牛慧霞，王玉強，吳 愷，劉屹林，劉宏建，王利民

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

雖然一些神經(jīng)并發(fā)癥在手術(shù)過程中可能沒有任何可識別的不良事件發(fā)生，但是脊柱手術(shù)尤其是脊柱腫瘤手術(shù)術(shù)后神經(jīng)功能的缺損將是一個毀滅性的并發(fā)癥[1-3]。為降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來術(shù)中多模式神經(jīng)生理監(jiān)測(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory-evoked potentials，SSEPs)、運動誘發(fā)電位(motor-evoked potentials，MEPs)和肌電圖已被廣泛應用，并已被證明是預防脊柱手術(shù)中神經(jīng)損傷的有效方法[4-6]。SSEPs用于監(jiān)測脊柱功能，MEPs用于監(jiān)測包括皮質(zhì)脊髓束在內(nèi)的脊髓前部和中央部分的功能。自引入IONM以來，大多數(shù)研究都將信號丟失作為提示神經(jīng)損傷的警報信號，這可能預測術(shù)后神經(jīng)功能惡化；很少有研究探討手術(shù)中IONM信號改善的臨床意義[7-8]。本研究回顧性分析了脊柱腫瘤患者IONM信號改善的病例，以確定改善的信號是否與術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2019年10月期間在鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的脊柱腫瘤患者206例，其中男119例、女87例，年齡18～74(43.76±4.21)歲。頸椎腫瘤79例，胸椎腫瘤107例，腰骶椎腫瘤20例。脊柱原發(fā)性腫瘤84例，繼發(fā)性腫瘤122例。其中合并神經(jīng)功能障礙者138例。所有患者及其家屬均知情同意并簽屬知情同意書，且本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法對行脊柱腫瘤手術(shù)的患者應用多模式IONM時，從患者被放置在手術(shù)臺上到患者從麻醉中醒來，我們對患者的上下肢均進行了一系列的監(jiān)測。刺激脛后神經(jīng)和正中神經(jīng)誘發(fā)SSEPs，通過連接在標準頭部位置的皮下針電極記錄皮質(zhì)電位。經(jīng)顱刺激來自上肢的雙側(cè)三角肌、肱三頭肌和大魚際肌肉，來自下肢的雙側(cè)脛骨前肌和足拇外展肌記錄MEPs。在監(jiān)測MEPs的相同部位記錄自發(fā)肌電圖。根據(jù)需要對每例患者的刺激幅度進行調(diào)整?；颊叩纳w征及動脈血氧飽和度均維持在正常范圍內(nèi)，體溫維持在33.2～36.4 ℃[9]。IONM數(shù)據(jù)全面記錄手術(shù)操作過程中誘發(fā)放電的基線和波形變化。

1.3 觀察指標及評價標準MEPs顯著改善：定義為術(shù)中振幅或可辨別波形的外觀增加大于100%，SSEPs顯著改善定義為振幅增加大于100%或潛伏期減少至少6%[10]。神經(jīng)和臨床結(jié)果評估：在定期門診隨訪期間，獲得術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)評估和患者臨床結(jié)果的問卷，選擇術(shù)前和術(shù)后1 a的資料。采用運動指數(shù)評分系統(tǒng)(motor index scoring system，MISS)評估肌肉力量[11]。采用自述式問卷健康調(diào)查簡表-36(short-form 36 health survey questionnaire，SF-36)對所有患者的主觀癥狀的恢復情況進行評估[12]；采用日本骨科協(xié)會頸脊髓病評分(Japanese Orthopedic Association for cervical myelopathy score，JOACMS)和頸功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)對頸椎腫瘤伴神經(jīng)功能障礙的患者進行評價[13-14]；采用獲得日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛評分(low back pain scores，LBPS)對胸椎腫瘤或腰骶椎腫瘤伴神經(jīng)功能障礙的患者進行評估[15](由于本組病例腰骶椎患者較少，將胸椎腫瘤和腰骶椎腫瘤患者合并在一起進行評估)。

2 結(jié)果

2.1 20例脊柱腫瘤患者的一般情況分析206例脊柱腫瘤患者中除外2例1 a內(nèi)死于與脊柱腫瘤無關(guān)的疾病，共31例患者術(shù)中IONM信號(MEPs或SSEPs)出現(xiàn)明顯改善并隨訪至少1 a，且所有患者術(shù)前均存在明顯的神經(jīng)功能障礙。男20例，女11例；年齡29～68(49.37±6.54)歲。其中頸椎腫瘤12例(包括1例枕頸區(qū)神經(jīng)源性腫瘤)，胸椎腫瘤15例，腰骶椎腫瘤4例。MEPs和SSEPs信號均有改善者8例，僅MEPs信號有改善者11例，僅SSEPs信號有改善者12例。MEPs振幅增加超過100%的患者中，有3例在手術(shù)過程中產(chǎn)生多相波形。13例患者SSEPs振幅升高超過100%，7例患者潛伏期減少≥6%。

2.2 手術(shù)前后神經(jīng)功能和主觀癥狀的數(shù)據(jù)比較IONM信號明顯改善患者術(shù)前的MISS評分(87.68±13.95)分增加到術(shù)后的(94.47±9.12)分(t=5.976，P=0.023)。SF-36評分由術(shù)前的(101.33±9.82)分增加到術(shù)后的(111.68±9.73)分(t=6.742，P=0.017)。與術(shù)前相比，12例頸椎腫瘤患者的JOACMS評分明顯提高[(8.23±42.57)分和(14.37±47.59)分；t=14.396，P=0.004]，而NDI評分則明顯下降[(40.62±8.28)分和(22.96±7.55)分；t=19.417，P<0.001]。19例胸椎及腰骶椎腫瘤患者的LBPS評分由術(shù)前的(14.73±3.26)分升高至術(shù)后的(25.14±4.29)分(t=17.528，P<0.001)。結(jié)果提示，IONM信號改善患者的神經(jīng)功能和主觀癥狀均有顯著改善，隨訪期內(nèi)無一例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能的惡化。

3 討論

脊柱腫瘤患者往往因瘤體壓迫脊髓或馬尾而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[16]。臨床上尚缺乏針對脊髓或馬尾神經(jīng)減壓術(shù)后的預后指南，這使得外科醫(yī)生難以預測患者神經(jīng)減壓術(shù)后的神經(jīng)功能恢復情況[17]。許多因素影響頸、胸脊髓疾患減壓術(shù)后的神經(jīng)功能恢復。先前的研究已經(jīng)表明，患者的年齡、性別、癥狀持續(xù)時間、術(shù)前JOACMS得分、脊髓誘發(fā)電位的類型、手術(shù)持續(xù)時間、脊髓的髓內(nèi)信號變化等均會對手術(shù)結(jié)果和預后產(chǎn)生影響[18-19]。此外，即使在手術(shù)中沒有觀察到不良事件，術(shù)后也可能發(fā)生神經(jīng)功能障礙[1-3]。本研究回顧性分析了206例脊柱腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)其中31例患者IONM信號有顯著改善。我們使用客觀的MISS系統(tǒng)來評估每例患者的肌肉力量情況，并使用SF-36評分來評估主觀癥狀。所有患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)狀況均未見惡化。術(shù)后神經(jīng)功能和主觀癥狀(MISS、SF-36、JOACMS、NDI、LBPS)均有明顯改善。雖然先前的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的IONM情況[9,20]，但除了比較術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)狀態(tài)外，我們還評估了主觀癥狀和整體功能，使用了已證實對不同病變節(jié)段(頸椎或胸腰椎)有效和可靠的各種系統(tǒng)(JOACMS、NDI、LBPS)評分。因此，本研究提供了一個比先前研究更客觀的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)狀況的評估。我們的研究結(jié)果表明：IONM信號的改善伴隨著良好的手術(shù)結(jié)果，并間接地提供了堅實的證據(jù)提示手術(shù)期間沒有不良事件的發(fā)生。通過分析IONM數(shù)據(jù)的變化將提高脊柱外科醫(yī)生預測脊柱腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)果的能力。

研究表明，多種因素可以影響IONM的信號[4-6]，如果IONM信號發(fā)生變化，則應考慮術(shù)中神經(jīng)受到刺激，損傷或解除了機械性的壓迫[7-8,21]。缺血損傷可使MEPs或SSEPs振幅降低；機械性損傷可延遲SSEPs潛伏期，使SSEPs振幅降低；血壓、體溫和氧合也會影響IONM信號，當體溫低于28 ℃或高于42 ℃時，誘發(fā)電位會惡化，有研究認為誘發(fā)電位應在基線溫度上下2～2.5 ℃范圍內(nèi)進行；低氧合血和血壓的突然下降可能引起SSEPs電位的變化；此外，IONM的技術(shù)或操作問題也可能影響信號[4-6,9,21]。雖然本研究包括各種診斷(原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤)的患者，但是所有的病因都涉及神經(jīng)組織的機械壓迫(即頸、胸脊髓或馬尾)。直接機械壓迫神經(jīng)組織及其血液供應被認為會導致神經(jīng)損傷[20-21]。在我們的研究中，31例患者在進行脊髓或馬尾減壓手術(shù)后IONM信號都得到了改善。其他潛在的影響信號的因素在本研究的IONM方案中得到了控制，生命體征及動脈血氧飽和度均維持在正常范圍內(nèi)，體溫維持在33.2～36.4 ℃，IONM的操作由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)電生理專家執(zhí)行，并且使用一致和可重復的神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)。因此，我們有理由認為其他可能的解釋可以被排除，通過手術(shù)減壓緩解機械壓迫可以改善神經(jīng)傳導，進而獲得良好的臨床結(jié)果。

盡管如此，我們的研究還是有一些局限性。首先，回顧性設計可能被認為是較低質(zhì)量的研究設計；其次，我們的樣本量相對較小，只包括4例腰骶椎病變的患者；此外，我們沒有比較術(shù)中信號改善的患者和信號沒有改變或惡化的患者的臨床結(jié)果；最后，我們沒有對手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間和出血量等進一步進行分組研究。今后，需要更多的更大樣本的研究來支持本研究的結(jié)果，并進一步確定IONM信號改善與術(shù)前臨床神經(jīng)異常(如錐體束損害)之間的相關(guān)性。

綜上所述，我們確定了脊柱腫瘤患者術(shù)中IONM信號顯著改善的病例，并評估了術(shù)中信號改善與臨床結(jié)果之間的相關(guān)性。IONM信號的改善是神經(jīng)系統(tǒng)預后良好的一個預測因子，特別是對于脊髓減壓手術(shù)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，我們相信在IONM信號改善的情況下可以排除術(shù)中神經(jīng)損傷，并且術(shù)后神經(jīng)功能可望改善。因此，我們建議脊柱外科醫(yī)生將術(shù)中IONM信號的改善作為神經(jīng)組織減壓成功的標志。