韋堂墻 李云祥 郭曉光 張宗平 伍季 王安果

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 1.泌尿外科;2.病理科, 四川 南充 637000)

腎結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病。腎盂癌發(fā)病率相對腎結(jié)石少見，其發(fā)病率約占尿路上皮細(xì)胞腫瘤的4%～6%，病理類型最常見的是尿路上皮細(xì)胞癌，約占90%，其次為鱗狀細(xì)胞癌，占比少于10%，腺癌罕見，占比少于1%[1]。腎結(jié)石引起的梗阻積水、長期機(jī)械刺激、感染等可造成腎盂腫瘤的發(fā)生[2]。臨床中腎結(jié)石合并腎盂癌的病例較為少見，而且由于結(jié)石癥狀明顯，往往使診斷者常滿足于結(jié)石診斷，而忽略合并腎盂癌可能，此外隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人群健康意識的提高，腎結(jié)石合并尿路長期梗阻的情況越來越少，臨床上遇見腎結(jié)石伴無功能腎合并腎盂癌患者比以前更罕見，且其臨床癥狀隱匿，極易漏診，導(dǎo)致錯過最佳治療腎盂癌的時機(jī)，進(jìn)而造成患者預(yù)后不佳[3-4]?，F(xiàn)對我院近5年收治的4例腎結(jié)石伴無功能腎合并腎盂癌患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討其漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月～2019年6月收治的4例腎結(jié)石伴無功能腎合并腎盂癌患者為研究對象，4例患者均根據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診，見表1。

表1 患者主要臨床資料

1.2 診治過程

患者1：男性，78歲，左側(cè)腰痛6月，加重伴發(fā)熱1周。6月前行經(jīng)皮左腎穿刺造瘺術(shù)，引流大量膿液。查體：體溫39.4 ℃，心率：110次/min，血壓92/50 mmHg，左腎造瘺管每日引流出膿液約300 mL，膿液無減少趨勢，并伴粘液樣成分。尿常規(guī)示：白細(xì)胞 3000/HP，紅細(xì)胞54/HP；尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌(+)。血常規(guī)示：白細(xì)胞23×109/L; 彩超顯示：左腎多發(fā)結(jié)石伴左腎重度積水，左側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴近段輸尿管擴(kuò)張；靜脈尿路造影(Intravenous Urography, IVU)顯示：左腎鑄型結(jié)石，左腎未顯影，左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，膀胱結(jié)石，右側(cè)尿路顯影正常(圖1)；腹部CT平掃顯示：左腎盂、腎盞、腎盂輸尿管移行部多發(fā)結(jié)石，左腎周圍滲出改變，左腎盂、腎盞重度積水、擴(kuò)張，左腎體積明顯增大，皮質(zhì)菲薄(圖2A～B)，術(shù)前未行CT三維重建，術(shù)后對術(shù)前CT圖片三維重建提示左腎內(nèi)軟組織影，不排除腫瘤可能(圖2C)。腎核素動態(tài)顯像顯示：腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate, GFR)，左腎：5.3 mL/min，右腎：39.2 mL/min。左腎結(jié)石15年，左側(cè)輸尿管結(jié)石體外震波碎石術(shù)后5年，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)6月。術(shù)前主要診斷：左腎輸尿管結(jié)石伴左腎積膿，左腎無功能，膿毒血癥，膀胱結(jié)石。有效抗感染治療下行開放性左腎輸尿管切除術(shù)及膀胱切開取石術(shù)。

圖1 患者1靜脈尿路造影

圖2 患者1腹部CT平掃

患者2：男性，70歲，左側(cè)腰痛伴發(fā)熱3月。3月前因“左腎結(jié)石伴左腎積膿”行經(jīng)皮左腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常，造瘺管引流尿液逐漸由膿性轉(zhuǎn)為清亮，每日尿量約100 mL。查體：左側(cè)腰部見一長約20 cm手術(shù)切口疤痕，左腎區(qū)有叩痛，未能觸及腎的輪廓；尿常規(guī)示：白細(xì)胞 230/HP，紅細(xì)胞20/HP，尿培養(yǎng)(-)。血常規(guī)示：血小板765×109/L。泌尿系彩超顯示：左腎多發(fā)結(jié)石，左腎重度積水，左腎皮質(zhì)變薄。外院CTU(Computed Tomography Urography)示：左腎多發(fā)結(jié)石，左腎皮質(zhì)變薄，左腎盂腎盞擴(kuò)展明顯(圖3)。腎核素動態(tài)顯像示：GFR，左腎：7.8 mL/min，右腎：35.3 mL/min。骨髓穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往史：患者左腎切開取石術(shù)后11年，術(shù)后結(jié)石殘留。術(shù)前主要診斷：左腎結(jié)石伴左腎重度積水，左腎無功能，左腎盂腎炎，血小板增多癥。行經(jīng)腹腔途徑左腎切除術(shù)。

圖3 患者2 CTU

患者3：男性，72歲。右腎結(jié)石13年，右側(cè)腰痛3天。查體：無發(fā)熱，右側(cè)肋脊角叩擊痛，小便渾濁；尿常規(guī)示：白細(xì)胞 1365/HP，紅細(xì)胞43/HP，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌(+)。血常規(guī)示：白細(xì)胞12×109/L。彩超顯示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水；IVU顯示：右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)尿路未顯影；腹部CT平掃顯示：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎重度積液，皮質(zhì)菲薄。術(shù)前主要診斷：右腎結(jié)石伴右腎積膿，右腎無功能。行右腎切除術(shù)。

患者4：女性，74歲。左腎結(jié)石16年，左側(cè)腰痛1周入院。查體：左腎區(qū)叩痛，未能觸及腎的輪廓；尿常規(guī)示：白細(xì)胞 150/HP，紅細(xì)胞30/HP，尿培養(yǎng)(-)。彩超顯示：左腎多發(fā)結(jié)石，左腎重度積水，左腎皮質(zhì)變薄。IVU顯示：左腎鑄型結(jié)石，左腎未顯影，右腎顯影正常；腹部CT平掃顯示：左腎多發(fā)結(jié)石，左腎皮質(zhì)變薄，左腎盂腎盞擴(kuò)展明顯。腎核素動態(tài)顯像顯示：GFR，左腎：9.8 mL/min，右腎：37.6 mL/min。術(shù)前主要診斷：左腎結(jié)石伴左腎重度積水，左腎無功能，泌尿道感染。行左腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

患者1：病理檢查結(jié)果顯示：左腎盂伴左側(cè)腎盂輸尿管交界處腸腺癌，腫瘤侵及固有層，pTNM分期：T1N0M0(圖4A～E)。胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤。隨訪1.5年，局部無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖4F)。

圖4 CT腹部掃描及病理學(xué)檢查結(jié)果

患者2：術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：左腎盂高級別尿路上皮細(xì)胞癌，腫瘤突破腎被膜，pTNM分期：T4N0M0(圖5A)。與患方溝通后，患者不同意行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除，以及到腫瘤科進(jìn)一步治療。術(shù)后隨訪半年，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)多發(fā)增大，考慮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖5B)，患方拒絕進(jìn)一步治療后失訪。

患者3：術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：右腎盂尿路上皮細(xì)胞癌，未見確切浸潤，pTNM分期：T1N0M0(圖5C)?；挤骄芙^行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除。術(shù)后隨訪4.5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(圖5D)。

患者4：術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：左腎盂中-高分化鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞累及腎竇脂肪，pTNM分期：T3N0M0(圖5E)，患方拒絕行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除，以及腫瘤科進(jìn)一步治療。術(shù)后半年死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(圖5F)。

圖5 病理學(xué)檢查及CT腹部增加掃描結(jié)果

3 討論

既往研究主要討論腎結(jié)石合并腎盂癌，并未詳細(xì)討論合并無功能腎的情況[5-8]。本研究重點(diǎn)分析合并無功能腎患者特點(diǎn)，旨在尋找容易漏診原因。關(guān)于腎結(jié)石合并腎盂癌方面的論文多為病例報道，大部分為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，容易貽誤手術(shù)時機(jī)或需要二次手術(shù)，嚴(yán)重影響預(yù)后[6, 9]。合并無功能腎患者進(jìn)一步增加腎盂癌的診斷難度，本研究腎盂癌漏診率100%，嚴(yán)重影響患者的精確治療及預(yù)后。

腎結(jié)石明顯增加患腎盂癌的風(fēng)險。長期的結(jié)石刺激、梗阻、慢性炎癥、感染可能促進(jìn)尿路上皮化生，進(jìn)而發(fā)生腎盂腫瘤[2]。本研究4例患者患腎結(jié)石或腎輸尿管結(jié)石均超過10年，有結(jié)石梗阻引起腎重度積水，伴慢性炎癥及感染。因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理腎結(jié)石及尿路感染對預(yù)防腎盂癌有重大作用。此外，長期結(jié)石、梗阻、慢性感染的患者需排除合并腎盂癌。

腎盂癌常見臨床癥狀為血尿，亦可伴有腰痛。腎盂癌的臨床癥狀與腎結(jié)石的癥狀相似或重疊，而腎結(jié)石為常見及容易確診的疾病，本研究患者均有腰痛及鏡下血尿，2例患者發(fā)熱，這些癥狀都容易用結(jié)石梗阻伴感染解釋。因此極易忽略合并腎盂癌的診斷，貽誤精準(zhǔn)治療。

影像學(xué)檢查對腎盂癌的診斷具有重要作用[10-13]，但本研究患者中術(shù)前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，分析漏診原因如下：因結(jié)石梗阻引起集合系內(nèi)壓力升高及容易腎的血供明顯減少，造成腎盂內(nèi)腫瘤生長受限，本研究患者的腫瘤都沿腎盂壁呈片狀生長，病灶扁平，造成影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)腫瘤；患者均完全喪失患側(cè)腎功能，IVU或CTU無法顯影腎集合系統(tǒng)，故很難在造影片上看到腫瘤；此外因嚴(yán)重梗阻、腎功能衰竭等原因造成含腫瘤細(xì)胞的尿液無法進(jìn)入膀胱，造成尿脫落細(xì)胞學(xué)的敏感性降低。

以下措施可提高腎盂癌的檢出率：首選，當(dāng)遇到年齡較大、腎結(jié)石病史長、長期梗阻、重度腎積水、慢性感染的患者時，需排除合并腎盂癌，尤其是近期臨床癥狀明顯加重，難于單純用腎結(jié)石的梗阻伴感染解釋，應(yīng)警惕合并腎盂癌的可能。其次，進(jìn)一步行尿脫落細(xì)胞學(xué)、超聲造影、CTU或磁共振尿路水成像(Magnetic Resonance Urography, MRU)等檢查。雖然因結(jié)石梗阻及腎功能衰竭會明顯降低尿脫落細(xì)胞學(xué)的敏感性，但必要時可逆行插管取腎盂尿或者對已有腎造瘺管的患者取管內(nèi)尿液來檢查；CTU為腎盂癌最佳影像檢查診斷方式，有條件的醫(yī)院可加CT圖像的三維重建，如本研究中CT橫斷面圖像未發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)軟組織影(圖2A～B)，經(jīng)三維重建后腎內(nèi)顯示出軟組織影(圖2C)。此外CT三維重建能輔助更加精確的腫瘤分期[12, 14]；超聲造影不受腎功能影響，尤其適合無功能腎合并腎盂癌的患者，其可以評估微血管灌注，顯示腎盂腫瘤位置及大小，提高腎盂腫瘤檢查率[15]；MRU也不受腎功能影響，尤為適合本研究患者。MRU能清晰地顯示無功能腎集合內(nèi)的病灶[16]。另外，術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查切除的腎臟標(biāo)本，可疑腫瘤，術(shù)中冰凍檢查，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，及時行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除。因術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎盂癌，需行二次手術(shù)，增加患者創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外患者往往不同意二期手術(shù)，造成手術(shù)切除范圍不足，嚴(yán)重影響預(yù)后。另外，腎盂癌以尿路上皮癌及鱗癌為主，當(dāng)懷疑腺癌時需行胃腸鏡排除轉(zhuǎn)移癌可能[17-18]；當(dāng)懷疑尿路上皮細(xì)胞癌可行尿道膀胱鏡檢查，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)17%的上尿路上皮細(xì)胞癌患者并發(fā)下尿路癌[19]；而關(guān)于腎盂鱗癌及腺癌是否需要行尿道膀胱鏡檢查目前缺乏相應(yīng)研究。最后，長期合并鹿角型結(jié)石患者可行18FFDG PET/CT檢查，既能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，又能發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶，但18FFDG PET/CT檢查需要充分考慮成本效益[20-21]。

4 結(jié)論

腎結(jié)石伴無功能腎合并腎盂癌患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無特異性，容易漏診，年齡較大、長期腎結(jié)石合并重度腎積水伴感染的患者應(yīng)考慮合并腎盂癌可能，可進(jìn)一步行尿脫落細(xì)胞學(xué)、增強(qiáng)CT三維重建、MRU或超聲造影等檢查，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率；術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查切除的腎臟標(biāo)本，以便手術(shù)完整處治。