汪若晨，戴宇翔,2， 葛均波*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2.國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

非阻塞性冠狀動脈心肌梗死(MINOCA)的特征為冠狀動脈造影顯示冠脈管腔狹窄<50%的心肌梗死。MINOCA具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，有別于心肌梗死伴阻塞性冠脈疾病(MI-CAD)。一般認(rèn)為，MINOCA潛在的病因包括不穩(wěn)定斑塊破裂、冠狀動脈自發(fā)夾層[1]、冠脈痙攣和微血管障礙。目前有關(guān)MINOCA的研究取得部分進(jìn)展，但仍有限。這與MINOCA概念出現(xiàn)較新、疾病異質(zhì)性較強(qiáng)，且發(fā)病率在心肌梗死中占比較低有關(guān)。本研究旨在通過對比MINOCA和MI-CAD發(fā)病高危因素、實驗室指標(biāo)、心電圖表現(xiàn)、心超表現(xiàn)、不良事件和短期預(yù)后等為有關(guān)MINOCA的進(jìn)一步研究提供方向和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年3月至2021年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟介入中心接受冠脈造影檢查的838例心肌梗死的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床急性心肌梗死(包含ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病時間距離該次就診不超過7 d；(3)該次就診期間具有可追溯的冠脈造影記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為心肌炎、肺栓塞、心尖球形綜合征或其他非心肌梗死疾病。MINOCA診斷采用歐洲心臟病學(xué)會(ESC)于2018年發(fā)布的第4版心肌梗死通用定義[2]中的標(biāo)準(zhǔn)：(1)必須對心肌梗死做出明確診斷，標(biāo)準(zhǔn)同梗阻性冠心病引起的心肌梗死；(2)冠脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病，即在任何可能的梗死相關(guān)血管的造影中均未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈疾病(即冠狀動脈狹窄≥50%)，僅發(fā)現(xiàn)正常冠狀動脈(無狹窄或狹窄<30%)和(或)輕度冠狀動脈粥樣硬化(<30%狹窄<50%)；(3)臨床未發(fā)現(xiàn)其他引起心肌梗死的特殊疾病，如心肌炎和肺栓塞。經(jīng)過篩選，77例(9.19%)患者被納入MINOCA組，761例患者被納入MI-CAD組。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄所有研究對象入院后的臨床資料，包括人口學(xué)特征、冠心病危險因素(高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史等)，脂代謝指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白，心電圖、心超等檢查。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在急診就診期間或術(shù)前測量，并記錄住院期間最高值。記錄患者住院期間的不良事件及預(yù)后。主要復(fù)合終點(diǎn)設(shè)定為：死亡、靶血管血運(yùn)重建、腦梗死、心力衰竭和機(jī)械并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析；連續(xù)變量以±s 表示，符合正態(tài)分布時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示，采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MINOCA病因及發(fā)病危險因素 77例MINOCA患者中，冠脈痙攣13例、冠脈慢血流綜合征4例、冠脈自發(fā)夾層4例、其余未能明確病因的患者共56例。結(jié)果(表1)顯示：MINOCA組男性比例低于MI-CAD組(48.1%vs82.3%，P<0.001)，且男女分布基本持平；MINOCA組糖尿病史、高血壓史、吸煙史患者比例均低于MI-CAD組(P<0.001)；兩組間高脂血癥史差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步將高脂血癥分為高三酰甘油血癥(n=43)和高膽固醇血癥(n=185)，在兩組間差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義。MINOCA組和MI-CAD組中均無以上4類冠心病危險因素患者分別有27例(35.1%)和76例(10.0%，P<0.001)。

表1 兩組發(fā)病危險因素對比

2.2 實驗室指標(biāo) 結(jié)果(表2)顯示：MINOCA組cTnT、NT-proBNP、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)均低于MI-CAD組(P<0.001)。

2.3 心電圖、心超與造影情況 結(jié)果(表3)顯示：MINOCA組ST段抬高、室壁收縮活動異?；颊弑壤∮贛I-CAD組(P<0.001)；MINOCA組LVEF高于MI-CAD組(P<0.001)。ST段抬高累及前壁、下壁、側(cè)壁、后壁及右室(部分病例同時累及多個室壁)的病例數(shù)在MINOCA組分別為6、8、3、3、3例，而在MI-CAD組分別為181、133、34、42、48例，室壁分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MINOCA組多個室壁節(jié)段收縮活動異常的患者比例低于MI-CAD組[13(16.9%)vs423(55.6%)，P<0.001]。MINOCA組應(yīng)用冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查(包含血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層掃描)比例高于MI-CAD組[15(19.5%)vs67(8.8%)，P<0.001]。

表 2 兩組實驗室指標(biāo)對比

表 3 兩組心電圖與心超指標(biāo)對比

2.4 院內(nèi)不良事件 結(jié)果(表4)顯示：兩組住院期間心腦血管不良事件發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MINOCA組患者未發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件。

表 4 兩組住院期間不良事件及預(yù)后比較 n(%)

3 討 論

3.1 MINOCA發(fā)生率 由于異質(zhì)性及診斷水平的不同，以往研究中MINOCA在急性心肌梗死(AMI)中的占比波動于1%～15%。MINOCA-TR的多中心注冊報告[3]顯示，土耳其人群的發(fā)病率為6.7%；CMS和NCDR CathPCI注冊中心的研究[4]表明，在286 780例AMI患者中，16 849例(5.9%)為MINOCA患者。本研究中，MINOCA患者占9.19%。盡管MINOCA的診斷存在主觀干擾(如狹窄程度判斷)，但其發(fā)病率仍在10%上下波動。因此，隨著冠心病、心肌梗死患病率的快速升高及發(fā)病年輕化，對于這一部分“特殊類型”心肌梗死的進(jìn)一步研究具有重要意義。此外，心尖球形綜合征(又稱Takotsubo綜合征)目前是否屬于MINOCA仍存在爭議，故本研究未納入該類病例。

3.2 MINOCA發(fā)病危險因素 以往研究[5-6]表明，與MI-CAD患者相比，MINOCA患者更年輕。本研究中，MINOCA組患者年齡低于MI-CAD組(約62.6歲vs65.7歲)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與MINOCA組樣本偏少有關(guān)。男性是冠心病、心肌梗死的重要危險因素，本研究中MI-CAD組男性占比很高(82.3%)，而MINOCA組中男女分布均衡，性別分布在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這也提示女性MINOCA發(fā)生風(fēng)險與男性相當(dāng)。

本研究中，MI-CAD組中高血壓、糖尿病及吸煙者比例高于MINOCA組(P<0.001)，提示MINOCA的發(fā)病機(jī)制可能與經(jīng)典的粥樣斑塊形成-破裂-血栓形成不同。以往研究[5]發(fā)現(xiàn)，MINOCA患者合并高脂血癥的比例較MI-CAD更低，但本研究中MINOCA組與MI-CAD組高脂血癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組間高三酰甘油血癥及高膽固醇血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血清膽固醇及三酰甘油參與血管內(nèi)炎癥、全身炎癥，為兩類心肌梗死的共同上游危險因素。另外，MINOCA組無4類危險因素中任何一項的患者多于MI-CAD組，提示用于預(yù)測MI-CAD發(fā)病的危險因素可能并不能直接用于預(yù)測MINOCA的發(fā)生。而且，MINOCA的預(yù)后危險因子亦應(yīng)區(qū)別于MI-CAD，進(jìn)行獨(dú)立分析[7]。

3.3 相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)實驗室指標(biāo)可反映兩類心肌梗死的臨床治療情況及住院期間疾病的嚴(yán)重程度。本研究中，MI-CAD組術(shù)前及最高cTnT水平均高于MINOCA組(P<0.001)，說明MI-CAD患者的心肌損傷負(fù)荷高于MINOCA患者，同時提示較高的肌鈣蛋白水平更支持MI-CAD診斷。MI-CAD組患者的NT-proBNP水平亦高于MINOCA組(P<0.001)，進(jìn)一步說明即使進(jìn)行冠脈介入治療，MI-CAD患者的心功能損害也高于MINOCA。此外，MI-CAD組患者的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯高于MINOCA組，但兩組間hsCRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以往研究表明，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在急性心梗早期升高與白細(xì)胞遷移、巨噬細(xì)胞激活及凋亡相關(guān)[8-10]，而hsCRP評估冠心病、心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險及預(yù)測預(yù)后的作用較小[11-12]。上述結(jié)果表明，MINOCA患者的炎性反應(yīng)可能較MI-CAD輕，但仍需進(jìn)一步證實。兩組間D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血栓形成機(jī)制在MINOCA的發(fā)病中的作用弱于MI-CAD。

在首診心電圖結(jié)果的對比中，盡管納入了大量非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，但MI-CAD組ST段抬高患者比例仍高于MINOCA組(P<0.001)，提示MINOCA造成完全血流阻斷、心外膜心肌缺血的機(jī)會小于MI-CAD，同時提示ST段抬高更加支持MI-CAD診斷。兩組ST段抬高累及心室節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在心超檢查結(jié)果中，MI-CAD組室壁運(yùn)動障礙及累及多個室壁運(yùn)動障礙的發(fā)生率均顯著高于MINOCA組(P<0.001)。MINOCA組患者的LVEF也高于MI-CAD組，進(jìn)一步說明MI-CAD引起的心肌損傷、心功能受損程度較MINOCA更嚴(yán)重，但兩組受累節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

此外，本研究結(jié)合病史及冠脈造影結(jié)果，分析了MINOCA組患者的病因，其中冠脈痙攣13例、冠脈慢血流綜合征4例、冠脈自發(fā)夾層4例、其余未能明確病因的患者共56例?？紤]安全問題，各病例診斷時均未行乙酰膽堿試驗，而采用冠脈內(nèi)注射硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物作為替代方法，故MINOCA組冠脈痙攣均為臨床診斷。MINOCA組使用冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查的患者比例高于MI-CAD組，但仍較低，僅19.5%，對易損斑塊破裂的檢出率也較低，提示術(shù)者對MINOCA患者進(jìn)行冠脈檢查時應(yīng)更加積極地尋找心梗原因，并加強(qiáng)對冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查的應(yīng)用。心臟磁共振檢查是診斷心肌梗死診斷的重要方法，能同時檢測心肌活動、組織形態(tài)、心肌水腫和心肌灌注，并能準(zhǔn)確評估心臟舒張充盈情況。對于原因不明的MINOCA，應(yīng)積極完善心臟磁共振檢查。

3.4 住院期間不良事件 MI-CAD組住院期間各項不良事件發(fā)生率都高于MINOCA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因之一是患者住院時間較短，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會較少。其中MI-CAD組死亡和靶血管血運(yùn)重建、腦梗死、心力衰竭和機(jī)械并發(fā)癥的復(fù)合事件發(fā)生風(fēng)險大于MINOCA組，提示MINOCA患者首次就診時的病情輕于MI-CAD。

綜上所述，本研究提示，MINOCA發(fā)病不具有明顯的性別傾向，危險因素也與MI-CAD不同，心臟損害較MI-CAD輕且短期預(yù)后較好。增加冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查和心臟磁共振檢查有助于明確MINOCA病因。進(jìn)一步的研究中，將對納入的MINOCA患者進(jìn)行規(guī)律隨訪，為該類心肌梗死預(yù)后預(yù)測因子的篩選、抗栓治療方案的優(yōu)化及中長期預(yù)后評估提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。