魏建南，鄭愛秋，石 劍

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科，廣東 深圳 518055)

乳腺葉狀腫瘤(breast phyllodes tumor,BPT)是一種比較少見的乳腺腫瘤，需要盡早手術(shù)切除。根據(jù)WHO病理分型，分為良性、交界性和惡性BPT。根據(jù)文獻報道，不同類型的BPT手術(shù)切緣寬度要求不同，對交界性和惡性BPT需擴大切除手術(shù)，達到1 cm切緣,而對于良性BPT，手術(shù)陰性切緣寬度0.1 cm與1 cm術(shù)后局部復(fù)發(fā)率無明顯差異，手術(shù)達到切緣陰性即可[1-3]。因此，術(shù)前BPT的診斷及進一步分型，對臨床處理決策、合理指定手術(shù)范圍、降低二次手術(shù)率及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險至關(guān)重要。BPT因影像表現(xiàn)與纖維腺瘤相似，故術(shù)前診斷較為困難，術(shù)前分型更為困難。超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)是乳腺病變術(shù)前獲得病理診斷的主要方法，但在術(shù)前診斷BPT中仍面臨挑戰(zhàn)。國內(nèi)文獻[4-6]報道了BPT的術(shù)前影像學(xué)診斷及病理特征分析，關(guān)于BPT的術(shù)前CNB結(jié)果的研究報道較少。本研究擬回顧分析BPT術(shù)前CNB結(jié)果及良性與非良性BPT(即交界性、惡性BPT和BPT合并導(dǎo)管內(nèi)癌)的術(shù)前CNB、臨床病理特征差異，探討CNB在BPT術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇查詢病歷系統(tǒng)，選取2014年1月至2019年12月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院手術(shù)切除且病理診斷為BPT的病例為研究對象，所有納入的BPT病灶術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下CNB，術(shù)前均接受了乳腺彩超檢查。

1.2 方法乳腺外科專科醫(yī)生采用14或16G一次性空芯針穿刺活檢槍，在超聲引導(dǎo)下對乳腺病變進行CNB，擊發(fā)穿刺針后，超聲下確認穿刺針經(jīng)過病灶，至少取4條完整組織條，若組織破碎，則再穿刺1～2條組織。

查詢病歷系統(tǒng)，詳細記錄CNB及手術(shù)病理，CNB提示纖維上皮性病變，傾向纖維腺瘤，則歸為纖維腺瘤；若結(jié)果描述傾向BPT，則歸為BPT；良性BPT，局灶為交界性，則按交界性BPT計算。對比術(shù)后病理結(jié)果，對比分析良性與非良性BPT的CNB及臨床特征的結(jié)果。

2 結(jié)果

共221例患者229個病灶手術(shù)病理診斷為BPT納入本研究。69.9%(160/229)BPT病灶CNB診斷為纖維上皮性病變，6.1%(14/229)為BPT，15.7%(36/229)為纖維腺瘤或纖維腺瘤樣改變，1.3%(3/229)為梭形細胞病變，7.0%(16/229)為其他。229個BPT病灶中，共192個良性BPT，30個交界性BPT，7個BPT；其中3例良性BPT并導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ,DCIS),將該3例納入非良性BPT組；1例交界性BPT并DCIS。229個手術(shù)病理為BPT中，僅有6.1%(14/236)CNB診斷為BPT(1例CNB診斷為惡性BPT，手術(shù)病理為惡性BPT；2例CNB診斷為良性BPT，手術(shù)病理1例良性BPT、1例交界性BPT；11例CNB未區(qū)分性質(zhì)，手術(shù)病理顯示2例惡性BPT、6例交界性BPT、3例良性BPT)。見表1。

表1 BPT術(shù)前CNB診斷結(jié)果

良性BPT組年齡明顯小于非良性BPT組(t=5.499，P<0.001)；15.0%(6/40)的非良性BPT為絕經(jīng)后患者，而良性BPT組只有2.1%(4/189)(P=0.002)；67.5%(27/40)非良性BPT腫塊≥30 mm,而良性BPT組只有40.2%(76/189)(χ2=9.934，P=0.002)；非良性BPT中CNB診斷為BPT的比例25.0%，較良性BPT組的2.1%高(P<0.001)。腫塊臨床是否可觸及在2組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.631)。見表2。

表2 不同類型BPT的臨床病理特征及CNB結(jié)果 n(%)

3 討論

BPT是較為少見的腫瘤，進一步分為良性、交界性及惡性BPT，手術(shù)是主要的治療方法。在既往的報道中，BPT均建議擴大切除，均需達到1 cm陰性切緣[7]，然而未對BPT區(qū)分良性、交界性及惡性，均要求1 cm的陰性切緣的方法備受爭議[2,8]。對于良性BPT，手術(shù)達到陰性切緣或陰性切緣寬度1 mm即可，不需要更寬的手術(shù)切緣，對交界性及惡性BPT達到1 cm手術(shù)陰性切緣寬度為宜[1-2,8]。另外，對于DCIS保乳切緣目前普遍接受的觀點是達到至少2 mm的陰性切緣寬度為宜。因此術(shù)前鑒別良性、交界性和惡性BPT對做好手術(shù)計劃非常重要，既要降低二次手術(shù)率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，又要盡可能多地保留正常乳腺組織，減少對乳房外觀的影響。

本研究回顧分析發(fā)現(xiàn)，良性BPT較年輕、腫塊較小，且僅有40.2%的良性BPT大小≥30 mm，而67.5%的非良性BPT大小≥30 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與文獻[9]報道類似，其報道良性、交界性及惡性BPT年齡分別為27.5、35.0及38.5歲，交界性和惡性BPT比良性BPT大(平均大小為33、42及29 mm)。Cui等[10]研究顯示交界性及惡性BPT較良性BPT大。因此，對于腫瘤直徑>30 mm，且懷疑BPT時，需要警惕交界性或惡性BPT，手術(shù)陰性切緣要求1 cm以上。

目前，對于乳腺病灶的病理診斷，臨床應(yīng)用的有病灶切除活檢、細針穿刺細胞學(xué)檢查、CNB及真空輔助活檢。細針穿刺細胞學(xué)檢查由于假陰性高，乳腺腫物診斷中現(xiàn)較少應(yīng)用，目前病灶切除活檢、真空輔助切除活檢仍被很多醫(yī)院采用，這些方法活檢會影響病灶切緣評價、后續(xù)保乳手術(shù)病灶定位及乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢。本單位對乳腺病灶，術(shù)前均采用CNB，術(shù)前獲得病理診斷，根據(jù)病理及影像學(xué)檢查結(jié)果決定是否進一步手術(shù)切除病灶，并可術(shù)前詳細制定優(yōu)化手術(shù)方案。因CNB獲得的組織量較少，對一些腫瘤也可能無法做出明確診斷，造成組織學(xué)低估可能，例如導(dǎo)管上皮不典型增生、乳頭狀病變、纖維上皮性病變[11]。Zhou等研究[12]顯示CNB對術(shù)前診斷乳腺BPT提供了基礎(chǔ)的病理信息，但診斷BPT準確性較低，CNB結(jié)合臨床及影像學(xué)特征可能改善術(shù)前診斷BPT的準確性。本研究顯示良性與非良性BPT患者的月經(jīng)狀態(tài)、年齡、腫塊大小均有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。BPT術(shù)前僅有6.1%(14/229)診斷為BPT，而有69.9%(160/229)診斷為纖維上皮性病變，與Zhou等研究12結(jié)論相似，CNB可提供基礎(chǔ)病理信息(診斷為纖維上皮性病變，需警惕BPT)。本研究2.1%的良性BPT及25.0%的非良性BPT術(shù)前CNB診斷為BPT，差異統(tǒng)計學(xué)意義,CNB診斷為纖維上皮性病變的良性BPT較多。CNB診斷為纖維上皮性病變根據(jù)文獻報道大約18.8%～38%為BPT[13-16]，另外主要為纖維腺瘤。

雖然，本研究顯示術(shù)前CNB明確鑒別良性與非良性BPT較困難，本研究中僅有1例CNB診斷為惡性BPT，術(shù)后病理為惡性BPT，但術(shù)前CNB診斷結(jié)果存在一些差異，可作為鑒別良性與非良性BPT的可能預(yù)測因素，例如CNB診斷BPT，則考慮非良性BPT可能性更大，而CNB診斷為纖維上皮性病變，考慮良性BPT可能性較大，另外結(jié)合臨床特征如年齡、腫塊大小、月經(jīng)狀態(tài)等，有助于進一步提高鑒別的準確性。

本研究存在一些缺點，本研究為回顧性研究，樣本量小，需要進一步擴大樣本研究。總之，術(shù)前CNB及臨床特征雖然鑒別良惡性BPT的作用有限，但可為術(shù)前診斷乳腺BPT提供基礎(chǔ)的病理信息，幫助更好做好手術(shù)治療決策，有一定的臨床應(yīng)用價值。