朱 璐，雷水生，劉 清，馮 雷，方培炫，黃美興

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 710500)

特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種慢性、瘙癢性、復(fù)發(fā)性皮膚病，以濕疹樣皮炎、劇烈的瘙癢、睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn)，多見于兒童，常見于有特應(yīng)性疾病[哮喘(和)或過敏性鼻炎]的個(gè)人或有家族史的患者，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭帶來負(fù)擔(dān)。據(jù)全球流行病學(xué)研究顯示，在發(fā)達(dá)國家或快速城市化地區(qū)，特應(yīng)性皮炎患病率呈總體逐漸上升趨勢，在我國的患病率也逐漸上升，目前高達(dá)12.94%[1]。對(duì)于該病，目前國際公認(rèn)的治療目標(biāo)是控制癥狀、減輕瘙癢，減少或延緩復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。他克莫司軟膏具有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)于改善皮疹有較好的效果，對(duì)于瘙癢也有一定的緩解作用，可用于面部、皺褶等特殊部位，目前已成為治療的一線用藥。特應(yīng)性皮炎除皮疹和瘙癢癥狀外，80%的兒童特應(yīng)性皮炎患者伴有睡眠障礙，其中部分患者即使病情緩解后睡眠障礙仍然存在，故睡眠障礙成為影響特應(yīng)性皮炎患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要問題，受到研究者的廣泛關(guān)注[2]。耳穴壓豆療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，操作簡單，創(chuàng)傷性小，常用于兒童特應(yīng)性皮炎的臨床治療中，對(duì)于改善睡眠障礙有一定的作用，但以往相關(guān)對(duì)照研究較少。本研究采用0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合耳穴壓豆治療脾虛心火型特應(yīng)性皮炎患者，并與單獨(dú)使用他克莫司進(jìn)行療效對(duì)照研究，通過觀察兩組病情嚴(yán)重程度、瘙癢、睡眠障礙等指標(biāo)，評(píng)價(jià)臨床療效，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年6月-2018年6月我院收治的兒童特應(yīng)性皮炎患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表按1∶1隨機(jī)分為兩組，每組49例。治療組包括男20例、女29例，年齡(8.45±3.75)歲，平均病程(4.5±5)年；對(duì)照組包括男19例、女30例，年齡(8.59±4.05)歲，平均病程(4.8±5.5)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者家屬均知情并自愿參與本研究。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合Williams特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](英國特應(yīng)性皮炎協(xié)作組于1994年制定發(fā)表)：診斷標(biāo)準(zhǔn)中“瘙癢”為必備項(xiàng)，具備以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷：①有屈側(cè)皮膚受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部)；②個(gè)人哮喘或過敏性鼻炎史(或4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史)；③全身皮膚干燥史；④可見的屈側(cè)皮炎(或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側(cè)可見皮炎)；⑤2歲前發(fā)病(適用于4歲以上患者)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡2～12歲；②濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)屬于中度：7

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有需要治療的其他皮膚疾??；②皮膚感染者；③對(duì)已知治療藥物成分過敏者，或不接受耳穴壓豆的治療者；④2周內(nèi)外用過糖皮質(zhì)激素者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，未按規(guī)定擅自使用可能影響療效的其他藥物者；②資料不全，無法判斷療效或安全性者；③失訪者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組治療

單獨(dú)采用0.03%他克莫司軟膏治療。

2.2 治療組治療

患者采用0.03%他克莫司軟膏外用聯(lián)合耳穴壓豆治療：0.03%他克莫司軟膏，2次/d；4周為1個(gè)療程。耳穴壓豆療法：取穴：心、脾、神門、內(nèi)分泌、風(fēng)溪。具體操作方法：將中藥王不留行藥籽放置于0.6 cm×0.6 cm 小膠布中央，然后對(duì)準(zhǔn)耳穴貼緊并施加壓力，使耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱為佳。每天上、下午及晚睡前分別捏壓上述各穴1遍，每穴捏壓數(shù)次，3天后貼壓對(duì)側(cè)耳穴，每周休息1天，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，盡量避免生活中的一些促發(fā)因素，并鼓勵(lì)所有患者外用潤膚保濕劑，每日至少2次。

3 療效指標(biāo)

①采用濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，EASI根據(jù)不同部位皮損的嚴(yán)重程度、所占面積大小再結(jié)合兒童的各部分面積占全身面積的比例進(jìn)行綜合積分，EASI積分越高，病情越嚴(yán)重；②采用視覺模擬評(píng)分法(VAS法)來評(píng)價(jià)瘙癢程度：確信患者或其父母有能力回答準(zhǔn)確問題，讓他/她指出最近3個(gè)晝夜瘙癢的平均水平在10 cm評(píng)價(jià)刻度尺上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，分值范圍0～10分，分值越高，瘙癢程度越嚴(yán)重；③采用視覺模擬評(píng)分法(VAS法)來評(píng)價(jià)睡眠障礙情況，方法同上，分值范圍0～10分，分值越高，睡眠障礙程度越嚴(yán)重；④安全性觀察：記錄治療過程中的不良事件。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 治療結(jié)果

治療組有1例患者因假期外出未能復(fù)診而脫落，對(duì)照組患者有1例失訪，電話不通，原因不清。兩組共完成96例。

5.1 兩組濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)評(píng)分比較

治療后兩組患者EASI評(píng)分與治療前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后EASI指數(shù)比較

5.2 兩組瘙癢程度比較

治療后兩組患者瘙癢評(píng)分與治療前相比均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者瘙癢評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后瘙癢情況比較

5.3 睡眠障礙

治療后兩組患者睡眠障礙評(píng)分與治療前比較均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者睡眠障礙評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后睡眠障礙情況比較

5.4 安全性觀察

治療組有5例患者，對(duì)照組有6例患者，起初在面部外用0.03%他克莫司乳膏后出現(xiàn)灼熱、瘙癢不適感，隨后逐漸消失，無其他不適感。耳穴壓豆處無任何不良事件發(fā)生。

6 討論

特應(yīng)性皮炎的發(fā)病原因及機(jī)理尚未完全明確，一般認(rèn)為與遺傳、免疫異常、皮膚屏障功能異常、微生物、環(huán)境因素以及精神因素有關(guān)，是內(nèi)在因素與外在因素相互作用的結(jié)果。此病容易反復(fù)發(fā)作，目前國際上公認(rèn)的特應(yīng)性皮炎治療策略為“階梯式”分級(jí)治療，治療的目標(biāo)是控制癥狀、減輕瘙癢和改善生活質(zhì)量。對(duì)于病情嚴(yán)重度為中度的患者，指南推薦外用糖皮質(zhì)激素乳膏或者鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，外用糖皮質(zhì)激素乳膏可快速控制并改善皮疹，但長期廣泛外用可造成皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張等局部不良反應(yīng)以及下丘腦-垂體-腎上腺素軸等系統(tǒng)吸收不良，特別是對(duì)于兒童，可能會(huì)造成生長發(fā)育遲緩；他克莫司軟膏也是指南推薦的一線治療藥物，其不具有糖皮質(zhì)激素的副作用，可以用于皮膚敏感和薄嫩各部位，避免了患者家屬的“糖皮質(zhì)激素恐懼癥”，其較強(qiáng)的抗炎作用可有效改善皮疹，不引起皮膚萎縮，而且可以起到修復(fù)皮膚屏障的作用。本研究使用的0.03%他克莫司軟膏治療4周后，治療組和對(duì)照組皮損的嚴(yán)重程度EASI評(píng)分均較治療前明顯改善，瘙癢得到有效緩解，體現(xiàn)出了他克莫司的良好療效，其最常見的局部不良反應(yīng)為局部灼燒和瘙癢不適感，本研究中治療組和對(duì)照組均有患者出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，但是使用幾次后均有較好的耐受性。

特應(yīng)性皮炎患者的瘙癢、搔抓行為常常影響睡眠，即使病情屬于輕度或者病情處于緩解狀態(tài)，無明顯瘙癢的患者也常常會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙[6]，研究顯示80%患兒伴有睡眠障礙[7]，睡眠障礙不但會(huì)損害患兒的認(rèn)知發(fā)展，導(dǎo)致學(xué)習(xí)障礙，而且會(huì)導(dǎo)致沖動(dòng)-多動(dòng)等日間行為問題[8]，不但會(huì)增加焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[9]，也會(huì)影響他們的學(xué)習(xí)成績[10]。此外，患兒的睡眠障礙也常影響父母或照顧者的睡眠[11-12]，他們常常每晚上被喚醒2～7次，每晚的失眠時(shí)間或者被喚醒的時(shí)間為2～6 h[13]，嚴(yán)重影響整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。因此對(duì)睡眠的管理也是治療特應(yīng)性皮炎過程中特別需要關(guān)注的問題，應(yīng)盡早采取有效措施減少長期失眠帶來的負(fù)面影響。在治療方面，控制特應(yīng)性皮炎疾病的嚴(yán)重程度是改善睡眠的關(guān)鍵[1]，但是部分患者病情改善或者處于緩解狀態(tài)仍存在睡眠障礙。常用的針對(duì)睡眠障礙的藥物包括褪黑素、三環(huán)類抗抑郁藥、米氮平、苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑等藥物[2]，以上藥物對(duì)于患兒而言需要慎用，到目前為止沒有對(duì)兒童特應(yīng)性皮炎患者安全有效且能改善睡眠的藥物。

特應(yīng)性皮炎可歸屬于中醫(yī)“四彎風(fēng)”范疇，多由稟賦不耐、胎毒遺熱、外感淫邪、飲食失調(diào)，致心火過勝、脾虛失運(yùn)而發(fā)病[5]，其中脾虛心火是兒童特應(yīng)性皮炎患者反復(fù)發(fā)作急性期的核心病機(jī)，國內(nèi)中醫(yī)專家治療共識(shí)中對(duì)于這一證型的治療原則為培土清心[5]?？紤]到患兒年齡均偏小，家長擔(dān)心長期服藥會(huì)帶來副作用，耳穴壓豆療法屬于無創(chuàng)性，患兒易于接受，因此，根據(jù)以上治療原則，臨床給予相應(yīng)的耳穴壓豆治療。耳穴處方中心穴具有清心火、安神止癢之功；脾穴具有健脾益氣之功；神門穴安神止癢；風(fēng)溪穴活血祛風(fēng)止癢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱其為過敏區(qū)，具有止癢、抗過敏的作用；內(nèi)分泌穴有祛風(fēng)除濕止癢之功，諸穴配伍，共奏清心培土、祛風(fēng)止癢之功效。方中的神門穴是鎮(zhèn)靜安神的要穴，配伍心穴具有良好的清心安神、鎮(zhèn)靜助眠之功效，處方緊扣病機(jī)關(guān)鍵，調(diào)神促眠，療效滿意。本研究顯示耳穴壓豆療法具有一定的改善睡眠的作用，研究結(jié)果也為患兒提供了一種可接受的輔助治療睡眠障礙的中醫(yī)特色治療方法。

綜上，0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童特應(yīng)性皮炎療效顯著，不但可以改善皮疹，緩解瘙癢，而且可有效改善患兒的睡眠障礙。本研究不足之處是未采用盲法進(jìn)行研究，今后可擴(kuò)大樣本，進(jìn)行多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)對(duì)耳穴治療特應(yīng)性皮炎睡眠障礙的可能作用機(jī)理進(jìn)行探討。