曾 輝,李敏芳,賈 丹,劉 玉,曾梓苑,黃俊浩,陳 生
(1.深圳市第三人民醫(yī)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)
2019年12月,中國武漢陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例。2020年2月8日,國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會公布新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎,簡稱新冠肺炎(NCP,Novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年1月12日,世界衛(wèi)生組織初步將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019-nCoV”,2020年2月12日,國際病毒分類委員會正式命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2),世界衛(wèi)生組織同日宣布,由這一病毒導(dǎo)致的疾病的正式名稱為COVID-19[2]。新型冠狀病毒肺炎是一種新的傳染病,具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、病死率高的特點(diǎn)。
從本病傳染急速、接觸感染廣泛及臨床表現(xiàn)高度相似等特點(diǎn)看,符合《素問·遺篇刺法論》中“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”的特征,應(yīng)屬中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)學(xué)對此類疾病,尤其是病毒傳染性疾病積累了豐富的防治經(jīng)驗。既往病毒性肺炎的中醫(yī)辨證施治研究顯示,中醫(yī)藥治療該類疾病除具有直接滅活病毒、抑制病毒復(fù)制、阻止病毒顆粒吸附及穿入的作用外,還有多途徑、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)節(jié)作用,如抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等[3]。從疾病角度而言,新冠肺炎符合中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血及三焦傳變的病機(jī)特點(diǎn),但又有其自身特征,研究并掌握該病中醫(yī)臨床特征及證候表現(xiàn),可為臨床辨治提供依據(jù)。現(xiàn)將深圳地區(qū)收治的新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候特點(diǎn)總結(jié)如下。
所有病例來自2020年1月6日-2020年3月15日深圳市第三人民醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患者。本研究經(jīng)深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批件號:深圳三院倫審科研立項字[2020-009]號)。
1.2.1 西醫(yī)診斷 按國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]新型冠狀病毒肺炎確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以下病原學(xué)證據(jù)之一者:①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源;③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體及IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]及《深圳市新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案(第二版)》[5]中的辨證依據(jù),將新型冠狀病毒肺炎按輕重分為輕證、重證、危證;辨證分型為濕毒犯肺、濕毒內(nèi)侵、熱毒壅肺、內(nèi)閉外脫、肺脾兩虛、肺腎兩虛。
參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二至第七版)》《深圳市新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案(第二版)》[5],回顧新冠肺炎中醫(yī)臨床特征文獻(xiàn),結(jié)合新冠肺炎防治專家經(jīng)驗,制定《深圳市新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證候調(diào)查表》,內(nèi)容包括:①患者性別、年齡、接觸史、既往史、發(fā)病到確診時間等基本資料;②發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、氣促、便溏、舌象、脈象等中醫(yī)臨床表現(xiàn);③影像學(xué)資料、實驗室檢查及中醫(yī)辨證分型等項目,調(diào)查表還可根據(jù)患者情況適當(dāng)補(bǔ)充內(nèi)容。
入院后采集患者信息,由主治醫(yī)師及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行證候采集。采取以下措施降低觀察性偏倚:①制定并使用統(tǒng)一的中醫(yī)證候調(diào)查表;②舌象的采集要求患者在充足自然光下拍照保存,由2名高年資臨床中醫(yī)師閱片后商定;③脈象采集在上午8∶00-10∶00由有經(jīng)驗的深圳市中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)專家組成員查房時確定;④由2名高級職稱中醫(yī)師討論確定中醫(yī)辨證分型;⑤調(diào)查前由項目組對調(diào)查員進(jìn)行一對一培訓(xùn);⑥成立質(zhì)量控制小組,抽查及復(fù)核研究病例。
血常規(guī)、血生化、炎癥指標(biāo)等由深圳市第三人民醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢驗,胸部CT平掃由深圳市第三人民醫(yī)院放射科完成,報告書寫由放射科主任醫(yī)師統(tǒng)一審核。
所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL,并進(jìn)行統(tǒng)計分析。運(yùn)用 SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,采用描述性統(tǒng)計方法,非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。
本研究中納入406新型冠狀病毒肺炎患者中位年齡為47歲,年齡范圍為1~86歲,其中,男191例,女215例,男女比例為1∶1.13。其中,有湖北旅居史為294例(72.41%),有確診患者密切接觸史57例(14.04%)。有基礎(chǔ)疾病104例(25.62%),基礎(chǔ)疾病中高血壓、心血管疾病、糖尿病最為常見。新冠肺炎患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時間為4.37天,中位時間為3天,最短為當(dāng)天確診(見表1)。
表1 新冠肺炎患者基本特征及流行病學(xué)資料 [n=406,n(%)]
新冠肺炎患者胸部CT多表現(xiàn)為磨玻璃影。部分新冠肺炎患者白細(xì)胞數(shù)目降低,淋巴細(xì)胞計數(shù)降低,超過半數(shù)新冠肺炎患者C反應(yīng)蛋白升高。
表2 新冠肺炎患者基本特征及流行病學(xué)資料 [n=406,n(%)]
超過半數(shù)新冠肺炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱(78.82%)、干咳(66.26%),部分患者出現(xiàn)咳痰(46.31%)、納差(37.93%)、倦怠乏力(36.95%)、便溏(34.73%)、夜寐欠安(20.44%)、胸悶(17.24%)、氣促(16.26%)等癥狀(見表3)。
表3 中醫(yī)癥狀分布 [n=406,n(%)]
新冠肺炎患者舌質(zhì)以淡紅舌(43.63%)多見,其次為紅舌(26.25%)、暗舌(23.55%),舌苔以薄白苔(32.82%)、白膩苔(32.43%)多見,脈象見滑脈者占40.54%(見表4)。
表4 舌象脈象 [n=259,n(%)]
中醫(yī)辨證可見以輕證為主,占79.06%,重證和危證占20.94%,男性多見,病情程度越重,相應(yīng)年齡越大(見表5)。辨證分型提示濕毒內(nèi)侵證(49.13%)、濕毒犯肺證(37.37%)為主,少數(shù)患者辨證為熱毒壅肺、肺脾兩虛證(見表6)。
表5 中醫(yī)辨證與性別、年齡的關(guān)系 [n=406,n(%)]
表6 中醫(yī)辨證分型 [n=289,n(%)]
根據(jù)此次新冠肺炎疫情的傳染性及發(fā)病特點(diǎn),本病應(yīng)屬中醫(yī)“疫病”范疇?!墩f文解字》指出:“疫,民皆疾也”,“疫病”泛指流行性急性傳染病,瘟疫為病名,又稱疫、時行、天行時疫、疫癘。明代吳又可《溫疫論》曰:“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,感染戾氣的方式為“有天受,有傳染,所感雖殊,其病則一”。《丹溪心法·瘟疫五》曰:“瘟疫,眾人一般病者是,又謂之天行時疫?!鼻捌谡{(diào)查發(fā)現(xiàn),自2019年12月底以來,新冠肺炎可通過飛沫及接觸在人與人之間傳播[6],新冠肺炎患者臨床及胸部CT表現(xiàn)相似,與中醫(yī)學(xué)瘟疫病“異氣”一致,符合“其病則一”的特點(diǎn)。對深圳地區(qū)406例新冠肺炎發(fā)病人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分患者有明確接觸史,具有湖北旅居史或與確診患者密切接觸史,影像學(xué)及中醫(yī)臨床表現(xiàn)也相似。
本研究發(fā)現(xiàn),濕邪在此次疾病的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用,故命名為“濕毒疫”?!稖匾哒摗ぴ 吩疲骸耙哒撸刑斓刂?,在歲運(yùn)有多寡,在方隅有厚薄,在四時有盛衰,此氣之來,無論老少強(qiáng)弱,觸之者即病”,可見疫病的發(fā)生與氣候因素、地理環(huán)境息息相關(guān)。從地理環(huán)境看,武漢市位于江漢平原東部,屬亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候,眾多大小湖泊鑲嵌在大江兩側(cè),被稱為“百湖之市”。從氣候看,據(jù)2019 年12月份以來氣象局統(tǒng)計資料顯示,武漢氣溫均在0 ℃以上,降雨量是過去20年同期平均降雨量的4.6倍[7],其時暖冬,應(yīng)寒而未寒,適逢陰雨纏綿,非其時而有其氣,正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》所言:“陽乃大化,蟄蟲出現(xiàn),流水不冰,地氣大發(fā),其病溫厲”,乃致疫氣流行,所感者多。深圳地處嶺南濱海,屬亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候,常年濕熱蒸騰。因此,由疫病形成特點(diǎn)可細(xì)化為“濕毒疫”。與前期報道的命名有別,如“寒濕疫”[8-9]、“濕毒疫”[8-10]、“寒疫”[11]、“濕熱疫”[12-13]等,究其原因可能與體質(zhì)有別,地域存異有關(guān),也與不同的觀察對象、觀察時間、樣本量、病情輕重、所處病期不同相關(guān)。因此,應(yīng)總結(jié)當(dāng)?shù)夭±R床特征,因人、因時、因地制宜,辨證論治[9]。
本研究結(jié)果顯示,新冠肺炎患者中位年齡為47歲,這一發(fā)病年齡特征與該年齡段人群流動性大具有相關(guān)性。危證患者的年齡較輕證患者年齡大,表明高齡是新冠肺炎易向重證進(jìn)展的因素之一。這與前期研究[13-14]結(jié)果一致,高齡伴有基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)病及發(fā)展為重癥。從中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)看,體質(zhì)因素是病機(jī)轉(zhuǎn)變的主要因素之一[15],正如《素問· 刺法論篇》指出:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似……正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣”“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人”“邪之所湊,其氣必虛”。老年人臟腑功能漸衰,氣血陰陽不足,正氣虧虛,且常伴故疾,又復(fù)新感,疫戾傷人,疫毒更易乘機(jī)感染,正氣不足與之抵抗,致病情易于加重。
疫情發(fā)生迄今,國內(nèi)中醫(yī)專家通過本次疫病的證候調(diào)查,總結(jié)了病性病位及病機(jī)特點(diǎn)。仝小林院士認(rèn)為,新冠肺炎當(dāng)屬“寒濕(瘟)疫”,是感受寒濕疫毒而發(fā)病,病性以傷陽為主線,論其核心,寒濕疫毒閉肺、困脾是也。苗青等[16]認(rèn)為,本病以濕為主,以肺為核心,而旁涉中焦。王永炎認(rèn)為伏燥在先,寒或濕寒居后,疫毒夾雜其中而居于首要地位[16]。張伯禮[17]、劉清泉[17]認(rèn)為其性質(zhì)為濕毒,基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”。本研究發(fā)現(xiàn),深圳地區(qū)新冠肺炎患者以濕毒內(nèi)侵與濕毒犯肺為主。濕毒之疫從口鼻而入,侵犯肺衛(wèi),故見發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促。這與葉天士《外感溫?zé)崞分小皽匦吧鲜?,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,辨營衛(wèi)氣血”相符。溫病學(xué)認(rèn)為,衛(wèi)分證是外感溫?zé)岵〉某跗冢瑵穸局扒忠u衛(wèi)表,肺為嬌臟,當(dāng)先受之。濕邪具有重濁、黏滯、趨下特性,濕毒內(nèi)侵,下及胃腸,蘊(yùn)結(jié)中焦,脾土失調(diào),正如《靈樞·經(jīng)脈篇》所云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”,又如《溫?zé)峤?jīng)緯》曰:“濕熱病屬陽明太陰者居多,中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰”,故見納差、惡心、腹脹、便溏。前期眾多研究也表明,本病病位在肺與脾[10-11],而病毒學(xué)對該病原體相關(guān)研究表明,新型冠狀病毒通過與宿主的功能性受體ACE2結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞,ACE2受體在人肺和小腸的上皮細(xì)胞中大量存在[2],這可解釋本病病位所在,但仍需深入研究。
本研究結(jié)果顯示,78.82%患者發(fā)熱,此結(jié)果與前期研究[19]結(jié)果及鐘南山團(tuán)隊的1 099例患者的發(fā)熱情況一致[20],以微熱、潮熱多見,與濕邪外束、熱勢不揚(yáng)的特點(diǎn)相符。本研究結(jié)果顯示,36.95%患者表現(xiàn)為倦怠乏力,由于濕為陰邪、濕性重濁之故,易阻遏氣機(jī),使氣機(jī)升降失常,陽氣輸布受阻,故周身困重。惡寒在此病表現(xiàn)中少見,不同于《傷寒論》之“太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒”,卻與薛生白《濕熱論》中“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出,胸痞,舌白或黃,口渴不引飲”相吻合。吳有性《溫疫論》也認(rèn)為:“溫疫初起,先憎寒而后發(fā)熱……不可認(rèn)為傷寒表證,輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,熱亦不減?!?對新冠肺炎患者的首次舌象分析發(fā)現(xiàn),舌質(zhì)淡紅多見,而舌苔以薄白苔、白膩苔較為主,脈象以滑脈多見,為濕毒疫邪蘊(yùn)結(jié)、水濕不化之征,反映“濕”是所有新冠肺炎患者的共同病機(jī),本結(jié)果也與前期研究相吻合[13]。
幾千年來,中醫(yī)藥在疫病防治中發(fā)揮著重要作用。近年來,針對呼吸道病毒感染的肺炎,廣大醫(yī)務(wù)工作者深入研究了中醫(yī)藥對疾病預(yù)防、治療、調(diào)護(hù)、康復(fù)等環(huán)節(jié)的作用,證實了中西醫(yī)結(jié)合的防治策略行之有效,值得推廣。面對此次新冠肺炎疫情,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治中的作用,早期、全程介入,以降低危重癥發(fā)生率,降低病死率、致殘率,提高治愈率。本研究為單中心橫斷面研究,樣本數(shù)量相對較少,今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開展多中心臨床研究,降低偏倚,以更好闡明本病的證候特點(diǎn),為臨床實踐提供參考和依據(jù)。