趙國(guó)權(quán) 陸廷盛 姚書眈 蒲興魏 羅春山

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(Multi-Segment Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)的主要治療方法之一，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行、術(shù)后臨床效果較好，得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[1-2]。傳統(tǒng)的頸椎后路單開門手術(shù)先要切除責(zé)任節(jié)段的棘突、再進(jìn)行開門，但部分患者未行棘突切除直接行單開門術(shù)同樣能取得較好的臨床效果，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、出血量方面也有不同程度的改善。因此，本研究回顧性分析了我院采用保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療脊髓型頸椎病的31例患者，并隨機(jī)選取了31例行傳統(tǒng)后頸椎單開門手術(shù)的患者作為對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月～2019年1月收治的62例脊髓型頸椎病患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為改良組與對(duì)照組，每組31例。改良組患者采用保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)，對(duì)照組患者選取傳統(tǒng)不保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型頸椎病診斷明確(臨床表現(xiàn)：一側(cè)和/或四肢麻木，可伴有走路踩棉感、胸腹部束帶感、手部精細(xì)動(dòng)作下降、大小便障礙；查體：四肢肌張力增高、腱反射活躍或亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性、淺感覺(jué)障礙；滿足臨床表現(xiàn)任意一條+查體任意一條+影像學(xué)可見脊髓明顯受壓即可診斷脊髓型頸椎病)。②頸椎MRI見有3個(gè)節(jié)段以上段頸脊髓受壓，并與患者臨床癥狀相吻合。③無(wú)單開門椎管成形術(shù)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎后凸畸形，且成角>10°及以上者。②頸椎明顯不穩(wěn)者，頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線上椎體滑移>3 mm和(或)成角>11°。③急性外傷患者。④隨訪資料不全患者。⑤已行前路手術(shù)治療患者。本研究獲患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 第一步：患者均采取全身麻醉，俯臥位，Mayfield外固定架固定頭部，使頸椎略前屈。后正中縱向切口，依次切開皮膚、項(xiàng)韌帶，沿白線進(jìn)入，分離兩側(cè)椎旁肌，顯露C2～7節(jié)段棘突、椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突。第二步：傳統(tǒng)組：咬出C3～6棘突至棘突根部，骨蠟止血；改良組：保留C3～6的棘突及棘間韌帶。第三步：以癥狀重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)(兩側(cè)癥狀相同時(shí)以左側(cè)為開門側(cè)、右側(cè)為門軸側(cè))，沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2～3 mm處開骨槽，用動(dòng)力磨鉆磨開雙側(cè)椎板，開門側(cè)椎板磨透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨至黃韌帶，門軸側(cè)用魔鉆磨制一個(gè)縱行的“V”形骨槽，保留椎板深層皮質(zhì)；于開門側(cè)切斷黃韌帶、顯露硬膜囊，解除與硬膜囊粘連的組織，小心掀開椎板，掀開角度約40～50°，探查硬膜囊向后飄移、后方無(wú)明顯壓迫、搏動(dòng)良好；于開門側(cè)安裝合適型號(hào)的Centerpiece鈦板固定。第四步：對(duì)照組：在門軸側(cè)將咬下的骨質(zhì)進(jìn)行植骨，改良組：門軸側(cè)不植骨。第五步：徹底止血，安裝負(fù)壓引流球1枚，逐層縫合傷口；其中，改良組：于保留的棘突上打孔，將頸后部肌肉韌帶重新縫合于棘突上。部分患者需行C2～3和(或)C6～7棘間韌帶、黃韌帶切除，行C2、C7穹頂樣減壓。

1.3 術(shù)后處理 甲鈷胺片0.5 mg 口服 每天3次，塞來(lái)昔布膠囊0.2 g 口服 每天2次，乙哌立松片50 mg 口服 每天3次；術(shù)后第2 d患者佩戴頸托下地，引流管在引流量<50 mL/24 h時(shí)拔出，術(shù)后2周行功能康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：術(shù)前、術(shù)后及隨訪采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定(脊髓功能改善率=[(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)]×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差)[3]；軸性癥狀判定：采用日本Tsuji[4]軸性癥狀評(píng)分表(表1)，分別記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)中出血量+術(shù)后傷口引流量)及住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后再關(guān)門、頸5神經(jīng)根麻痹、后凸畸形、軸性癥狀等方面。

表1 軸性癥狀評(píng)分(分)

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 改良組中男性19例，女性12例；平均(62.47±10.03)歲；對(duì)照組中男性23例，女性8例，平均(57.33±8.76)歲；兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)與隨訪 所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成；術(shù)后均無(wú)血腫、傷口感染、再關(guān)門、腦脊液漏、頸5神經(jīng)根麻痹等情況發(fā)生；均獲得6～25個(gè)月的隨訪。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間 兩組患者手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；改良組出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組JOA評(píng)分與改善率比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪的JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)，兩組神經(jīng)功能與術(shù)前比較改善，改善率均為優(yōu)，兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組JOA評(píng)分與改善率的對(duì)比

2.5 兩組軸性癥狀評(píng)分比較 改良組術(shù)后出現(xiàn)7例軸性癥狀，對(duì)照組出現(xiàn)8例軸性癥狀，均經(jīng)過(guò)保守治療后癥狀緩解，發(fā)生率分別為41.18%和47.06%。末次隨訪較術(shù)后1個(gè)月隨訪，兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組Tsuji T軸性癥狀評(píng)分的對(duì)比

2.6 典型病例 患者，女性，51歲，術(shù)前四肢麻木、手部精細(xì)活動(dòng)下降、走路踩棉感，查體Hoffmann征陽(yáng)性、四肢腱反射活躍；術(shù)后患者四肢麻木較前減輕、手部較前靈活。手術(shù)前后及隨訪結(jié)果影像對(duì)比，見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后及隨訪結(jié)果影像對(duì)比

3 討論

Hirabayashi等[5]于1977年首次提出了頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病，該術(shù)式能有效改善患者術(shù)后神經(jīng)癥狀，同時(shí)能有效保留頸椎后方結(jié)構(gòu)及頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]?，F(xiàn)已被臨床廣泛用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎管狹窄等疾病，并取得了良好的臨床效果[7]。

目前頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的術(shù)式有絲線懸吊固定法、鈦纜固定法、鈦纜棘突椎板固定法、Centerpiece微型鈦板固定法、錨釘固定法、鈦板加新型羥基磷灰石墊塊法等[8-9]。其中，Centerpiece近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。其優(yōu)勢(shì)有[10-13]：①術(shù)中就能獲得即刻的穩(wěn)定性。②能夠獲得有效的椎管容積、角度及維持開門的寬度，使脊髓達(dá)到充分的漂移。③鈦板固定杜絕了門軸側(cè)微動(dòng)，有利于門軸側(cè)骨性愈合，從而降低術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生率。④鈦板的安裝固定全程在椎管外操作，對(duì)脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈的干擾小，手術(shù)安全性高。⑤術(shù)后早期就可鍛煉頸后伸肌群，降低軸性癥狀發(fā)生率等。本研究術(shù)后及隨訪結(jié)果亦能顯示Centerpiece微型鈦板固定的以上優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是一方面可以降低椎管開門后棘突對(duì)肌肉的應(yīng)力遮擋，降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，另一方面可以用去除的棘突制作成骨粒于門軸側(cè)植骨，促進(jìn)門軸的愈合，降低門軸斷裂、再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)。但是近年來(lái)大量文獻(xiàn)顯示，術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生與頸椎節(jié)段性運(yùn)動(dòng)、損傷脊神經(jīng)后支、頸后韌帶復(fù)合體破壞等多種因素有關(guān)[14-15]，其中普遍認(rèn)為傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)破壞了頸后部肌肉韌帶的附著點(diǎn)，尤其是頸2、7棘突作為頸后肌群止點(diǎn)的破壞，將會(huì)增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形[16]，而改良的保留棘突的術(shù)式可在棘突上打孔，為術(shù)中肌肉韌帶復(fù)合體的重建提供附著點(diǎn)，理論上能夠降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率；此外，術(shù)后再關(guān)門與術(shù)者的技術(shù)因素、選擇固定的方式、門軸開槽的大小及開門的角度等因素有關(guān)[17-18]。同時(shí)，在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者未行棘突切除直接行單開門術(shù)同樣能取得較好的臨床效果，這可能與改良術(shù)式只是傳統(tǒng)頸椎后路手術(shù)上部分的改良、椎管總體擴(kuò)大脊髓減壓的效果并無(wú)明顯不同有關(guān)。

本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月與末次隨訪時(shí)，兩組患者JOA評(píng)分較術(shù)前不同程度提高，改善率由術(shù)后1個(gè)月的良變?yōu)槟┐坞S訪的優(yōu)，兩組改善率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，從而證實(shí)兩種手術(shù)能達(dá)到相同的手術(shù)效果，獲得良好的減壓、改善患者術(shù)后神經(jīng)功能；同時(shí)改良組較傳統(tǒng)組能夠減少出血量(P<0.05)，這可能與棘突咬出后松質(zhì)骨滲血有關(guān)；但在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上改良組與傳統(tǒng)組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥方面，①術(shù)后再關(guān)門：兩組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，這可能與Centerpiece微型鈦板能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的固定[19]、門軸側(cè)充分的去皮質(zhì)化能夠促進(jìn)門軸的愈合有關(guān)[20]。②頸5神經(jīng)根麻痹：兩組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹，開門角度控制在45°左右，對(duì)于術(shù)中開門后見脊髓搏動(dòng)良好的可以減小開門角度，這兩組中最小的開門角度為30°，此外術(shù)前發(fā)現(xiàn)有頸5神經(jīng)根管狹窄的患者術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管、并在關(guān)閉傷口前于頸5神經(jīng)根處覆蓋帶有地塞米松磷酸鈉注射液的明膠海綿以降低局部炎癥反應(yīng)。③后凸畸形：兩組患者術(shù)后均無(wú)后凸畸形發(fā)生，這可能與術(shù)中盡可能的保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)突、保留頸2頸7棘突及棘上韌帶有關(guān)。④軸性癥狀：兩組患者術(shù)后均有軸性癥狀發(fā)生，發(fā)生率分別為41.18%和47.06%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道[21]的45%～80%的發(fā)生率基本相一致，軸性癥狀的發(fā)生可能與術(shù)中損傷椎旁軟組織、術(shù)后頸椎軟組織受到刺激有關(guān)；所有患者均經(jīng)過(guò)保守治療后癥狀得到緩解。

4 結(jié)論與啟示

保留棘突的頸椎后路單開門術(shù)與傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病均能獲得有效的脊髓減壓、良好的臨床效果以及較少的并發(fā)癥，而前者比傳統(tǒng)手術(shù)還能降低出血量；同時(shí)，由于該手術(shù)未咬除棘突，因此可以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。但是目前對(duì)該改良術(shù)式的研究病例相對(duì)較少、隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于遠(yuǎn)期療效仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間觀察。