1591-602處堿基發(fā)生C→T轉(zhuǎn)換；患兒父母紅色箭頭處示雜合突變

2 基因檢測結(jié)果

患兒LAMA3基因編碼區(qū)第1591號堿基與1602號堿基之間發(fā)生了缺失，導致氨基酸發(fā)生移碼(p.E531fs)，該位點突變在國內(nèi)為首次報道，該變異是純合變異，來源于雜合攜帶父母，正常人中頻率為-，根據(jù)ACMG指南對致病性進行評判，判斷為Likely pathogenic；PVS1+PM2(PVS1： 該變異為零效變異(移碼突變)，可能導致基因功能喪失；PM2：在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為-，為低頻變異)。

3 討 論

大皰性表皮松解癥 (epidermolysis bullosa，EB)是一種罕見的常染色體顯性或隱形遺傳的皮膚病，基本病理改變是角質(zhì)形成細胞或皮膚基底膜蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異常。臨床主要有單純型大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa simplex，EBS) 、營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa dystrophica，DEB)、交界型大皰性表皮松解癥( epidermolysis bullosa junctional，JEB)和Kindler綜合征幾種類型[10,11]。JEB-h屬于重型JEB，又稱為全身性JEB[12]，患兒多在出生時可出現(xiàn)廣泛的皮膚黏膜水皰[1]。但程度較其他類型更嚴重，預后更差，致死率也更高[13]。

本例患兒為2+月小嬰兒，出生1個月時全身皮膚出現(xiàn)小水皰，隨后水皰逐漸增大、融合、破潰、糜爛、結(jié)痂，甚至出現(xiàn)皮損。全基因組外顯子測序結(jié)果提示患兒LAMA3基因有1個純合突變(c.1591_1602delinsT純合突變)，導致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)?；純焊改冈撐稽c雜合變異。根據(jù)患兒臨床資料及全基因組外顯子測序結(jié)果，可明確診斷為Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥。目前國內(nèi)上海[4]及青島地區(qū)[3]有關于JEB-h的報道，但發(fā)病年齡均大于本例，并且基因突變類型也與本例不同。目前尚無與本例基因突變一致的相關報道。對于基因缺陷病，產(chǎn)前診斷只能夠干預患兒的出生，不能用于已出生患兒的診斷[7]。而傳統(tǒng)的 Sanger 測序耗時、費用高，臨床中的應用有限[14]。新一代測序技術促進了全基因組外顯子測序的發(fā)展。全基因組外顯子測序的原理是利用序列捕獲技術將全基因組外顯子區(qū)域DNA捕捉并富集后進行高通量測序的基因組分析方法，該方法靈敏度高，只需對1%基因組進行測序就能發(fā)現(xiàn)外顯子區(qū)絕大部分疾病相關變異。主要有目標區(qū)域序列的富集、DNA 測序、生物信息學統(tǒng)計3步[15]。在基因病的研究和臨床疾病的診斷中應用廣泛[16]。成為診斷基因病的“新標準”[17]。針對EB的治療，臨床上多為對癥治療及局部皮膚護理來促進部分傷口愈合，一定程度的緩解臨床癥狀[20]，目前尚無特效藥物。國內(nèi)有報道使用糖皮質(zhì)激素可以緩解皮膚皰疹[21]，本例患兒聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫炎癥反應治療后皮損也較前有所好轉(zhuǎn)。

綜上述，本文報道1例LAMA3基因突變導致嬰兒Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，為LAMA3基因(c.1591_1602delinsT)純合突變，導致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)。患兒父母該位點雜合變異。對于臨床表型疑似病例進行全基因組外顯子測序可明確診斷該病，但目前仍無特效藥物用于該病的治療。