原靜晨 宋潔富 王小健 安奇君 馬技 梁慶元 趙中濤

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)由腰椎退行性變等各種因素引起，可導(dǎo)致雙下肢麻疼，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行、癱瘓等，影響患者正常工作生活。腰椎椎體間融合術(shù)治療LSS效果顯著[1]。隨著脊柱外科手術(shù)的不斷創(chuàng)新，手術(shù)器械不斷改良以及微創(chuàng)理念逐漸普及，選擇多種手術(shù)方式治療LSS已經(jīng)成為更廣泛的趨勢(shì)[2]。后路椎間融合術(shù)(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)是治療LSS的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，可獲得滿意的臨床療效，但同時(shí)也存在創(chuàng)傷大、潛在神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)，不利于中老年患者的耐受。斜外側(cè)椎間融合術(shù)(Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF)由Mayer在1997年提出，Silvestre等在2012年首次描繪[3-4]，為一種相對(duì)較新的經(jīng)腹膜后間接減壓融合術(shù)式，近年來(lái)逐漸推廣，已廣泛應(yīng)用于LSS、退變性腰椎側(cè)凸、鄰椎病等腰椎疾患的手術(shù)治療[5-6]。本研究回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院行OLIF與PLIF術(shù)的50例LSS患者資料，旨在比較兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)2017年6月～2019年6月收治的50例LSS患者為研究對(duì)象，均由同一高年資醫(yī)師分別行OLIF與PLIF術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛伴隨下肢麻木、疼痛，伴或不伴有間歇性跛行，通過(guò)6個(gè)月及以上定期保守支持治療，癥狀仍未緩解者。②影像學(xué)手段確定為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，伴或不伴腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度椎體滑脫(≥Ⅲ度)。②受過(guò)外傷或先天因素致椎管狹窄。③二次手術(shù)者。④椎間盤(pán)嚴(yán)重鈣化。⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、伴有精神心理疾患以及合并嚴(yán)重心腦血管疾病者等。

1.2 手術(shù)方法 OLIF：全麻，右側(cè)臥位，C臂透視定位后于左下腹腋前線與病變節(jié)段椎間盤(pán)中點(diǎn)前方3～5 cm處作斜形切口，逐層鈍性分離至椎體顯露，此時(shí)已達(dá)腰大肌前緣與髂血管間隙，再次透視后置入逐級(jí)擴(kuò)張器撐開(kāi)通道，去除纖維環(huán)、髓核，利用刮匙等專(zhuān)用手術(shù)器械處理軟骨終板，置入試模確認(rèn)融合器型號(hào)，再行透視后置入填塞異體骨的融合器，放置引流管并逐層嚴(yán)密縫合。

PLIF：患者入室全麻，體位擺至俯臥位，于腰部后部中間行取一個(gè)切口，完成對(duì)椎旁組織的分離后精確置釘至椎弓根，進(jìn)行部分椎板切除，輕柔牽開(kāi)神經(jīng)根與硬膜囊，然后行間盤(pán)切除并完全減壓，將軟骨終板刮除，放置塞滿自體骨的尺寸合適的融合器，將連接棒彎折合適與上下椎弓根螺釘連接并加壓固定，透視后放置引流管并逐層嚴(yán)密縫合。

1.3 術(shù)后處理 抗感染、鎮(zhèn)痛等，視引流量情況拔管后佩戴腰圍適度下地活動(dòng)鍛煉，復(fù)查血細(xì)胞分析、X線，3個(gè)月內(nèi)不允許承重及劇烈腰部活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估指標(biāo) 分析兩組患者下地時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、Hb減少量(檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第1天的血紅蛋白值，并比較下降值)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血，隨訪記錄VAS、ODI在手術(shù)前后的評(píng)估分值，測(cè)量影像學(xué)指標(biāo)并觀察椎間融合情況，并發(fā)癥情況。

影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量：術(shù)前、術(shù)后1年前后椎間隙高度、椎間孔高寬度、椎管前后矢狀徑(Anteroposterior Diameter，APD)及椎管橫斷面積(Cross-Sectional Area，CSA)。APD定義為椎間盤(pán)或椎體后緣到黃韌帶前緣的直線距離；CSA定義為前方以椎間盤(pán)或椎體后緣為界，后方以黃韌帶前緣為界，兩側(cè)以神經(jīng)根外緣為界所構(gòu)成的區(qū)域面積，見(jiàn)圖1。

圖1 影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)及方差分析，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，病變部位用Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者隨訪時(shí)長(zhǎng)、性別、年齡、病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 OLIF組下地時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、Hb減少量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、出血量少于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS和ODI評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月， OLIF組VAS評(píng)分與PLIF組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組各時(shí)間段ODI評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS及ODI比較

2.4 兩組影像學(xué)指標(biāo)及椎間融合情況 術(shù)后，兩組前后緣椎間隙高度、椎間孔高寬度、APD、CSA與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)意義(均P<0.05)。術(shù)后1年，后緣椎間隙高度恢復(fù)方面，OLIF組與PLIF組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余測(cè)量指標(biāo)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。OLIF組21例完全融合，融合率95.24%；PLIF組均完全融合，融合率100%。

表4 術(shù)前與術(shù)后1年X線/CT比較

2.5 兩組并發(fā)癥情況 OLIF 組1例腰大肌損傷，1例術(shù)后Cage沉降，1例暫時(shí)性左下肢麻木疼痛。PLIF組感染1例，短暫性下肢麻疼伴腰痛2例，切口發(fā)紅伴水皰2例，腦脊液漏1例。

2.6 典型患者影像學(xué)資料 OLIF患者，女性，68歲，A～C為術(shù)前X片以及CT，D～F為術(shù)后1月X片及CT，可見(jiàn)前后緣椎間隙高度、APD、CSA較術(shù)前明顯增加，見(jiàn)圖2。PLIF患者，男性，81歲，A～D為術(shù)前X片以及MRI，E～F為術(shù)后1年復(fù)查所拍，可見(jiàn)椎間已融合且APD、CSA較術(shù)前明顯增加，見(jiàn)圖3。

圖2 行OLIF治療的患者影像學(xué)資料

圖3 行PLIF治療的患者影像學(xué)資料

3 討論

近年來(lái)，腰椎退行性變所致椎管狹窄的發(fā)病率呈逐漸升高趨向，保守治療效果甚微。而腰椎椎間融合術(shù)臨床效果顯著。前入路對(duì)椎前方組織損傷較大且難于同時(shí)行減壓、內(nèi)固定等，逐漸被PLIF所取代，但PLIF對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞大，因而出現(xiàn)諸多改良、微創(chuàng)術(shù)式如OLIF，但每種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，且仍處于探索過(guò)程中。

PLIF融合率更佳，后部暴露使神經(jīng)根極好可視化，可完全去除神經(jīng)根管的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，從而確保神經(jīng)根減壓的徹底性[7]。其相對(duì)OLIF來(lái)言，學(xué)習(xí)曲線也較為平緩。本研究中PLIF在CSA恢復(fù)方面較好，但患者臨床效果改善程度較OLIF并不顯著，可能是由于CSA存在一個(gè)閾值，但目前對(duì)于這個(gè)界定并沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。盡管PLIF療效已得到長(zhǎng)期證實(shí)，但其仍存在因手術(shù)入路導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥：術(shù)中出血較多、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢。有報(bào)導(dǎo)稱(chēng)其很容易引起肌間靜脈血栓形成，這是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中神經(jīng)根刺激增加且術(shù)后更晚下床活動(dòng)及功能鍛煉[9]。故對(duì)于PLIF的改良術(shù)式一直處于探討中，包括微創(chuàng)后Wiltse入路、皮質(zhì)骨軌跡螺釘以及超聲骨刀在術(shù)中的應(yīng)用以及改良術(shù)式MIS-PLIF的進(jìn)展[10]。

OLIF手術(shù)切口小，避免分離椎旁肌肉，不用切除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及后縱韌帶，對(duì)椎管干擾少，避免了潛在的神經(jīng)根損傷以及硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，有助于椎間融合穩(wěn)定性。因需保護(hù)髂腰靜脈，術(shù)中處理較為謹(jǐn)慎，術(shù)中出血可顯著降低。OLIF較PLIF在對(duì)于后緣椎間隙高度恢復(fù)方面有優(yōu)勢(shì)，因OLIF可更徹底地摘除椎間盤(pán)并通過(guò)后縱韌帶的張力帶作用，提供更大的植骨面積并置入較大尺寸融合器且整體坐落于骺環(huán)，更有利于術(shù)后椎間融合[11]。呂飛等[12]證實(shí)，OLIF術(shù)后患者炎癥指標(biāo)水平均顯著降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1月VAS OLIF較PLIF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示OLIF可減輕患者疼痛程度，促進(jìn)更快康復(fù)。

本研究中1例左下肢暫時(shí)性麻木疼痛，1例患者感術(shù)后腰大肌無(wú)力，1例術(shù)后Cage沉降且存在明顯神經(jīng)壓迫癥狀予以翻修。 Li等[13]對(duì)1453例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出，術(shù)中嚴(yán)重?fù)p傷大約有1.5%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.9%且大多為暫時(shí)性。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是大腿麻木和臀部屈曲無(wú)力，其他罕見(jiàn)的并發(fā)癥包括交感神經(jīng)鏈損傷所致雙下肢皮溫不等、尿道損傷、血管損傷、一過(guò)性腸梗阻等[14-17]。OLIF對(duì)于高度腰椎滑脫、椎間盤(pán)突出鈣化、嚴(yán)重中央椎管狹窄以及側(cè)隱窩骨性狹窄患者則不適用[18]。在L5-S1節(jié)段，血管解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，要求經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)血管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估[19]。

近年來(lái)，無(wú)需額外椎弓根螺釘固定的OLIF可取得良好的臨床效果。單獨(dú)行OLIF組的Cage沉降發(fā)生率高于聯(lián)合固定組[20]。本研究中OLIF患者術(shù)后1年融合率為95.24%。Kim 等[21]報(bào)道了29例OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定的患者，術(shù)后1年融合率為92.9%。Lin 等[22]評(píng)估了52例單獨(dú)行OLIF的患者，術(shù)后1年融合率為81.9%。對(duì)于其是否需要聯(lián)合后路固定仍需大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究建議：①定位準(zhǔn)確，切口需合理設(shè)計(jì)。②術(shù)中需輕柔牽拉腰大肌，將電刀的使用減少至最低限度，正確放置通道。③建議在切除椎間盤(pán)、處理椎板軟骨過(guò)程中確保方向正確，依次輕柔鈍性剝除，保護(hù)終板完整性。④選擇合適型號(hào)的椎間融合器。⑤若患者BMI大于30 kg/m2，骨質(zhì)疏松(T<-1)，伴有腰椎不穩(wěn)，大于等于三個(gè)節(jié)段的融合或術(shù)中不慎損傷終板時(shí)可以考慮聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定[23]。⑥肥胖并不能認(rèn)為是OLIF術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，但術(shù)前應(yīng)告知患者相應(yīng)的并發(fā)癥及后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。⑦術(shù)后避免過(guò)早負(fù)重。

4 結(jié)論

OLIF與PLIF術(shù)式對(duì)于單節(jié)段LSS的治療均有較好的臨床療效，但各有其利弊，OLIF更符合微創(chuàng)理念，患者并發(fā)癥低，不過(guò)并不能完全替代PLIF。