吳佳妮，王景紅，蘇 爽

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人口老齡化問(wèn)題日益突出，骨傷疾病發(fā)病人數(shù)逐年遞增，給社會(huì)造成巨大壓力。腰椎管狹窄癥的治療方式包括手術(shù)和保守治療，雖然手術(shù)治療療效確切，但腰椎管狹窄癥患者多為中老年人，同時(shí)合并多種內(nèi)科疾病，病情復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此只有在保守治療無(wú)效且患者身體素質(zhì)達(dá)到手術(shù)指征時(shí)，方可考慮手術(shù)[1]。中醫(yī)藥在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)該疾病積累了較為深刻的認(rèn)識(shí)，可有效緩解腰腿痛、改善神經(jīng)源性跛行，提高患者生活質(zhì)量[2]。本研究擬通過(guò)對(duì)治療腰椎管狹窄的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探索其用藥特點(diǎn)，以期為當(dāng)代醫(yī)家臨床診治用藥提供一定的參考價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2019年1月-2019年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷科、脊柱科、骨關(guān)節(jié)科等科室主任醫(yī)師治療腰椎管狹窄癥的中藥內(nèi)服處方，建立包括患者登記號(hào)、姓名、性別、年齡、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證型、中藥組成及劑量等情況的數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選獲取與本次研究相關(guān)的處方1 826首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷為腰椎管狹窄癥，處方為中藥內(nèi)服湯劑；②年齡≥18歲，無(wú)明顯其他疾??；③門(mén)診和住院部資料詳盡，姓名、年齡、診斷、用藥等重要信息無(wú)遺漏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②明顯合并有其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、傳染病等；③妊娠及哺乳期婦女；④精神病患者；⑥中藥外用處方。

1.3 數(shù)據(jù)處理與錄入

本研究采用由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.2.3”軟件，為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，建立腰椎管狹窄癥數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行中藥數(shù)據(jù)規(guī)范化處理，如“酒蓯蓉”統(tǒng)一為“肉蓯蓉”，“生黃芪”統(tǒng)一為“黃芪”，“元胡”統(tǒng)一為“延胡索”，“黑順片”“黑附子”統(tǒng)一為“附子”。之后將規(guī)范后的中醫(yī)疾病、中藥組成及劑量逐個(gè)錄入，并由一名專(zhuān)業(yè)人員對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行再次核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤[3]。

2 結(jié)果

2.1 基本用藥情況分析

共篩選出1 826首處方，應(yīng)用中藥304味，使用頻次較高的中藥為川芎、茯苓、牛膝、當(dāng)歸等，藥性以溫、平居多，藥味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)多屬肝、腎、脾經(jīng)，聚類(lèi)分析顯示高頻藥物以活血化瘀、補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕類(lèi)為主。

2.2 腰椎管狹窄癥患者基本情況分析

本研究共收集1 826位患者信息，其中女性患者1 089例占59.64%，男性患者737例占40.36%。所有年齡段中，就診頻率最高的是60～69歲(占34.99%)，其次是70～79歲(占27.82%)，所有患者平均年齡為68.21歲，結(jié)果顯示女性患者就診次數(shù)高于男性患者，且患者年齡在60歲以上居多。

2.3 治療腰椎管狹窄癥的中藥頻次及用藥分析

收集到的治療腰椎管狹窄癥處方應(yīng)用中藥304味，總頻次27 014次，分析用藥頻次頻率、平均劑量、最小與最大劑量等情況，使用頻次≥300次的單味藥有27種，并歸納用藥頻次排名前30名藥物功效，見(jiàn)表1、表2。

表1 治療腰椎管狹窄癥處方高頻藥物(使用頻次≥300)

表2 治療腰椎管狹窄癥用藥頻次排名前30名藥物功效分布

2.4 中藥屬性分析

根據(jù)中藥使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)治療腰椎管狹窄病的中藥藥性歸屬以溫、平為主，以溫性藥最多，使用頻次為10 324次(占38.22%)，平性藥使用頻次為6 727次(占24.90%)；藥味以甘、苦、辛為主，以甘味藥最多，使用頻次為12 836次(占47.52%)，苦味藥使用頻次為10 965次(占40.59%)，辛味藥使用頻次為10 504次(占38.88%)；歸經(jīng)多屬肝、腎、脾經(jīng)，以肝經(jīng)最多，使用頻次為15 107次(占55.92%)，歸脾經(jīng)使用頻次為9 745次(36.08%)，歸腎經(jīng)使用頻次為9 309次(占34.46%)，中藥的性、味、歸經(jīng)根據(jù)使用頻率的雷達(dá)分布見(jiàn)圖1，圖中數(shù)字代表藥物使用頻次。

圖1 治療腰椎管狹窄癥處方用藥性味歸經(jīng)分布圖

2.5 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)1 826首治療腰椎管狹窄處方統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)同現(xiàn)頻次(中藥A和B同時(shí)在處方中出現(xiàn)的次數(shù))>400時(shí)，設(shè)置置信度≥0.5，且支持度≥0.22，可以得到藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，見(jiàn)表3(置信度指中藥A出現(xiàn)時(shí)，中藥B出現(xiàn)的概率；支持度指中藥A和B同時(shí)出現(xiàn)的概率)。

表3 1 826首治療腰椎管狹窄癥處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì)1 826首處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重>700，從中抽取多層次治療腰椎管狹窄癥核心藥物組合：黃芪、三七粉、雞血藤、當(dāng)歸、茯苓、白芍、澤瀉、甘草、川芎、桃仁、牛膝、獨(dú)活、紅花、威靈仙、延胡索、狗脊、赤芍，見(jiàn)圖2。

圖2 1 826首治療腰椎管狹窄癥處方核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類(lèi)分析

對(duì)1 826首治療腰椎管狹窄癥處方中使用頻率排名前17的中藥(頻數(shù)>490，且同時(shí)為核心藥物組成)進(jìn)行聚類(lèi)分析，以分組距離>35為界，將上述中藥分為4類(lèi)，見(jiàn)圖3。第1類(lèi)：雞血藤、白術(shù)、黃芪；第2類(lèi)：牛膝、延胡索、狗脊、獨(dú)活、白芍；第3類(lèi)：甘草、茯苓、當(dāng)歸、赤芍；第4類(lèi)：三七、川芎、澤瀉、桃仁、紅花。

圖3 1 826首治療腰椎管狹窄癥處方高頻藥物聚類(lèi)分析圖

3 討論

當(dāng)前治療腰椎管狹窄癥有椎間融合術(shù)、椎管減壓術(shù)等手術(shù)方式，術(shù)后仍然存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到理想的治療效果[4-5]。腰椎管狹窄癥在不同時(shí)期存在不同特點(diǎn)，隨著中老年腰椎退行性病變患者的增多，他們的治療意愿發(fā)生改變，多數(shù)患者會(huì)選擇保守治療以改善疼痛?！毒霸廊珪?shū)》云：“腰痛之腎虛十居八九”；《景岳全書(shū)·腰痛》云：“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也”；《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“大抵腰痛悉屬腎虛”，腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇[6-8]，《素問(wèn)·上古天真論》云：“三八腎氣平均……五八腎氣衰……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”由此可知腎與骨的關(guān)系和年齡密切相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣逐漸衰竭，骨病也隨之高發(fā)頻發(fā)，腎虛所致的腰椎管狹窄癥，首當(dāng)補(bǔ)益腎氣，肝主筋，腎主骨，肝充則筋健，腎充則骨強(qiáng)；同時(shí)腎乃先天之本，脾為氣血生化之源，腎精也需要脾胃運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)，因此脾胃健運(yùn)，才能保證腎精充足，臨床中常運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯等經(jīng)典名方來(lái)治療本病[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)使用頻次≥300的中藥以補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥為主，排名前10的中藥有川芎、茯苓、牛膝、當(dāng)歸、澤瀉、三七粉、桃仁、紅花、獨(dú)活、甘草，其中活血化瘀藥有4味，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到“痹癥有瘀血”，表明腰椎管狹窄癥病因是瘀血停滯導(dǎo)致的氣血不足，不通則痛，因此重用川芎、紅花、桃仁等活血藥，以辛散溫通。本研究提示治療腰椎管狹窄癥的中藥大多性溫平緩，且以甘、苦、辛味為主，甘能緩急止痛、能補(bǔ)能緩，例如甘草等可調(diào)和諸藥，治療虛證；苦能燥濕散寒，辛能疏通氣血等[12-13]。其中辛溫藥使用較多，應(yīng)不可多用久服，易耗氣傷陰；補(bǔ)虛藥應(yīng)溫服以減輕患者胃腸道不適等情況[14]。

通過(guò)對(duì)1 826首治療腰椎管狹窄癥的處方進(jìn)行聚類(lèi)分析顯示，是以活血化瘀、補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕類(lèi)中藥為主。所謂“脾旺則勝濕，氣足無(wú)頑麻”“血瘀日久必生水濕”，故采用茯苓健脾，甘草補(bǔ)脾益氣，配伍桂枝即苓桂術(shù)甘湯為主藥；苓桂相合溫陽(yáng)化氣，合白術(shù)益氣健脾，以利水濕，與甘草同用溫陽(yáng)化飲[15]。健脾益氣和補(bǔ)血活血的中藥常配伍使用，如當(dāng)歸和茯苓組合，經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘方法統(tǒng)計(jì)，二者為治療腰椎管狹窄癥使用頻次最多的藥對(duì)，也是使用頻次排名前五的藥物。當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花為桃紅四物湯組方，用以活血化瘀止痛，其中當(dāng)歸在臨床上常與川芎配伍以行氣活血，調(diào)理血脈，這也與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果中的常用藥對(duì)保持一致；獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，通痹止痛，歸腎和膀胱經(jīng)，與當(dāng)歸配伍治療腰膝、關(guān)節(jié)疼痛；獨(dú)活配伍牛膝活血化瘀，補(bǔ)肝腎，再與杜仲合用，三者共奏補(bǔ)腎固本、活血化瘀之效[16]。牛膝、川芎、甘草、白芍、當(dāng)歸、茯苓、獨(dú)活為獨(dú)活寄生湯的加減，再加用黃芪，有增強(qiáng)補(bǔ)氣血、益肝腎的功效。

本院是一所以中醫(yī)骨傷為臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，研究納入骨傷科、脊柱科、骨關(guān)節(jié)科等科室主任醫(yī)師治療腰椎管狹窄癥的中藥內(nèi)服處方，具有一定的權(quán)威性和可信性。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析治療腰椎管狹窄癥的中藥用藥規(guī)律和特點(diǎn)，旨在結(jié)合病因病機(jī)深度探索中藥治療該病的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步探索腰椎管狹窄癥的診療方案和新藥研發(fā)提供參考依據(jù)，以期為推廣中醫(yī)治療成果方面的工作奠定基礎(chǔ)。