邵蕊，李岱，韓召利，張明義，雷平

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是發(fā)生于老年或老年早期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以進行性認(rèn)知功能障礙及行為異常為主要特征，進而表現(xiàn)出記憶障礙、視空間能力損害、人格和行為改變等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［1］。AD臨床治療主要以藥物為主，一旦確診需終身治療。常規(guī)藥物干預(yù)僅可在一定程度上減輕AD病情發(fā)展，對其認(rèn)知功能、軀體功能、生活能力等的改善效果較差［2］。研究表明，早期康復(fù)訓(xùn)練對AD 患者心理、生理及精神狀態(tài)等具有積極影響，而AD患者多發(fā)于老年群體，大多合并多種疾病，以單一病種對其病情進行評估已無法滿足康復(fù)要求［3］?；诖?，英國學(xué)者Marjory Warren于1946年提出老年綜合評估（CGA）的概念，指的是對入院老年患者從體能、心理、社會功能等多層面綜合評估其健康狀況［4］。目前少見 CGA 應(yīng)用于 AD 患者的報道。本研究旨在觀察AD患者基于CGA的個體化康復(fù)訓(xùn)練后，認(rèn)知功能和風(fēng)險防范方面的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2020 年1 月于我院就診的220 例AD 患者為研究對象，患者均符合美國精神病診斷和統(tǒng)計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual-5，DSM-5）中AD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。按照隨機數(shù)字表法將患者均分為對照組（110 例）和觀察組（110 例）。2 組患者性別、年齡、病程、臨床癡呆評定量表分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients表1 2組患者一般臨床資料比較 （n=110）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，具有一定閱讀理解和語言表達能力并完成調(diào)查問卷。（2）簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）≥15 分。（3）病程≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴路易體癡呆、額顳葉癡呆、血管性癡呆等其他癡呆疾病。（2）既往有精神病史。（3）AD病理行為評分表（Behavioral pathology in Alzheimer's disase,BEHAVE-AD）評分＜8分者。（4）由腦組織蛋白質(zhì)異常聚集、慢性腦缺血性損傷、腦老化等原因引起的認(rèn)知功能障礙。（5）無法堅持完成整個康復(fù)周期。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字IRB2021-WZ-034號），研究對象均簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方法 對照組入院當(dāng)天給予病情評估，量表評估包括AD癡呆評定量表（ADAS-Cog）［6］、MMSE［7］、美國約翰霍普金斯跌倒量表（JHFRAT）［8］、激越行為量表（CMAI）［9］、心境狀態(tài)量表（POMS）［10］、Berg平衡量表（BBS）［11］、Barthel 指數(shù)評定量表（BI）［12］，但不成立康復(fù)小組，不給予針對性措施。采取專業(yè)心理疏導(dǎo)，完善各項檢查后按醫(yī)囑給予常規(guī)用藥治療，包括尼麥角林、多奈哌齊等。住院期間由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，選擇步行、慢跑、穿衣、進餐、下棋等簡單運動。給予患者一些數(shù)字卡片，讓其規(guī)律分類，對誤吸、跌倒、墜床等風(fēng)險事件給予密切關(guān)注及預(yù)防。出院前1 d給予飲食指導(dǎo)與復(fù)查預(yù)約，并給予患者家屬健康教育手冊。

觀察組藥物治療方案及CGA評估與對照組一致。評估后成立CGA評估康復(fù)小組，建立個體化康復(fù)計劃，從運動訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、生理安全5方面展開。運動訓(xùn)練：以最大心率=（220-年齡±10）×（60%～80%）為患者的個體化運動強度標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練根據(jù)我院康復(fù)科編排的有氧健身操為主，每天15 min，每周3次，與等速肌力康復(fù)運動時間間隔開，出院后持續(xù)鍛煉。心理疏導(dǎo)：由精神心理科醫(yī)師及責(zé)任護士每周1次一對一心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者個人喜好安排太極拳、下象棋、看書等活動。出院后患者家屬需在保證患者安全的情況下，全力支持其進行家務(wù)活動及追求愛好。認(rèn)知訓(xùn)練：康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及護士對患者進行定向力訓(xùn)練，每天5次。如告知患者常用的生活用品的名稱及放置的位置，當(dāng)下立即讓其復(fù)述一遍，間隔3 min后再次詢問。每晚入睡前讓患者回憶一遍今日活動事項，并由其家屬幫助制定第2天的活動計劃，囑咐患者按計劃執(zhí)行。針對有語言障礙的患者可給予自發(fā)音訓(xùn)練或唱歌等趣味訓(xùn)練。住院期間的訓(xùn)練方法在出院前1 d告知患者家屬，待其出院后反復(fù)訓(xùn)練。營養(yǎng)支持：根據(jù)《營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002》評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，參考患者以往飲食習(xí)慣及偏好，估算需要額外補充的熱量，在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予腸內(nèi)營養(yǎng)液干預(yù)。生理安全：對跌倒風(fēng)險高的患者，住院期間在其床旁懸掛標(biāo)識牌，加強關(guān)注，向患者家屬予以跌倒風(fēng)險提示，并告知其危害。對激越行為明顯的患者給予觸摸療法，可在患者穿衣、沐浴之前實施，醫(yī)護人員站在一側(cè)，使用輕柔的力量對患者肩背部、手部、頸部等為主進行滑動按摩2～5 min，按摩時可與患者進行眼神交流，以其出現(xiàn)舒適的表情為標(biāo)準(zhǔn)，必要時可進行日常溝通交流，需注意語氣溫和。成效評估：以1個月為1個評估節(jié)點，共觀察3個月，及時監(jiān)測上述康復(fù)維度的改善情況，并定期隨訪，對康復(fù)依從性差的患者可進行家庭隨訪，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計劃。

1.4 效果評價 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2 名醫(yī)護人員評估下列指標(biāo)。（1）認(rèn)知功能。采用ADAS-Cog、MMSE評估，其中ADAS-Cog量表包括單詞回憶、命名、指令等12 項，總分0～75 分，得分越高表示其認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。MMSE量表包括定向力、瞬時記憶、計算力、注意力和語言能力等 5 個維度，共 30 項，總分 0～30 分，得分越高表示其認(rèn)知功能越好。（2）跌倒風(fēng)險防范。采用JHFRAT、CMAI評估，其中JHFRAT 包括兩部分，一部分為主觀評估跌倒風(fēng)險，另一部分包括年齡、跌倒史、排便等7 個條目，總分1～35 分，得分越高表示患者跌倒風(fēng)險越高。CMAI 量表包括攻擊行為、非攻擊行為、語言激越3個領(lǐng)域，總分0～216分，得分越高表示患者激越行為風(fēng)險越高。（3）心境狀態(tài)。采用POMS評估，考慮患者均伴有不同程度的認(rèn)知障礙，因此采取客觀評價的方式，由其主要監(jiān)護人進行溝通填寫。POMS 是臨床測試神經(jīng)行為中反映患者情感狀態(tài)的量表，共6個分量表，65 個條目，消極心境相關(guān)分量表得分越高表示其負(fù)性情緒越強烈，積極心境相關(guān)分量表得分越高表示其負(fù)性情緒得以緩解。（4）軀體功能。采用BBS、BI 評估，其中BBS 量表包括獨立站立、雙足合攏、轉(zhuǎn)身等14 項，得分為0～56 分，得分越高則表明平衡能力越好。BI 包括穿衣、如廁、洗澡等10項，總分0～100分，評分≥60分，則為生活基本自理，評分越高表示生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能變化 干預(yù)前，2組ADAS-Cog、MMSE量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組較干預(yù)前及對照組 ADAS-Cog 量表評分顯著降低（P＜0.01），而MMSE 量表評分顯著升高（P＜0.01），對照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of cognitive function scores before and after intervention between the two groups of patients表2 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較 （n=110，分，）

Tab.2 Comparison of cognitive function scores before and after intervention between the two groups of patients表2 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較 （n=110，分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較，t2為組內(nèi)干預(yù)前后比較，表3～5同

組別對照組觀察組t1 ADAS-Cog MMSE干預(yù)前20.43±2.10 20.42±2.26 0.034干預(yù)3個月后20.17±2.48 17.46±1.25 10.234＊＊t2 t2 1.191 17.689＊＊干預(yù)前15.34±2.24 15.14±2.12 0.680干預(yù)3個月后15.71±2.48 18.97±2.25 10.211＊＊1.644 18.384＊＊

2.2 2組患者干預(yù)前后風(fēng)險防范比較 干預(yù)前，2組JHFRAT、CMAI 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組較干預(yù)前及對照組JHFRAT、CMAI 量表評分顯著降低（P＜0.05），而對照組干預(yù)前后無明顯變化（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of risk prevention scores before and after intervention between the two groups of patients表3 2組患者干預(yù)前后風(fēng)險防范評分比較 （n=110，分，）

Tab.3 Comparison of risk prevention scores before and after intervention between the two groups of patients表3 2組患者干預(yù)前后風(fēng)險防范評分比較 （n=110，分，）

組別對照組觀察組t1 JHFRAT CMAI干預(yù)前13.58±2.48 13.24±2.04 1.110干預(yù)3個月后13.10±2.71 6.23±2.01 21.355＊＊t2 t2 1.940 36.307＊＊干預(yù)前35.02±4.25 34.12±3.25 1.764干預(yù)3個月后34.12±3.59 15.23±2.01 48.153＊＊2.408＊75.331＊＊

2.3 2 組患者干預(yù)前后心境狀態(tài)比較 干預(yù)前，2組POMS 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)3個月后，2 組患者POMS 量表中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑分量表評分顯著下降，而活動-好動分量表評分顯著升高（P＜0.01），觀察組變化更明顯（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of mood state scores before and after intervention between the two groups of patients表4 2組患者干預(yù)前后心境狀態(tài)評分比較 （n=110，分，）

Tab.4 Comparison of mood state scores before and after intervention between the two groups of patients表4 2組患者干預(yù)前后心境狀態(tài)評分比較 （n=110，分，）

組別對照組觀察組t1緊張-焦慮 憂郁-沮喪 憤怒-敵意干預(yù)前26.01±2.36 25.86±2.01 0.507干預(yù)3個月后20.12±1.47 16.23±1.24 21.215＊＊t2 t2 t2 32.258＊＊62.154＊＊干預(yù)前22.30±1.48 22.36±1.47 0.302干預(yù)3個月后17.20±1.22 15.25±1.02 12.861＊＊39.622＊＊59.896＊＊干預(yù)前14.23±2.14 14.02±1.24 0.891干預(yù)3個月后10.02±1.47 8.25±1.02 10.375＊＊24.463＊＊53.554＊＊組別對照組觀察組t1疲憊-惰性 困惑-迷惑 活動-好動干預(yù)前26.02±1.53 26.01±1.47 0.049干預(yù)3個月后20.14±1.55 16.23±1.42 19.508＊＊t2 t2 t2 40.045＊＊70.985＊＊干預(yù)前24.02±2.57 24.36±2.36 1.022干預(yù)3個月后20.12±2.05 17.23±2.01 10.558＊＊17.707＊＊34.224＊＊干預(yù)前15.36±2.04 15.23±1.24 0.571干預(yù)3個月后20.15±2.47 28.12±2.14 25.578＊＊22.278＊＊79.995＊＊

2.4 2組患者干預(yù)前后軀體功能比較 干預(yù)前，2組BBS、BI 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，2組患者BI量表評分顯著升高（P＜0.01），觀察組變化更明顯（P＜0.01）；觀察組BBS量表評分明顯升高（P＜0.01），而對照組干預(yù)前后無明顯變化（P＞0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of physical function before and after intervention between the two groups of patients表5 2組患者干預(yù)前后軀體功能比較（n=110，分，）

Tab.5 Comparison of physical function before and after intervention between the two groups of patients表5 2組患者干預(yù)前后軀體功能比較（n=110，分，）

組別對照組觀察組t1 BBS干預(yù)前41.02±2.36 41.12±2.01 0.338干預(yù)3個月后41.56±3.25 46.12±2.36 11.907＊＊t2 2.019 24.000＊＊組別對照組觀察組t1 BI干預(yù)前48.25±4.78 49.25±5.12 1.497干預(yù)3個月后54.26±4.89 60.12±5.14 8.663＊＊t2 13.037＊＊22.223＊＊

3 討論

目前我國每年有30 萬新發(fā)老年癡呆病例，≥75歲的人群發(fā)病率為8.26%，患者得不到充分治療和有效康復(fù)的問題普遍存在，改善AD患者認(rèn)知及生活能力是一個不容忽視的全球性公共健康問題［13］。AD好發(fā)于65歲以上的老年群體，因視聽力下降、認(rèn)知功能障礙、言語能力喪失等常給患者及其家屬帶來極大的困擾，同時該病需終身治療，也導(dǎo)致就醫(yī)感受差［14］。傳統(tǒng)專科診療模式僅關(guān)注患者單器官性疾病的發(fā)展情況，而老年AD 患者多合并各類綜合征，難以評估其身心狀態(tài)。目前，我國缺乏AD患者臨床實踐指南，尋找科學(xué)合理的康復(fù)模式是老年醫(yī)學(xué)及神經(jīng)內(nèi)科學(xué)共同面臨的挑戰(zhàn)。

CGA模式為老年共病患者的診療提供了新的途徑。其通過對患者的健康狀態(tài)進行多層面評估，并制定相應(yīng)的康復(fù)計劃，包括軀體功能、生理狀態(tài)、生活環(huán)境、生活質(zhì)量及社會支持5 個基本層面［15］。本研究結(jié)合AD患者臨床特點，給予個體化康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者的認(rèn)知功能得到明顯改善。有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)全面的認(rèn)知訓(xùn)練和運動訓(xùn)練有利于行為的改變，并由此形成良性循環(huán)，促進身心健康發(fā)展，延緩AD患者病情進展，提高其生活質(zhì)量［16］。另外，進行定向力、記憶力及注意力等訓(xùn)練有助于患者神經(jīng)元的修復(fù)，進而重建突觸聯(lián)系，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善認(rèn)知功能［17］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練針對性差，操作固定，未考慮患者個體化特征，無法給予其各層面需求，效果欠佳，而基于老年CGA 的個體化康復(fù)訓(xùn)練首先對所有患者進行身心狀態(tài)評估，包括生理安全、心理狀態(tài)、認(rèn)知水平等，進而得到個體化病例信息，給予針對性護理計劃，以全面改善其身心狀態(tài)。

研究表明，各類癡呆患者均伴隨不同程度的精神行為異常，其中激越行為屬于其重要癥候群，老年AD 患者激越行為發(fā)生率高達86.1%，激越行為的反復(fù)出現(xiàn)不僅影響其生活質(zhì)量，也不利于認(rèn)知功能的恢復(fù)［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的跌倒風(fēng)險及激越行為均得到明顯控制，考慮是因為加強健康知識宣教、對高跌倒風(fēng)險患者增加關(guān)注頻率、床頭懸掛警示牌等均有利于降低跌倒風(fēng)險。而觸摸療法結(jié)合其日常生活作息對其進行按摩，可刺激皮膚感受器，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，從而釋放內(nèi)啡肽等，增強交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)活動水平，使患者從內(nèi)心感受到放松及舒適，以降低其激越行為［19］。有臨床分析發(fā)現(xiàn)，老年AD患者精神行為表現(xiàn)中所伴隨的情感淡漠、焦慮、抑郁及易激怒占主要部分，故改善其心境狀態(tài)是康復(fù)目標(biāo)之一［20］。本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后的消極情緒得到緩解，而積極情緒得以釋放，原因是基于CGA模式的個體化康復(fù)訓(xùn)練通過運動、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知、營養(yǎng)支持等多方面給予個體化康復(fù)計劃安排，力求全方位改善患者身心健康。心理疏導(dǎo)通過鼓勵、家屬參與、疏導(dǎo)幫助患者抒發(fā)內(nèi)心不良情緒，而各類訓(xùn)練方法均以患者耐受為主，簡單豐富有趣，可促使其樂在其中。曹選超等［21］對老年心力衰竭合并情緒障礙患者給予CGA干預(yù)，結(jié)果顯示其有利于心理障礙的緩解，與本研究結(jié)果存在相似之處。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后的軀體功能亦得到顯著恢復(fù)，這一結(jié)果的出現(xiàn)可歸功于康復(fù)訓(xùn)練中有氧健身操及等速肌力康復(fù)對其認(rèn)知功能、平衡能力及運動功能的改善。從神經(jīng)生理學(xué)角度解釋，是因為早期運動可促進腦血流量的再分布，進而有利于相關(guān)細胞因子產(chǎn)生抗氧化作用，使得神經(jīng)元得以修復(fù)，神經(jīng)遞質(zhì)及血管生成，加強代謝［22］。

綜上所述，基于CGA的個體化康復(fù)訓(xùn)練可有效改善AD患者的認(rèn)知功能，降低跌倒風(fēng)險并減輕激越行為，還有利于心境狀態(tài)的調(diào)節(jié)及軀體功能的恢復(fù)，值得推廣。