張校銘，秦 勤，李軍烽，鐘美佐，彭美霞，劉禮東，周韋綸

（湘雅常德醫(yī)院，湖南常德415000）

0 引言

放療在頭頸部腫瘤臨床治療中具有重要的作用[1]。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)和放療設(shè)備的不斷發(fā)展，調(diào)強(qiáng)技術(shù)在頭頸部放療中的應(yīng)用也越發(fā)廣泛[2]。然而頭頸部腫瘤較其他部位腫瘤來(lái)說(shuō)，其解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，腫瘤往往鄰近重要的正常組織（如腦干、脊髓、視神經(jīng)、腮腺等），其體位固定尤為重要，要求也越來(lái)越高[3]。本研究選取我院接受調(diào)強(qiáng)放療的120例頭頸部腫瘤患者，比較頭頸肩塑形墊+頭頸肩面罩、真空墊+頭頸肩面罩、熱縮枕+頭頸肩面罩、獨(dú)立頭頸肩面罩4種不同固定技術(shù)下的擺位誤差，為臨床頭頸部腫瘤放療合理選擇最佳體位固定技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年4月至2020年4月來(lái)我院治療的120例頭頸部腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)及病理組織學(xué)確診的行放療的頭頸部腫瘤患者；（2）患者自身無(wú)其他嚴(yán)重影響本次放療的疾??；（3）依從性好，愿意配合放療。其中男100例、女20例。根據(jù)固定方式分為4組，A組采用頭頸肩塑形墊+頭頸肩面罩固定（30例），男25例、女5例，年齡30～74歲，平均（52±12）歲，其中20例鼻咽癌、5例下咽癌、3例口腔癌、2例喉癌。B組采用真空墊+頭頸肩面罩固定（30例），男25例、女5例，年齡31～73歲，平均（52±12.2）歲，其中19例鼻咽癌、6例下咽癌、3例口腔癌、2例喉癌。C組采用熱縮枕+頭頸肩面罩固定（30例），男25例、女5例，年齡30～72歲，平均（51±11.8）歲，其中20例鼻咽癌、5例下咽癌、3例口腔癌、2例喉癌。D組采用單獨(dú)頭頸肩面罩固定（30例），男25例、女5例，年齡32～70歲，平均（51±12.1）歲，其中19例鼻咽癌、5例下咽癌、3例口腔癌、3例喉癌。4組性別、年齡、病理類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)湘雅常德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 患者體位固定

4組患者均采取仰臥位。其中A組患者采用塑形墊固定技術(shù)，具體是采用頭頸肩塑形墊結(jié)合頭頸肩面罩和全碳素纖維底板進(jìn)行體位固定。A組患者進(jìn)行體模制作時(shí)，患者置于標(biāo)準(zhǔn)聚氨酯頭枕上，擺正體位后，將塑形墊加熱變軟后充分拉伸，充分包裹患者的頭頸肩部，使塑形墊與人體頭頸肩部位緊緊相貼不留縫隙，待塑形墊冷卻后再用頭頸肩面罩進(jìn)行體位固定。B組患者采用真空墊固定技術(shù)，具體是采用真空墊結(jié)合頭頸肩面罩和全碳素纖維底板進(jìn)行體位固定，采用同樣的擺位要求，使真空墊與人體頭頸肩部位緊緊相貼，抽取真空后再用頭頸肩面罩進(jìn)行體位固定。C組患者采用熱縮枕固定技術(shù)，具體是采用熱縮枕結(jié)合頭頸肩面罩和全碳素纖維底板進(jìn)行體位固定，其中熱縮枕是根據(jù)熱縮膜材質(zhì)加熱變軟后置于標(biāo)準(zhǔn)的聚氨酯頭枕上，充分貼合患者的頭頸部而生成的個(gè)性化的適形枕，待適形枕冷卻后再用頭頸肩面罩進(jìn)行體位固定。D組單獨(dú)采用頭頸肩面罩和全碳素纖維底板進(jìn)行體位固定，作為對(duì)照組。4種不同的固定方式如圖1所示。

圖1 4種不同的固定方式

1.3 CT定位及CBCT掃描及配準(zhǔn)

所有患者采用大孔徑CT（GE Discovery CT590 RT）掃描定位圖像，掃描層厚和層距均為2.5 mm，增強(qiáng)掃描重建后圖像傳輸至Varian Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃制訂。所有患者都是在瓦里安Trilogy直線加速器上進(jìn)行治療，每周行一次錐形束CT（cone beam CT，CBCT）掃描，并采用全波（Full-Fun）模式來(lái)獲取CBCT圖像，CBCT圖像分辨力為512×512，層厚為2.5 mm，配準(zhǔn)方式采用自動(dòng)與手動(dòng)配準(zhǔn)相結(jié)合的方法。先對(duì)感興趣區(qū)掃描范圍進(jìn)行自動(dòng)灰度配準(zhǔn)，得到配準(zhǔn)結(jié)果后根據(jù)相應(yīng)的骨性標(biāo)志進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，配準(zhǔn)完成之后記錄左右X方向（Lat）、頭腳Y方向（Lng）、腹背Z方向（Vrt）以及旋轉(zhuǎn)方向（Rtn）的擺位誤差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

120例患者共行600次CBCT掃描，每組CBCT掃描次數(shù)為150次。使用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行K-S正態(tài)分布檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)分布，則用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）形式表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 塑形墊固定技術(shù)在頭頸部腫瘤放療擺位中的誤差

A組在Lat、Lng、Vrt方向上擺位誤差的平均值小于1 mm，在Rtn方向擺位誤差的平均值小于0.2°，具有很好的固定效果。從A組與其他組擺位誤差的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，A組在Lat、Lng、Vrt方向的擺位誤差小于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在Rtn方向上A、B 2組的擺位誤差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.83，P>0.05）。A組在Lat、Lng、Vrt、Rtn方向的擺位誤差均顯著小于C組、D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見(jiàn)表1。

2.2 真空墊固定技術(shù)在頭頸部腫瘤放療擺位中的誤差

B組在Lat、Lng、Vrt方向上擺位誤差的平均值小于1 mm，在Rtn方向擺位誤差的平均值小于0.2°，具有很好的固定效果。B組在Lat、Lng、Vrt、Rtn方向的擺位誤差均小于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）。B組在Vrt、Rtn方向上的擺位誤差小于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組雖然在Lat、Lng方向的擺位誤差也小于C組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 熱縮枕固定技術(shù)在頭頸部腫瘤放療擺位中的誤差

C組及D組在Lat、Lng、Vrt方向上的擺位誤差平均值大于1 mm，在Rtn方向擺位誤差的平均值大于0.2°，滿足固定要求。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，C組在Lng、Vrt方向的擺位誤差均小于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而C組與D組在Lat、Rtn方向的擺位誤差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 各組擺位誤差比較（xˉ±s）

3 討論

放療是頭頸部腫瘤根治性治療的主要手段。目前，放療已走向精確定位、精確擺位、精確治療的“三精”模式[4]，特別是調(diào)強(qiáng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，滿足了腫瘤靶區(qū)高劑量及周圍危及器官劑量迅速跌落的特點(diǎn)，大大地提高了腫瘤的增益比，但是對(duì)于體位的精度及重復(fù)性提出更高的要求[5]。頭頸部腫瘤較其他部位腫瘤來(lái)說(shuō)，其結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，需要更高的擺位精度及重復(fù)性。同時(shí)頭頸部腫瘤患者個(gè)體差異顯著，且差異因子較多（如胖瘦、駝背、脖子長(zhǎng)短及彎曲弧度等），部分患者頭頸部與標(biāo)準(zhǔn)枕之間存在不吻合現(xiàn)象，引起頸部支撐偏高，導(dǎo)致后背上端與全碳素纖維底板之間存在一定空隙，會(huì)引起擺位存在很大不穩(wěn)定性。另外頭頸部靈活度高，雙肩活動(dòng)性大，這些因素都很容易引起體位發(fā)生改變[6]。長(zhǎng)期以來(lái)，廣大學(xué)者對(duì)頭頸部的固定技術(shù)進(jìn)行了不斷的探索與改良，從標(biāo)準(zhǔn)化的頭頸肩面罩固定發(fā)展到個(gè)體化的發(fā)泡膠固定，使得頭頸部的體位固定技術(shù)得到了很大的提升[7-10]。針對(duì)頭頸部擺位的問(wèn)題，中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科Lin等[11]采用個(gè)體化發(fā)泡膠技術(shù)制作個(gè)體化頭頸肩發(fā)泡墊，使得患者的頭頸部以及雙肩位置形成一個(gè)高度適形的全方位包圍固定，提高了擺位精確度。但是一些相關(guān)研究表明，采用發(fā)泡膠技術(shù)制作個(gè)體化頭頸肩墊雖然提高了擺位精確度，但是發(fā)泡膠氣味很大，容易引起部分患者過(guò)敏，同時(shí)發(fā)泡膠在融合時(shí)熱量高，增加了患者不適，影響后期定位[2，10，12]。汕頭大學(xué)楊鵬飛等[13]對(duì)塑形墊在鼻咽癌腫瘤患者的體位固定技術(shù)進(jìn)行了研究，表明塑形墊固定技術(shù)可以提高固定精度，能延緩不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究中將目前4種常用的頭頸部固定技術(shù)進(jìn)行了臨床對(duì)比研究，可以得出以下結(jié)論：（1）使用塑形墊結(jié)合頭頸肩面罩在頭頸部腫瘤體位固定中取得了良好的效果，相比其他3種固定技術(shù)，使頭頸肩得到了高度適形，大大降低了各個(gè)方向的擺位誤差。且塑形墊無(wú)異味、硬度高、易塑形的特性大大提高了患者的穩(wěn)定性和舒適度。（2）真空墊相比熱縮枕和單獨(dú)的頭頸肩面罩在擺位誤差上存在較明顯的優(yōu)勢(shì)，但是相比塑形墊存在一定的劣勢(shì)。使用真空墊雖可以進(jìn)行個(gè)體化塑形，使患者頭頸肩與真空墊貼合緊密，適形性和舒適度較好。但由于擺位過(guò)程中患者體位常需挪動(dòng)及患者長(zhǎng)期治療受重力的影響，會(huì)存在部分真空墊漏氣及壓縮變形的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者體位固定存在不穩(wěn)定性。（3）熱縮枕相比單獨(dú)的頭頸肩面罩在擺位誤差上存在較好的優(yōu)勢(shì)，增加了患者頭頸與個(gè)性化熱縮枕的貼合度，減少了患者后背上端與全碳素纖維底板之間的空隙，提高了體位固定的穩(wěn)定性。但是熱縮枕材料是由多層熱縮膜加熱冷卻而成，屬性偏硬，冷卻后置于患者的頭下，會(huì)增加部分患者的不適。另外這種固定技術(shù)沒(méi)有使雙肩得到固定，容易引起旋轉(zhuǎn)誤差。（4）這4種體位固定技術(shù)在各個(gè)方向的擺位誤差均低于3 mm，旋轉(zhuǎn)誤差小于1°，擺位誤差都在可接受的范圍。塑形墊和真空墊的價(jià)格較高，熱縮枕是用免費(fèi)的消毒廢棄熱縮膜加熱塑形而成?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況，進(jìn)行合理的體位固定技術(shù)選擇。

本研究沒(méi)有將身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等因子考慮在內(nèi)[14]。在放療期間，患者可能因BMI變化等因素，對(duì)本研究造成一定的干擾。后期會(huì)進(jìn)一步增加BMI等相關(guān)因子對(duì)擺位誤差相關(guān)性的研究。

綜上所述，頭頸部腫瘤使用塑形墊進(jìn)行體位固定能夠提高患者體位的重復(fù)性、穩(wěn)定性，提升患者的舒適度，同時(shí)限制頭頸部位的轉(zhuǎn)動(dòng)，減少擺位誤差。選擇塑形墊結(jié)合頭頸肩面罩的體位固定方式在頭頸部腫瘤放療的應(yīng)用效果更加突出，值得臨床推廣應(yīng)用。