賈忠偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473000)

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在我國其病率呈攀升趨勢，男性略高于女性，多發(fā)于40歲以上人群，臨床癥狀多為進行性吞咽困難，目前主要采用以手術(shù)切除治療為主，放、化療為輔的治療方案[1-2]。但是患者術(shù)后常并發(fā)吻合口瘺，進而引發(fā)患者胸內(nèi)感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者多器官受累，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要誘因之一[3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中放置縱隔引流管可預(yù)防和減少吻合口瘺發(fā)生率，在臨床治療中具有積極意義，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減少病死率。目前研究報道多偏重于縱隔引流管數(shù)量、管徑、拔出時間等方面，而鮮有縱隔引流管放置位置對吻合口瘺的影響，故本研究納入相關(guān)病例進行研究，以期為食管癌術(shù)中縱隔引流管放置部位的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2016年6月至2020年6月收治的食管癌患者116例作為研究對象，根據(jù)縱隔引流管位置分為經(jīng)胸組和經(jīng)腹組。經(jīng)胸組患者60例：男38例，女22例；年齡28～78(55.49±8.27)歲；腫瘤位置：胸下段17例，胸中段32例，胸上段11例；腫瘤浸潤程度：T117例，T235例，T38例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例。經(jīng)腹組患者56例：男36例，女20例；年齡27～77(54.05±8.59)歲；腫瘤位置：胸下段15例，胸中段31例，胸上段10例；腫瘤浸潤程度：T116例，T233例，T37例；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期25例，Ⅲ8例。2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤浸潤深度、TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡均不超過80歲；2)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為食管癌；3)無手術(shù)禁忌；4)病例資料完整，可進行隨訪；5)KPS評分>80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并心、肝、腎功能不全者；2)伴有精神障礙者；3)行頸部、上腹、右胸部位三切口者；4)術(shù)前行放療和(或)化療者。

1.3 手術(shù)方法2組食管癌患者均行胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃，隨后行食管胃吻合術(shù)，放置縱隔管引流(縱隔管規(guī)格：Ch14，材質(zhì)：聚氨酯，長度：1.1 m，帶側(cè)孔長度：0.25 m)。經(jīng)胸組：胸腔手術(shù)操作完成后，在患者右側(cè)胸壁第7肋間腋后線與腋中線之間或腋后線的副操作孔沿食管床放置縱隔引流管，引流管前端放置至患者頸部吻合口處。經(jīng)腹組：胸腔手術(shù)操作完成后，在患者臍連線中線與左髂前上棘平臍上3 cm左右的操作孔放入縱隔引流管，經(jīng)膈肌食管裂孔，將管胃與引流管沿食管床放置，引流管前端放置至頸部吻合口水平。

1.4 觀察指標(biāo)1)比較觀察經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者吻合食管吻合口瘺發(fā)生率；2)比較觀察經(jīng)胸組和經(jīng)腹組發(fā)生食管吻合口瘺后瘺治愈時間、最高體溫、白細(xì)胞計數(shù)峰值。白細(xì)胞計數(shù)方法：均取2組患者清晨空腹靜脈血2 mL，用全自動血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞數(shù)。吻合口瘺治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀有所緩解，1周后行造影檢查，以判斷是否愈合；3)記錄患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率(主要包括胸腔積液、肺部感染、心律失常、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等)；4)對經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者進行隨訪，隨訪時間為6個月，采用上門、電話、復(fù)查等方式，記錄患者吻合口狹窄發(fā)生率、瘺相關(guān)病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者食管吻合口瘺發(fā)生率經(jīng)胸組食管吻合口瘺發(fā)生率為23.33%(14/60)，經(jīng)腹組患者為21.43%(12/56)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.060，P=0.806)。

2.2 2組患者瘺治愈時間、最高體溫、白細(xì)胞計數(shù)峰值比較經(jīng)腹組吻合口瘺患者瘺治愈時間、最高體溫、白細(xì)胞計數(shù)峰值均明顯低于經(jīng)胸組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.009，P=0.001；t=3.551，P=0.002；t=5.022，P<0.001)。見表1。

表1 2組患者瘺治愈時間、最高體溫、白細(xì)胞計數(shù)峰值比較

2.3 2組患者心肺并發(fā)癥、吻合口狹窄、瘺相關(guān)病死率比較經(jīng)腹組吻合口瘺患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率、瘺相關(guān)病死率均明顯低于經(jīng)胸組患者(χ2=5.441，P=0.020；χ2=7.583，P=0.006)。見表2。

表2 2組患者心肺并發(fā)癥、吻合口狹窄、瘺相關(guān)病死率比較 n(%)

3 討論

食管癌死亡率位居全球惡性腫瘤第4位，是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，每年大概有45萬新發(fā)病例，隨著臨床上手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的改善，食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥有所降低，故目前手術(shù)切除仍是食管癌主要治療手段[6-7]。但是因食管特殊的生理、解剖結(jié)構(gòu)，故患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率仍居高不下，是臨床上手術(shù)治療食管癌的常見并發(fā)癥。

吻合口瘺是食管癌患者手術(shù)切除后的最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，患者發(fā)生吻合口瘺時，可將消化液引流至胸腔，從而導(dǎo)致胸部感染、胸腔積液，因常誘發(fā)心肺并發(fā)癥，故臨床死亡率較高，因此臨床上采取安全、有效的方案以解決吻合口瘺意義重大[8-9]。近幾年，隨著吻合技術(shù)的快速發(fā)展，一次性吻合器在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，在一定程度上降低了吻合口瘺的發(fā)生率，放置縱隔引流管可早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，隨后進行引流、沖洗，以減少患者消化液流出，故放置縱隔引流管可在一定程度上減輕患者吻合口瘺癥狀，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。然而目前臨床上多研究縱隔引流對患者吻合口瘺的影響，較少有對引流管位置的研究，故本研究納入相關(guān)病例進行研究，經(jīng)比較兩者吻合口瘺發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，2組患者吻合口瘺發(fā)生率相近，說明縱隔引流管放置位置對食管癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率無影響。

縱隔引流管可提前發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，且可減少消化液漏出而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)中放置縱隔引流管可減輕患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)，降低患者死亡率[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組吻合口瘺患者瘺治愈時間、最高體溫、白細(xì)胞計數(shù)峰值均明顯低于經(jīng)胸組，說明經(jīng)腹放置縱隔引流管可更有效緩解吻合口瘺發(fā)生后的相關(guān)癥狀，促進患者康復(fù)。王登云等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹放置縱隔引流管患者疼痛評分及止痛藥物使用量均低于經(jīng)胸放置，說明經(jīng)腹放置縱隔引流管可緩解術(shù)后疼痛，有助于恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組吻合口瘺患者心肺并發(fā)癥、瘺相關(guān)病死率均明顯低于經(jīng)胸組患者，提示經(jīng)腹放置縱隔引流管可減少患者并發(fā)癥、降低死亡率。這可能時因為放置縱隔引流管可減少消化液流出，故可減輕對患者縱隔的壓迫，進而避免了對心肺的損傷。另外，放置縱隔引流管還可緩解患者肺部水腫癥狀，提高血氧分壓，降低對心肺功能的損傷，提高患者生存率。

綜上所述，經(jīng)胸組或經(jīng)腹組放置隔引流管對食管吻合口瘺發(fā)生率無影響，但經(jīng)腹放置縱隔引流管有助于食管吻合口瘺患恢復(fù)，減少患者心肺并發(fā)癥、瘺相關(guān)死亡發(fā)生風(fēng)險，值得在臨床上推廣使用。