梁先婷，羅 燕，陸 霞，劉斯瑀，張詩杭

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

急乳蛾相當于西醫(yī)學的急性化膿性扁桃體炎，是一種在臨床上以惡寒發(fā)熱、咽喉疼痛、喉核紅腫如乳頭及化膿如蛾翅為主要特征的急性咽病。該病主要由致病菌乙型溶血性鏈球菌引起，具有四季發(fā)病、起病急、癥狀重、反復發(fā)作等特點，還可并發(fā)鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫、風濕熱或心肌炎等[1]。近年來，隨著抗生素的濫用，該病致病菌的耐藥性不斷增加，使得西藥治療愈發(fā)棘手[2]。本研究采用透膿散合普濟消毒飲加減聯(lián)合西藥治療急乳蛾患者36例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2017年5月-2020年6月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科收治的72例急乳蛾患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各36例。兩組患者在性別、年齡、身高和體重、證候總積分及化驗指標等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷與納入、排除標準

全部研究對象均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》[3]和《中醫(yī)急診學》[4]《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[5]中關(guān)于急性化膿性扁桃體炎和急乳蛾的診斷標準：①起病急，發(fā)熱，咽痛明顯，吞咽時加重，扁桃體腫大，隱窩內(nèi)黃白色分泌物，白細胞及中性粒細胞增高；②中醫(yī)辨證為熱毒熾盛型。納入標準：①符合以上中西醫(yī)診斷標準；②18歲≤年齡≤65歲；③發(fā)病于48h內(nèi)；④發(fā)熱，體溫≥37.3 ℃，<39.1 ℃；⑤患者同意并簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)病后已使用其他抗菌素及中藥治療者；②伴隨肺炎等下呼吸道感染者；③伴隨嚴重心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化道出血疾病等；④出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、風濕熱等局部或全身并發(fā)癥者；⑤診斷符合嚴重膿毒血癥者；⑥處于妊娠期、哺乳期婦女；⑦有精神類疾病患者；⑧對本治療方案用藥物過敏者。

1.3 治療方法

兩組受試者均囑以勤喝水，半流質(zhì)飲食或軟食，臥床休息，保持心情愉快，口漱溫鹽水止痛，當腋溫≥38.5 ℃，采用溫水擦浴頸部、腹股溝等降溫對癥治療。

1.3.1 對照組治療 阿莫西林膠囊(國藥準字H23020932，石藥集團有限公司)，0.5 g/次，3次/d，餐后30 min口服。

1.3.2 治療組治療 在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥透膿散合普濟消毒飲加減：牛蒡子15 g，連翹30 g，馬勃15 g，黃芩15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，當歸15 g，金銀花30 g，板藍根20 g，甲珠粉3 g(兌水沖服)，玄參15 g，升麻15 g，桔梗30 g，僵蠶15 g，甘草10 g，薄荷15 g，皂角刺15 g，柴胡15 g，天花粉30 g。水煎服，1劑/d，每次150 mL，3次/d。兩組治療時間均為5 d(西藥在餐后30 min口服，中藥餐后1 h口服)。

1.4 觀察指標

由醫(yī)務(wù)人員觀察并記錄治療后兩組扁桃體腫大、化膿、咽痛、發(fā)熱積分改善情況，熱退時間、扁桃體膿點消失時間、咽痛改善時間及治療總有效率，并記錄有無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

1.5 療效評價標準

急乳蛾病主要證候及病情評分標準見表2[8]，療效評定計算公式[9]：證候總積分減少率=[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%。治療總有效率=治愈率+有效率+顯效率。治愈：證候總積分減少率≥95%；顯效：證候總積分減少率≥70%，<95%；有效：證候總積分減少率≥35%，<70%；無效：證候總積分減少率<35%。

表2 急乳蛾病主要證候及病情評分標準

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

治療過程中，一共有6例未完成研究；其中治療組脫落4例，此4例患者均為醫(yī)從性差，未完成用藥方案；對照組脫落2例，其中1例患者自行退出，另1例依從性差而未按計劃服藥。治療后，治療組總有效率為93.75%，明顯優(yōu)于對照組(85.29%)，P<0.05。治療結(jié)果見表3。

表3 兩組治療后療效比較 (n)

兩組治療后各主證積分，包括扁桃體腫大、充血、化膿、發(fā)熱、咽痛等積分改善情況對比，治療組優(yōu)于對照組，P<0.05。見表4。

表4 兩組治療后各證候積分改善情況比較 [ n(%)]

比較兩組患者各證候改善時間。經(jīng)治療后，治療組在熱退時間、扁桃體膿點消失時間、咽痛改善時間方面均明顯短于對照組，P<0.05。見表5。

表5 兩組患者治療后證候改善時間比較

3 討論

急乳蛾，中醫(yī)又稱之為“急喉風”“風熱乳蛾”。咽喉為肺胃門戶，風熱邪毒循口鼻而入襲肺，而經(jīng)喉核，可致喉核肉腐生膿；或平素多食熱酒炙膊，或復感外邪，邪氣亢盛化為火毒，乘勢傳里，肺胃蘊熱；或肺胃陰虛，或素體胃熱熾盛，火熱上蒸而循經(jīng)上犯，致脈絡(luò)受阻，博結(jié)于咽喉，壅遏氣血而致喉核紅腫疼痛[3-4]?，F(xiàn)代西醫(yī)認為，急性化膿性扁桃體炎的致病菌除乙型溶血性鏈球菌外，還可由肺炎鏈球菌、葡萄球菌、非溶血性鏈球菌等引起，有發(fā)病急、癥狀重、反復發(fā)作的特點，極易繼發(fā)局部或全身并發(fā)癥，故該病初期，需采取積極有效的治療措施以緩解癥狀，控制疾病進展，防止并發(fā)癥。治療首選青霉素類，但抗生素耐藥率較高，抗菌譜窄，且少數(shù)患者對抗生素過敏；如果采用手術(shù)治療摘除扁桃體，有一定的適應(yīng)證局限，還可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥[5]。故中醫(yī)藥防治急乳蛾有不可替代的優(yōu)勢。

本研究中治療組的總有效率為93.75%，對照組的總有效率僅為85.29%，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中治療組扁桃體腫大、充血、化膿等癥狀積分改善情況優(yōu)于對照組，扁桃體膿點消失時間短于對照組，此結(jié)果與趙文等[11]采用益氣透膿解毒法治療急乳蛾引起的分泌物增多等癥取得較好療效的研究結(jié)果一致。在臨床應(yīng)用中，凡瘡瘍癰疽已膿成而正氣虛，無力化癰瘡邪毒而潰膿，不能采用消法且外科手術(shù)又不合適的情況下，可選用益氣托毒透膿法。本方中透膿散出自明代陳實功論著的《外科正宗》，外科瘡瘍化膿期的基本治療大法為內(nèi)托法，透膿散為內(nèi)托法中補托排膿的常用方劑之一?！锻饪凭x·托里法》有言：“膿未成者，使膿早成，膿已潰者，使新肉早生，氣血虛者托里補之，陰陽不和托里調(diào)之。”[10]醫(yī)家張秉成認為，機體氣血虧虛則無法郁蒸癰毒之邪，氣血虛，化膿緩慢，若邪毒而膿成，也可見漫腫熱痛難破潰；若正氣充足，才能使癰毒腐化而成膿，毒邪隨膿而外泄，即“膿之來，必由氣血”。疾病后期，流膿日久耗傷氣血，且癰瘍破潰而生新需氣血滋養(yǎng)，透膿散中黃芪補氣托毒排膿，扶助人體正氣，讓癰膿破潰而出，以免癰毒之邪內(nèi)陷，防毒內(nèi)攻，其為“瘡家圣藥”，氣血足，新肉得以滋養(yǎng)，潰瘍則速愈；當歸補血活血，清除腐敗壞血；川芎，行氣活血，鼓營衛(wèi)外發(fā)；穿山甲消腫潰堅拔膿；皂角刺攻走積聚瘀血，載藥上行，聯(lián)合穿山甲直達病所，發(fā)揮祛除瘀滯、消散腐膿的功效。本方以“補益托舉”來“透膿外出”，“托舉”是手段，“透膿外出”是最終目的；益氣補血藥為“動力”，消膿潰堅藥為“前鋒”，二者聯(lián)合則膿透矣[11]。以上諸藥合用，共奏益氣脫毒排膿之功。

本研究中治療組咽痛積分改善情況優(yōu)于對照組，咽痛消失時間短于對照組，表明本方對于改善咽痛等有較好的療效，本方中的普濟消毒飲出于《東垣試效方》，醫(yī)家李東垣則認為大頭瘟為疫毒、風熱之邪氣滯于陽明經(jīng)和少陽經(jīng)，聚集于上焦而上攻頭面，順應(yīng)疾病趨勢，因此創(chuàng)立普濟消毒飲，用于清上焦疫毒，疏上焦風邪，達到疏散風熱、清熱解毒的功效。在現(xiàn)代，臨床實踐中較少見到大頭瘟，本研究使用該方治療急乳蛾，雖不同于“大頭瘟”，但兩者病位均為上焦，病機均為風熱疫毒攻于頭面，均有咽痛腫脹、脈數(shù)等熱象，均可采用疏散風熱、清熱解毒的治法。故本研究選用普濟消毒飲為基本方治療急乳蛾，屬“異病同治”。黃芩、黃連清上焦火毒；連翹散上焦風熱；馬勃解毒利咽；板藍根涼血解毒，治“天行熱毒”；薄荷祛風利咽；僵蠶熄風散結(jié)；牛蒡子散結(jié)消腫；桔梗排膿、開宣肺氣；陳皮化痰、理氣疏滯；柴胡疏肝、退熱，升麻解毒、透疹，聯(lián)合運用柴胡、升麻引諸藥達病所；甘草調(diào)和諸藥；玄參涼血散結(jié)，使本方潤而不膩，寒而不峻。以上藥味合用可發(fā)揮清熱解毒、涼血利咽的功效。

本研究中治療組平均熱退時間為(1.55±0.71)d，較對照組熱退時間(2.26±0.81)d明顯縮短，發(fā)熱的積分改善也優(yōu)于對照組，證明本方在抗炎退熱方面有較好的臨床效果，與相關(guān)的西醫(yī)藥理研究結(jié)果相符。相關(guān)研究也表明，急性化膿性扁桃體炎患者衛(wèi)分證階段溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣，正氣奮起抗邪，Th1占優(yōu)勢與正氣抗邪有關(guān)，即有以促炎為主的Th1細胞數(shù)Th1/Th2升高，Th1占優(yōu)勢，促炎細胞因子IFN-γ表達增高，介導天然免疫以抗病毒和細菌感染[13]，故使用具有抗菌療效的中藥治療尤為重要?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，透膿散可抗病毒、抗菌、抗炎，可加快創(chuàng)面修復愈合，調(diào)節(jié)免疫力[14]。研究也發(fā)現(xiàn)，普濟消毒飲能夠殺滅病原體，可抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛，從而促進機體免疫功能[15]。將兩方合并加減，普濟消毒飲清熱解毒，透膿散透膿毒外出，使腐肉去而生新，透膿散托補正氣也能防普濟消毒飲傷正，標本兼治，從而發(fā)揮較好的抗菌、抗炎、解熱的臨床效果。

本研究中均未見皮疹、藥物熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，無肝、腎功能損害等副作用，表明中西醫(yī)結(jié)合治療安全性較好。綜上，在抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合透膿散合普濟消毒飲加減治療急乳蛾，療效顯著優(yōu)于單純西藥治療，并且療效可靠，為中醫(yī)藥治療急乳蛾提供了參考依據(jù)，但由于本研究樣本量較小，其具體作用機制尚未完全明了，有待開展大樣本、多臨床中心研究以進一步驗證療效。