叢 宇，王雨燕，張忠平，龐秀宇，韓 旭

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 針灸科，黑龍江 哈爾濱 150030)

壓力性尿失禁(SUI)是患者在腹部壓力突然增加時(shí)，出現(xiàn)尿液不自主地從尿道口滲漏流出的一種現(xiàn)象[1]。國際尿控協(xié)會認(rèn)為，SUI是在跑步、大笑、打噴嚏及咳嗽等腹部壓力突然增加時(shí)，逼尿肌不出現(xiàn)收縮而尿液卻不自主流出[2]。SUI多見于有難產(chǎn)史、生育過多及年老體弱的女性患者，對患者的社交活動及生活質(zhì)量影響較大[3]。另外，隨著患者年齡增長，其盆底肌肉會出現(xiàn)一定程度的松弛，尿道壁內(nèi)橫紋肌的數(shù)量也會相應(yīng)降低，尤其是過了更年期后的女性，其體內(nèi)雌激素合成分泌量降低，造成尿道上皮發(fā)生萎縮，從而減少了黏膜下血管量，尿道閉合出現(xiàn)一定障礙，引發(fā)尿失禁[4-5]。目前，臨床治療SUI最為常用的治療方式為手術(shù)治療，其中改良經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(改良TVT-O術(shù))應(yīng)用最為廣泛，療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥控制效果及預(yù)后恢復(fù)效果欠佳[6]。筆者采用改良TVT-O手術(shù)結(jié)合針刺八髎穴治療女性壓力性尿失禁患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院2016年2月-2019年1月收治的66例女性壓力性尿失禁患者作為研究對象，按照就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為對照組和觀察組各33例。兩組患者在年齡、病程、產(chǎn)次、絕經(jīng)例數(shù)、Ingelman-Sundbe分度、合并癥及手術(shù)情況等一般資料方面差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SUI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第四屆國際尿失禁咨詢委員會中關(guān)于SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①尿動力學(xué)檢查顯示，在沒有自主性收縮逼尿肌的情況下，殘余尿及膀胱容量正常；②證實(shí)患者存在壓力下溢尿；③無尿急、尿頻等相關(guān)伴隨癥狀；④尿液培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性，尿液分析正常。

1.2.2 Ingelman-Sundbe分度標(biāo)準(zhǔn)[8]①直立活動、走路、平臥體位改變及輕微活動時(shí)有尿液溢出，為重度；②性交、爬樓、快步行走及跑跳時(shí)常有尿液溢出，需要使用尿墊，為中度；③僅在大笑、打噴嚏及咳嗽時(shí)出現(xiàn)一定程度的尿液溢出，但不需要使用尿墊，為輕度。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②可承受靜脈全麻，且不存在顯著手術(shù)禁忌證者；③患者及家屬同意，并簽署知情協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有膀胱過度活動癥、混合性尿失禁及急迫性尿失禁者；②正在接受壓力性尿失禁治療或使用影響膀胱藥物的治療者；③妊娠哺乳期患者；④嚴(yán)重懼針、金屬過敏及安裝心臟起搏器者；⑤合并上尿路梗阻、急性尿路感染及腎功能不全者；⑥由沖動性、心理性及神經(jīng)源性等因素造成尿失禁者；⑦依從性差，中途退出者。

1.4 方法

所有患者均給予常規(guī)的改良TVT-O手術(shù)治療，對照組患者出院后恢復(fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐璧准∪庥?xùn)練?；颊咂教?、站立或坐位均可，放松腹部及臀部肌肉，同時(shí)將肛門收緊，促使患者的會陰肌肉向內(nèi)及向上收縮，每次維持5～10 s，然后放松，并重復(fù)上述動作，15 min/次，3次/d。觀察組患者給予電針深刺治療，小便排空，取俯臥位，選取八髎穴(下髎、中髎、次髎、上髎)，常規(guī)消毒，對八髎穴骶后孔進(jìn)行針刺，針與皮膚呈15°～30°角，向下刺入100 mm左右，以患者盆底呈現(xiàn)一定程度酸脹感同時(shí)向會陰部放射為最適宜，得氣即可。采用連續(xù)波對四穴進(jìn)行持續(xù)電針治療，并以雙大腿輕度外旋，會陰部淺表肌肉呈現(xiàn)一定收縮為適度，以患者耐受度確定電針強(qiáng)度，通過電針治療儀(XYD-Ⅰ型，安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)的正負(fù)極左右成對電極連接八髎穴兩側(cè)，以患者舒適度為準(zhǔn)，采用連續(xù)波進(jìn)行電針持續(xù)治療30 min。針均為一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.35 mm×125 mm芒針，購于北京科苑達(dá)醫(yī)療有限公司。4周為1個(gè)療程，兩組患者均治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

①ICS尿失禁問卷(ICIQ-SF)[9]共包含4個(gè)項(xiàng)目，其中1個(gè)項(xiàng)目是患者對自身引起尿失禁原因的自我評斷。其他3項(xiàng)采用數(shù)字評分：尿失禁對生存質(zhì)量的影響，計(jì)分0～10分；漏尿量，計(jì)分0～6分；漏尿頻率，計(jì)分0～5分，總分為21分，患者癥狀越嚴(yán)重，得分越高；②性生活質(zhì)量[10]：采用Gaudenzs 尿失禁癥狀問卷評分表對患者性生活質(zhì)量進(jìn)行評分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差，其中25～35分為重度壓力性尿失禁，16～24分為中度，14～15分為輕度；③1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы浚簠⒖紘H尿控協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行評定[11]；④尿失禁生活質(zhì)量評分[12]共包含行為的限制、心理的影響以及社會障礙3個(gè)方面，共22個(gè)題目，每個(gè)題目分為一點(diǎn)也不(5分)、輕度(4分)、中度(3分)、相當(dāng)多(2分)及極端地(1分)，總分=[(合計(jì)分?jǐn)?shù)-22)/88]×100，總分100分，患者生活質(zhì)量越高，得分越高：⑤并發(fā)癥：觀察兩組患者排尿不暢、性交痛、大腿疼痛及尿頻尿急等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考女性壓力性尿失禁診治指南中關(guān)于SUI治療效果的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①客觀療效：根據(jù)1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы?，其治療后溢尿量降低小?0%者，為無效；不低于50%者，為好轉(zhuǎn)；無溢尿者，為治愈；②主觀療效：患者不自主漏尿癥狀無改善甚至加重者，為無效；增加腹壓，不自主漏尿癥狀有一定程度改善，為好轉(zhuǎn)；增加腹壓，不自主漏尿癥狀消失，同時(shí)不需要再使用護(hù)墊防護(hù)者，為治愈。治療有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ICIQ-SF評分、性生活質(zhì)量及1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы孔兓容^

與治療前相比，兩組患者治療后ICIQ-SF評分及1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы烤黠@降低，且觀察組患者上述評分降低更為顯著(P<0.05)；兩組患者治療前后性生活質(zhì)量改善差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ICIQ-SF評分、性生活質(zhì)量及 1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы孔兓容^

2.2 兩組患者治療前后尿失禁生活質(zhì)量評分比較

與治療前相比，兩組患者的社會障礙、心理影響及行為限制評分均明顯升高，且觀察組患者上述評分升高更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿失禁生活質(zhì)量評分比較 分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為51.52%，明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者治療后主觀療效比較

觀察組患者的主觀治療有效率為100%，明顯高于對照組的78.79%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后主觀療效比較 [n(%)]

2.5 兩組患者治療后客觀療效比較

觀察組患者的客觀治療有效率為96.97%，明顯高于對照組的75.76%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后客觀療效比較 [n(%)]

3 討論

SUI手術(shù)治療的目的是重建泌尿道正常解剖結(jié)構(gòu)，包括促使尿道上段成為腹腔內(nèi)的功能性結(jié)構(gòu)、尿道膀胱頸后角的矯正以及尿道中段結(jié)締組織支持作用的加強(qiáng)等[14]。臨床上關(guān)于SUI治療的手術(shù)種類相對較多，但主要是TVT-O手術(shù)，其長期治療效率可達(dá)70%左右[15]。因TVT-O手術(shù)長期治愈率高及微創(chuàng)的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[16]。經(jīng)解剖學(xué)研究顯示，經(jīng)閉孔進(jìn)行手術(shù)操作，較穩(wěn)定的穿刺路徑是由內(nèi)而外，手術(shù)過程不經(jīng)過恥骨后的間隙，極大降低了對患者血管、尿道及膀胱的損傷[17]。但由于TVT-O手術(shù)穿刺裝置為一次性用具，臨床花費(fèi)相對較高，限制了其進(jìn)一步推廣。而本研究采用改良后的TVT-O手術(shù)，操作步驟基本與TVT-O相同，器材可循環(huán)使用，其使用的網(wǎng)片為易獲得、價(jià)格低廉的聚丙烯網(wǎng)片，大幅降低了手術(shù)費(fèi)用[18]。SUI患者術(shù)后還需一定的功能鍛煉才能更好地改善尿失禁癥狀[19]。目前，臨床大都通過對盆底肌肉力量及盆底神經(jīng)支配等方面進(jìn)行恢復(fù)和提高。人體盆底肌由肛門括約肌、提肛肌、尿道括約肌等橫紋肌組成，適當(dāng)?shù)呐璧准″憻捒蓪ε璧准∪獾闹С至?、耐力及?qiáng)度有效增強(qiáng)，有利于盆底支持結(jié)構(gòu)的重建[20]。故而本研究對照組患者的性生活質(zhì)量、1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы考澳蚴Ы钯|(zhì)量得到了一定程度改善。

從中醫(yī)學(xué)分析，SUI隸屬于“遺溺”或“小便不禁”范疇，病位在腎與膀胱，多由于腎氣不足，下元不固，失約于膀胱所致；或多病體虛、先天不足，或陰氣損傷、婦女多產(chǎn)，久之損其陰陽，腎臟虛寒，膀胱氣化功能障礙所致[21]?！吨T病源候論·小便病諸侯》云：“小便不禁者……下焦受寒也。”《素問·宣明五氣》云：“膀胱不約為遺溺，不利為癃?！惫时静≈委熤饕灾鼓缫鏆狻⒀a(bǔ)腎固攝、振奮膀胱機(jī)能為主[22]。故而本研究在行改良TVT-O術(shù)后，借鑒中醫(yī)針灸療法，針刺八髎穴治療患者，明顯改善了患者的性生活質(zhì)量、1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)蚴Ы考澳蚴Ы钯|(zhì)量，術(shù)后不良反應(yīng)減少，療效增強(qiáng)。八髎穴是一種鄰近膀胱的經(jīng)俞穴，對其針刺，針感可直達(dá)下腹前陰部，主要用于治療生殖系統(tǒng)、婦科及膀胱等疾病[23]。《醫(yī)學(xué)金鑒》云：“八髎穴，尾骶骨，其形下窄上寬，上承腰脊諸骨，各有四孔位于兩側(cè)，故而為八髎”，與其互為表里的為足少陰腎經(jīng)，補(bǔ)益腎氣，與督脈關(guān)系密切，可起溫煦固攝之效[24]。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八髎穴深處有動靜脈與S1～S4神經(jīng)分布，而陰部神經(jīng)主要由S1～S4神經(jīng)組成，并發(fā)出陰莖背神經(jīng)、會陰神經(jīng)以及肛神經(jīng)。對八髎穴進(jìn)行針刺治療，可以對 S1～S4神經(jīng)產(chǎn)生直接的刺激作用，從而被動引發(fā)患者膀胱括約肌及逼尿肌的舒張收縮運(yùn)動，改善盆肌痙攣與張力，對膀胱排尿和貯存功可起到較好的調(diào)整效果[25]。此外，針刺的同時(shí)再通過連續(xù)的低頻波治療，刺激肌肉橫紋肌產(chǎn)生收縮效果，興奮陰部神經(jīng)，增強(qiáng)盆底肌肉力量，從而改善患者的控尿能力。

綜上，改良TVT-O手術(shù)結(jié)合針刺八髎穴治療女性壓力性尿失禁患者，可明顯提高盆底神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)尿道肌張力，改善患者性生活質(zhì)量、尿失禁生活質(zhì)量，療效增強(qiáng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。