伍玉娟，王 琳，史 偉，孟立鋒

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科，廣西 南寧 530023)

慢性腎臟病已成為全球公共健康衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，我國約有10.8%的成年人罹患此病[1]。慢性腎功能衰竭是慢性腎臟病患者后期出現(xiàn)的臨床綜合征，其并發(fā)癥多、經(jīng)濟負擔(dān)重、預(yù)后不良。腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)治療因其具有更好的保護腎臟殘余功能、操作簡便、對機體影響較小、血源性傳染概率小等優(yōu)點，為終末期腎臟病(End-stage renal disease，ERSD)的主要治療方法[2]。然PD患者由于長期透析，出現(xiàn)動脈粥樣硬化、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良問題，導(dǎo)致預(yù)后與生存品質(zhì)顯著下降[3]。PD患者因體內(nèi)各種毒素及水分的蓄積，機體排出促炎因子的功能下降，腹透液對腹膜的刺激、營養(yǎng)不良、感染等多因素的影響，機體中普遍存在微炎癥狀態(tài)[4-5]。Sten-vinkel等[6]研究指出PD患者微炎癥的發(fā)生率可達50%～60%，營養(yǎng)不良率達18%～75%[7]。課題組前期研究表明，脾氣虧虛是PD微炎癥狀態(tài)誘導(dǎo)腹膜損傷的主要病機，健脾益氣法通過調(diào)理胃腸道功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收[8]，使患者營養(yǎng)不良得到改善。本研究觀察健脾益氣方對PD患者營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

觀察對象為2018年1月至2019年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科就診的60名維持性腹膜透析患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各30例。對照組，男17例，女13例；年齡34～65歲，平均(52.47±8.37)歲；病程7～28月，平均 (16.80±6.23)月；在原發(fā)病病因方面，糖尿病腎病12例、慢性腎小球腎炎9例、痛風(fēng)腎4例、高血壓腎病4例、多囊腎1例。治療組，男14例，女16例；年齡37～65歲，平均(52.17±7.52)歲；病程7～28個月，平均 (16.03±5.78)個月；在原發(fā)病病因方面，糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎8例、高血壓腎病5例、痛風(fēng)腎3例、多囊腎1例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

診斷標準：均符合《內(nèi)科學(xué)》(第9版)中慢性腎衰竭eGRF<15 mL/min的診斷標準[9]和慢性腎衰竭患者PD適應(yīng)證。

1.3 納入標準及排除標準

納入標準：①患者病情穩(wěn)定；②接受維持性PD治療≥6個月；年齡18～65歲；③仍有殘余腎功能，肝功能正常；④對此項研究內(nèi)容知情同意并簽訂知情同意書。

排除標準：①近30天內(nèi)出現(xiàn)過腹膜感染或其他感染；②近30天內(nèi)發(fā)生嚴重心力衰竭；③伴發(fā)惡性腫瘤、血液性病變、自身免疫系統(tǒng)病變；④合并肝臟疾??；⑤合并精神疾??；⑥不能及時服用藥物，依從性較差。

1.4 治療方法

兩組患者均予以基礎(chǔ)治療，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，予控制血壓、糾正貧血、糾正電解質(zhì)紊亂、及時處理各種并發(fā)癥等。同時予(1.5%～2.5%透析液)規(guī)律腹膜透析，2 000 mL/次，3～4次/d。研究中，治療組在基礎(chǔ)治療的前提下加用健脾益腎方，組成：黃芪30 g，葛根15 g、黨參15 g、茯苓15 g、丹參15 g，白術(shù)10 g，川芎8 g、炙甘草8 g，大腹皮6 g，上述中黃芪與丹參為君藥，作用為益氣健脾，白術(shù)、茯苓為臣以燥濕健脾，脾以升為健，以葛根、川芎、丹參升陽理氣活血為佐，大腹皮引諸藥入腹絡(luò)為使，諸藥加入炙甘草輔以調(diào)和。以上藥物水煎0.2 L，早、晚各服1次，1劑/d，連續(xù)治療6個月。

1.5 觀察指標

營養(yǎng)不良指標：空腹抽取兩組患者治療前后靜脈血，對血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(Alb)與前白蛋白(PA)血清水平進行測定；兩組患者分別于治療前后填寫 SGA量表，SGA評分涉及下述七大指標：體重、并發(fā)癥、飲食、胃腸道癥狀、活動能力、 臂肌圍測定、皮下脂肪測定。

微炎癥指標：空腹抽取兩組患者治療前后靜脈血，對腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)與白細胞介素(IL)-6濃度進行測定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)不良治療前后SGA評分及相關(guān)指標比較

兩組患者治療后SGA評分及相關(guān)指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在SGA評分上，相較未干預(yù)時，兩組患者干預(yù)后皆為偏低表現(xiàn)(P<0.01)，且治療后治療組SGA評分較對照組明顯減低(P<0.01)；在HB、ALB、TRF-Α與PA這4項指標上，相較未干預(yù)時，干預(yù)后兩組患者皆為偏高表現(xiàn)(P<0.05)，同時干預(yù)后治療組這4項指標相比未干預(yù)時皆明顯偏高(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)不良SGA評分和營養(yǎng)相關(guān)指標比較

2.2 微炎癥指標比較

兩組患者治療后CRP、IL-6、TNF-α指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后指標均較治療前減低(P<0.05)，且治療組水平較對照組明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后微炎癥指標比較

3 討論

腹膜透析(PD)為終末期腎臟疾病替代治療的一項主要治療方法，被臨床廣泛應(yīng)用[10]。PD患者大多存在程度不等的微炎癥表現(xiàn)，這種慢性炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良、心血管事件的發(fā)生及死亡率的增高等緊密相關(guān)[11-12]，微炎癥狀態(tài)顯著影響預(yù)后，影響其生存率及生活質(zhì)量。有研究表明，不管機體受染與否，腹膜會受連續(xù)不臥床腹膜透析影響而產(chǎn)生慢性炎癥[13]。亦有學(xué)者認為，腹膜透析可能會導(dǎo)致腹腔局部生理環(huán)境轉(zhuǎn)變，引發(fā)腹腔免疫系統(tǒng)機能紊亂，由此導(dǎo)致腹腔慢性炎癥狀態(tài)的出現(xiàn)[14]。盡管PD微炎癥狀態(tài)與腹膜損傷的關(guān)系已引起人們的廣泛關(guān)注，但臨床尚缺乏防治腹膜透析微炎癥狀態(tài)、保護腹膜功能的藥物。

基于我們前期的動物模型試驗結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)病證的辨治特色得出，脾氣虧虛、毒損腹絡(luò)是PD微炎癥狀態(tài)誘導(dǎo)腹膜損傷的主要病機，從脾胃著手可防治PD微炎癥狀態(tài)誘導(dǎo)的腹膜損傷[15]。根據(jù)腹膜透析的臨床特點及微炎癥狀態(tài)的發(fā)病機制，健脾益氣法能顯著改善連續(xù)不臥床腹膜透析患者疲倦乏力、消瘦等脾氣虧虛的臨床癥狀，糾正其營養(yǎng)不良狀況[16]，通過調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制腸道細菌易位，減弱腸道內(nèi)毒素吸收增加而導(dǎo)致的PD微炎癥狀態(tài)[17]。在人口老齡化趨勢下，老年P(guān)D患者在終末期腎臟疾病中的占比不斷上升，結(jié)合老年人“脾胃易虛”的生理特點，在PD微炎癥狀態(tài)防治方面，健脾益氣法的應(yīng)用，使得中醫(yī)藥的優(yōu)勢得到更為充分的發(fā)揮。

近年相關(guān)研究[18]表明，中醫(yī)藥在防治PD患者微炎癥方面可取得良好的療效，具有健脾益氣活血功效的中藥或中藥制劑(如黃芪、川芎、丹參、葛根或者參麥注射液等)在改善PD病人微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良方面取得了顯著療效，明顯提高PD患者生存質(zhì)量[19-20]。在PD患者微炎癥狀態(tài)中，基于“脾氣虧虛”的重要機制，選擇具有健脾益氣功效的中藥，能夠使PD微炎癥狀態(tài)所致腹膜損傷大幅減輕，由此對腹膜間皮細胞功能與結(jié)構(gòu)施以有效保護，避免或推遲腹膜纖維化。研究中所采用的健脾益氣方以四君子湯為基礎(chǔ)方加味(黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、炙甘草8 g、丹參15 g 川芎8 g、葛根15 g 大腹皮6 g)，以上黃芪、黨參屬于君藥，作用為益氣健脾；白術(shù)、茯苓為臣以燥濕健脾，脾以升為健；以葛根、川芎、丹參升陽理氣活血為佐，大腹皮引諸藥入腹絡(luò)為使，加入炙甘草輔以調(diào)和。在健脾益氣方面，四君子湯屬于經(jīng)典方劑，酌情增用黃芪、葛根、丹參與川芎，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明方中藥物的有效成分可能具有干預(yù)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，可對腹膜間皮細胞施以有效保護，由此實現(xiàn)對腹膜纖維化的積極防治，其重要活性化合物可能具有潛在的腹膜保護作用[21-22]。

綜上所述，健脾益氣方可明顯改善PD患者營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)，改善患者預(yù)后，促進其生存品質(zhì)提升，運用于中醫(yī)藥抑制腹膜纖維化，保護腹膜機能，延緩腹膜機能衰竭，有一定的臨床指導(dǎo)意義。