范宏斌 朱東澤 付軍 劉冬 郭征 王臻

臨床醫(yī)師的教育與培訓是醫(yī)學發(fā)展的重要保障。一名合格的臨床醫(yī)師需要經(jīng)過院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育 (即終身教育) 三個階段。其中住院醫(yī)師培訓是畢業(yè)后教育的主要內容，是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的重要階段和中心環(huán)節(jié)。我國早在 2013 年就已啟動國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，且取得了一定的成績[1]。但到目前為止，仍未形成全國統(tǒng)一的骨科專科醫(yī)師培訓制度。

美國在 20 世紀初就建立了較為完善的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓制度。在美國，醫(yī)學生通過全美醫(yī)師資格考試 (USMLE) 的基礎醫(yī)學知識考試 (Step1) 和第二階段的臨床知識和診斷考試 (Step2) 后，通過“全美住院醫(yī)生匹配系統(tǒng)”提交自己心儀的培訓中心及專業(yè)，系統(tǒng)會根據(jù)各中心計劃進行匹配[2]。要想成為一名骨科?？漆t(yī)師，則要經(jīng) 5 年的住院醫(yī)師培訓后，再經(jīng)過 1～3 年的?？婆嘤?(Fellow)，并通過全美統(tǒng)一的?？瓶荚?(orthopaedic in-training examination，OITE) 取得骨科?？漆t(yī)師資格證書才行。通過一系列大約 10 年的嚴格選拔、考核以及高強度的培訓后，一名醫(yī)學生就能成長為具備獨立完成大部分骨科手術能力的美國骨科?？漆t(yī)生，這樣的?？婆嘤栃曙@然要高于國內的培養(yǎng)模式。雖然中國骨科醫(yī)生數(shù)量眾多、年手術數(shù)量國際領先，但學科水平距離學術創(chuàng)新的領導地位還相差甚遠。其根本原因在于骨科?？漆t(yī)生綜合素質參差不齊，深層次原因在于骨科?？漆t(yī)生培訓上的不足[3]。

自 2017 年開始，國家已開始專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的試點工作。但截至目前，骨科尚未成為試點學科。但國內一些醫(yī)院依托自身亞?？讫R全的優(yōu)勢，早在 20 世紀 80 年代就已開展骨科?？漆t(yī)師培訓，積累了 30 余年的經(jīng)驗，可為全國性的骨科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓提供參考[4]。目前骨科涵蓋創(chuàng)傷、關節(jié)、脊柱、運動醫(yī)學、手外、足踝、骨腫瘤、顯微、小兒等亞專業(yè)。其中，骨腫瘤不僅要求熟悉腫瘤學、放射學，還要求掌握骨科的外科手術技能，培養(yǎng)周期較長。在美國截止到 2019 年，全美只有 14 個可以進行骨腫瘤 fellowship 培訓的中心，每年培養(yǎng)數(shù)量 12～15 名醫(yī)師，占所有亞專科醫(yī)師的 1.5%[5]。

為了解我國住院醫(yī)師 / 主治醫(yī)師選擇骨科亞?？频挠绊懸蛩亍⑦x擇骨腫瘤亞?？频默F(xiàn)狀以及從事骨腫瘤專科后的繼續(xù)教育狀況，本研究采用問卷調查的形式進行，以期獲得上述數(shù)據(jù)，為今后推進骨腫瘤專科醫(yī)師的培訓與繼續(xù)教育提供理論支持。

材料與方法

一、問卷設計

本次調查采用問卷星軟件進行電子問卷設計，問卷具有界面友好、操作簡單、易于傳播和實時回收與分析等特點，調查包括下述兩份問卷。

1. 骨科住院 / 主治醫(yī)師選擇骨腫瘤?？茊柧恚?問卷 1 期望獲得骨科年輕醫(yī)生 (住院 / 主治醫(yī)生) 選擇骨科亞?？频南埠眉坝绊懸蛩?，分為三部分：第一部分收集了骨科住院 / 主治醫(yī)師的基本執(zhí)業(yè)信息，包括任現(xiàn)職年限、學歷、執(zhí)業(yè)醫(yī)院的級別。第二部分設計了 8 個影響醫(yī)生亞?？七x擇的因素，影響度的不同采用李克特量表 (likert scale rating， LSR) 進行評價，其中 1 代表不重要；2 代表輕度重要；3 代表中度重要；4 代表極為重要 (表 1)。第三部分要求對選擇或不選擇骨腫瘤專科做出明確答復并說明主要影響因素和所期望的培訓時間。

表1 骨科住院醫(yī)師/主治醫(yī)師選擇骨腫瘤專科從業(yè)的影響因素Tab.1 Factors influencing the choice of orthopaedic residents / attending physicians in bone tumors

2. 骨腫瘤?？漆t(yī)生繼續(xù)教育問卷：問卷 2 期望獲得骨腫瘤專科醫(yī)師的繼續(xù)教育現(xiàn)狀，分為兩部分：第一部分收集了副主任醫(yī)師 / 主任醫(yī)師的基本執(zhí)業(yè)信息，包括任現(xiàn)職年限、學歷、所在骨腫瘤?？频囊?guī)模和所在醫(yī)院的級別。第二部分設計了 9 個與繼續(xù)教育密切相關的問題包括骨與軟組織腫瘤手術量、系統(tǒng)性?？萍寄芘嘤杹碓?、國際 / 國內知名腫瘤中心學習經(jīng)歷、獲得本專業(yè)新進展方式、參與國際 / 國內會議頻率等 (表 2)。受試者根據(jù)每個問題做單項選擇。

表2 骨腫瘤?？漆t(yī)師參加繼續(xù)教育的相關因素Tab.2 Factors related to the participation of the bone oncologists in continuing education

二、問卷發(fā)放與回收

本次調查問卷發(fā)放、回收和數(shù)據(jù)分析中得到了中華骨科網(wǎng)的大力支持。問卷通過微信骨科專業(yè)群進行發(fā)放，完成調查后的數(shù)據(jù)實時回收反饋。問卷一發(fā)放并收回 127 份，問卷二發(fā)放并收回 121 份，回收率均為 100%。

三、結果統(tǒng)計

所有采集的數(shù)據(jù)以圖表的形式表現(xiàn)出來，數(shù)據(jù)間的差異采用 SPSS 軟件進行統(tǒng)計學分析。

結 果

一、骨腫瘤專科選擇

1. 被調查者信息：參與調查表填寫并返回有效信息總計 127 人，其中高年資主治醫(yī)師 (任職稱 ≥ 3 年) 61 人 (48.03%)，低年資主治醫(yī)師 (任職稱 < 3 年) 24 人 (18.90%)；高年資住院醫(yī)師 (任職稱 ≥ 3 年) 19 人 (14.96%) 和低年資住院醫(yī)師 (任職稱 < 3 年) 23 人 (18.10%)。其中從業(yè)于二甲及以下醫(yī)院 42 人 (33.07%)，省市大型三甲醫(yī)院 33 人 (25.98%)， 大學直屬教學醫(yī)院 28 人 (22.05%)，骨科專科醫(yī)院 15 人 (11.81%) 和大學非直屬教學醫(yī)院 9 人 (7.09%)；其中本科學歷 49 人 (38.58%)，碩士學歷 59 人 (46.46%)，博士學歷 17 人 (13.39%)，?？茖W歷 2 人 (1.57%)；所在科室有獨立骨腫瘤病區(qū)者 25 人 (19.69%)，沒有病區(qū)但有獨立骨腫瘤專業(yè)組者 10 人 (7.87%)，沒有獨立的專業(yè)組、偶爾行骨腫瘤醫(yī)生職責者 61 人 (48.03%)，沒有該專業(yè)組也不診治者 31 人 (24.41%)；經(jīng)過主治醫(yī)師培訓后，在今后 5 年內計劃進入更好單位就業(yè)者 77 人 (60.63%)，無計劃跳槽者 31 人 (24.41%)，不清楚者 19 人 (14.96%)。

2. 骨科住院 / 主治醫(yī)師選擇?？朴绊懸蛩兀汗强谱≡横t(yī)師 / 主治醫(yī)師選擇骨科亞?？茝臉I(yè)的影響因素多種多樣，認為根據(jù)亞?？茖W科優(yōu)勢進行選擇極為重要 24 人 (18.90%)，重要 68 人 (53.54%)，合計 92 人 (72.40%)；認為根據(jù)本科室門診患者選擇極為重要 22 人 (17.32%)，重要 71 人 (55.91%)，合計 93 人 (73.20%)；認為根據(jù)能否在亞?？苾容^好開展學術研究選擇極為重要 29 人 (22.83%)，重要 66 人 (51.97%)，合計 95 人 (74.80%)；認為根據(jù)該技術今后能否滿足私立醫(yī)院從業(yè)要求選擇極為重要 12 人 (9.45%)，重要 40 人 (31.50%)，合計 52 人 (40.90%)；認為根據(jù)是否需要處理大量急診和頻繁值班選擇極為重要 23 人 (18.11%)，重要 48 人 (37.80%)，合計 71 人 (55.90%)；認為根據(jù)亞?？剖杖脒M行選擇極為重要 31 人 (24.41%)，重要 58 人 (45.67%)，合計 89 人 (70.07%)；認為根據(jù)周圍同事影響進行亞?？七x擇極為重要 10 人 (7.87%)，重要 30 人 (23.62%)，合計 40 人 (31.49%)；認為根據(jù)亞專科是否有知名學術帶頭人進行選擇極為重要 27 人 (21.26%)，重要 55 人 (43.31%)，合計 92 人 (72.44%) (圖 1)。

圖1 骨科住院 / 主治醫(yī)師選擇骨腫瘤專科影響因素Fig.1 Factors influencing the choice of orthopaedic residents / attending physicians in bone tumors

3. 骨科住院 / 主治醫(yī)師選擇骨腫瘤專科現(xiàn)狀：在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和骨科各個亞?？戚嗈D后，住院醫(yī)師 / 主治醫(yī)師選擇骨科亞?？频膬A向性為 31 人選擇關節(jié) (24.41%)，29 人選擇脊柱 (22.83%)，24 人選擇創(chuàng)傷 (18.90%)，19 人選擇骨腫瘤 (14.96%)，15 人選擇運動醫(yī)學 (11.81%)，5 人選擇小兒骨科 (3.94%)，2 人選擇手外科 (1.57%)，2 人選擇其它?？?(1.57%)。除去選擇骨腫瘤專業(yè)的 19 人，剩余的 108 人中不選擇骨腫瘤?？埔驗槭中g方式多、學習曲線長 66 人 (51.97%)，因為發(fā)病率低 64 人 (50.39%)，因為病種多，診斷不易 59 人 (46.46%)，因為手術復雜、壓力大 57 人 (44.88%)， 因為收入水平因素 25 人 (19.69%)。127 人中認為骨腫瘤?？坪侠淼呐嘤枙r間為 3 年的 44 人 (34.65%)， 4 年的 34 人 (26.77%)。127 人中有 69 人 (54.33%) 一般建議同事選擇骨腫瘤?？婆嘤?，33 人 (25.98%) 不建議同事選擇骨腫瘤?？啤?/p>

二、骨腫瘤?？漆t(yī)生繼續(xù)教育

1. 骨腫瘤科醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀：參與調查表填寫并返回有效信息總計 121 人，其中主任醫(yī)師 53 人 (43.80%)，高年資副主任醫(yī)師 (任職稱 ≥ 5 年) 21 人 (25.62%)，低年資副主任醫(yī)師 (任職稱 < 5 年) 37 人 (30.58%)。其中從業(yè)于大學直屬教學醫(yī)院 45 人 (37.19%)，省市大型三甲醫(yī)院 35 人 (28.93%)， 二甲及以下醫(yī)院 22 人 (18.18%)，大學非直屬教學醫(yī)院 12 人 (9.92%)，骨科?？漆t(yī)院 7 人 (5.79%)。 其中博士學歷 45 人 (37.19%)，碩士學歷 39 人 (32.23%)，本科學歷 35 人 (28.93%)，?？茖W歷 2 人 (1.65%)。所在科室有獨立骨腫瘤病區(qū)的 45 人 (37.19%)，沒有病區(qū)但有獨立骨腫瘤專業(yè)組的 26 人 (21.49%)，沒有獨立的專業(yè)組、偶爾診治的 50 人 (41.32%)；每年手術量 < 50 臺的有 57 人 (47.11%)， 50 < 手術量 < 100 的有 17 人 (14.05%)，100 < 手術量 < 200 的有 14 人 (11.57%)，200 < 手術量的有 33 人 (27.27%) (圖 2～5)。

圖2 參與繼續(xù)教育狀況調查的骨腫瘤?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)機構Fig.2 Institutions engaged in the survey regarding continuing education

圖3 參與繼續(xù)教育狀況調查的骨腫瘤專科醫(yī)師最高學歷Fig.3 Highest education engaged in the survey regarding continuing education

圖4 參與繼續(xù)教育狀況調查的骨腫瘤?？漆t(yī)師所在科室診治能力情況Fig.4 Diagnosis and treatment ability of the departments engaged in the survey regarding continuing education

2. 骨腫瘤科醫(yī)生的培養(yǎng)方式：骨腫瘤專科系統(tǒng)性培訓主要來源于科室傳承 (44 人，36.36%)；進修后開展 (31 人，25.62%)，個人在臨床工作中摸索者 21 人 (17.36%)，通過短期培訓班學習和網(wǎng)絡學習分別僅占 14.88% (18 人)；5.79% (7 人)。 在國際 / 國內知名骨腫瘤中心有過長期學習經(jīng)歷的 27 人 (22.31%)，有過短期學習經(jīng)歷的 31 人 (25.62%)，合計 58 人 (47.93%)。獲得骨與軟組織腫瘤學術新進展的方式依次為國際國內學術會議 48 人 (39.67%)，學術網(wǎng)站 36 人 (29.75%)，專業(yè)期刊 28 人 (23.14%) 和定期進修 9 人 (7.44%)。參與國際、國內會議的頻率每年 1 次有 56 人 (46.28%)，每半年 1 次有 19 人 (15.70%)，每 3 個月 1 次有 24 人 (19.83%)，每月 1 次有 22 人 (18.18%)。作為系統(tǒng)培訓的重要途徑多學科病例討論 (MDT) 和教學查房沒有進行的有 31 人 (25.62%)，每月進行 1 次 的有 35 人 (28.93%)，每兩月進行 1 次的有 4 人 (3.31%)，不定期進行的有 51 人 (42.15%)。沒有主持或參與骨與軟組織腫瘤課題的有 72 人 (59.50%)，有國家級課題的 19 人 (15.70%)，有國際聯(lián)合課題的 1 人 (0.83%)。沒有指導研究生進行骨與軟組織課題研究的 84 人 (69.42%)，指導博士生的 7 人 (5.79%)， 指導博士后的 1 人 (0.83%)。主持國內臨床試驗的 18 人 (14.88%)，主持國際臨床試驗的 4 人 (3.31%)，參與國內臨床試驗 98 人 (80.99%)，參與國際臨床試驗 1 人 (0.83%) (圖 6～13)。

圖5 參與繼續(xù)教育狀況調查的骨腫瘤專科醫(yī)師手術量Fig.5 Operation volume of the bone oncologists participating in continuing education

圖6 骨腫瘤?？漆t(yī)師參與繼續(xù)教育的培訓來源Fig.6 Training source of continuing education

圖7 骨腫瘤?？漆t(yī)師在國內外知名骨腫瘤中心的學習時長Fig.7 Learning duration in well-known bone oncology centers at home and abroad

圖8 骨腫瘤?？漆t(yī)師獲取學術新進展的方式Fig.8 Ways of bone oncologists to keep abreast of academic advances

圖9 骨腫瘤?？漆t(yī)師參加國際 / 國內會議頻率Fig.9 Frequency of presence in international or national conferences

圖10 骨腫瘤?？漆t(yī)師參加 MDT / 教學查房的頻率Fig.10 Frequency of MDT / teaching ward round attendance

圖11 骨腫瘤專科醫(yī)師主持或參與的科研課題Fig.11 Research projects led or participated by bone oncologists

圖12 骨腫瘤?？漆t(yī)師對研究生的培養(yǎng)Fig.12 Postgraduate education by bone oncologists

圖13 骨腫瘤專科醫(yī)師主持或參與的國內外臨床試驗Fig.13 Clinical trials conducted or participated by bone oncologists at home and abroad

討 論

本調查研究發(fā)現(xiàn)，影響住院醫(yī)生選擇骨腫瘤專業(yè)的最主要因素為開展學術研究的條件 (平均 LSR，2.866)，其次為收入水平 (平均 LSR，2.819) 和門診患者的種類 (平均 LSR，2.780) (表 3)。通過主成分分析法提取了兩個成分，利用凱撒正態(tài)化最大方差法旋轉后得到因子載荷，其中開展學術研究的條件 (因子載荷 0.824) 和可觀的收入 (因子載荷 0.766) 分別為兩個成分的最主要影響因素。說明住院醫(yī)生在選擇亞專業(yè)的時候，最主要考慮的問題是所選專業(yè)是否具有較強的開展學術研究的條件，從而培養(yǎng)自己的學術競爭力，拓展上升空間。同時，由于住院醫(yī)生普遍年輕，經(jīng)濟壓力較大，亞專業(yè)的收入水平也是其普遍關心的一個因素。因此，像脊柱外科這樣投入同樣的時間成本回報率更高的亞?？芠6]，往往更受醫(yī)生們歡迎。而像骨腫瘤專業(yè)這類需要投入更長時間和精力的亞專科，難免會被冷落。另外，門診患者病種的多樣化也是吸引住院醫(yī)生的一點，接觸豐富的門診病例類型可以更好地幫助年輕醫(yī)生積累經(jīng)驗，成長進步。而骨腫瘤?？崎T診患者以骨與軟組織腫瘤為主，這類疾病在骨科疾病譜中所占的比例并不高，其它骨科病例類型在此類門診相對較少。外加骨腫瘤的診治需要豐富的臨床經(jīng)驗，年輕醫(yī)生學習起來也較為費勁，進步較慢。

表3 骨科住院醫(yī)師 / 主治醫(yī)師選擇骨腫瘤?？茝臉I(yè)影響因素Tab.3 Factors influencing the choice of orthopaedic residents / attending physicians in bone tumors

將住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師歸為 A 組，同高年資主治醫(yī)師 (B 組) 利用交叉表進行χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)在針對門診患者種類 (χ2= 11.287，P= 0.010)、周圍同事的影響 (χ2= 10.379，P= 0.016) 以及學科帶頭人 (χ2= 11.279，P= 0.010) 這三個因素對選擇骨腫瘤科專業(yè)重要性上有不同的觀點，差異有統(tǒng)計學意義。高年資組比低年資組相對更看重門診患者種類 (平均 LSRA = 2.689，平均 LSRB = 2.836)，低年資組比高年資組相對更看重周圍同事的影響 (平均 LSRA = 2.054，平均 LSRB = 1.795) 和學科帶頭人的作用 (平均 LSRA = 2.689，平均 LSRB = 2.575)。

國外也有研究表明，年輕醫(yī)生在選擇骨科亞專業(yè)時，更關注的是生活方面的因素，而年長的醫(yī)生則更關注于多種多樣的手術病例帶來的刺激感[7]，說明住院培訓過程中積累的經(jīng)驗可以指導亞專業(yè)的選擇。調查顯示，53.54% 的醫(yī)生選擇骨腫瘤專業(yè)進行從業(yè)是由于個人興趣，40.94% 的醫(yī)生則是由于骨腫瘤專業(yè)能夠學習到更為全面的技術。而 51.97% 的醫(yī)生認為骨腫瘤手術方式多、學習曲線長，加上其發(fā)病率低 (50.39%)，以及骨腫瘤病種多、診斷不易 (46.46%) 等原因，不愿意從事骨腫瘤專業(yè)。因此，為吸引更多優(yōu)秀的人才進入骨腫瘤亞?？茖W習，一方面要注重培養(yǎng)住院醫(yī)師全面掌握骨科學知識和技能，另一方面要注意培養(yǎng)骨科?？漆t(yī)生對于骨腫瘤的興趣，培育年輕醫(yī)生的科研思維。同時提高年輕醫(yī)生的待遇水平，減少經(jīng)濟因素在影響選擇骨腫瘤專業(yè)方面的阻礙。

一般大型三甲醫(yī)院每年都能碰到一些骨腫瘤患者，但并不是每家醫(yī)院都有專業(yè)的骨腫瘤診治隊伍。而沒有接受過骨腫瘤?？婆嘤柕尼t(yī)生面對患有骨與軟組織腫瘤的患者時，由于疾病的復雜性和自身診治經(jīng)驗的不足，發(fā)生誤診概率較高。因此，加強對骨科?？漆t(yī)生骨腫瘤專業(yè)知識和技能的培訓，不僅有利于其將來選擇骨腫瘤科作為執(zhí)業(yè)方向，而且有助于提高其診治水平。

針對骨腫瘤專科醫(yī)生繼續(xù)教育的調查發(fā)現(xiàn)，骨腫瘤醫(yī)生的?？葡到y(tǒng)性培訓主要來自科室傳承 (36.36%) 及區(qū)域性骨腫瘤中心進修 (25.62%)，缺乏流動性，是一個相對封閉的培養(yǎng)體系。高達 52.07% 的醫(yī)生未曾在國際 / 國內知名骨腫瘤中心學習，或僅有短期學習 (25.62%)。39.67% 的醫(yī)生通過參加國際、國內學術會議獲得有關骨與軟組織腫瘤的學術進展，但 46.28% 的醫(yī)生參會頻率只有 1 年 1 次。骨腫瘤作為一種相對少見的疾病，只有在高水平的骨腫瘤中心才能見到更多的骨與軟組織腫瘤的病例類型，所以年輕骨腫瘤?？漆t(yī)生需要有更多的機會和足夠的時間去大醫(yī)院學習進修。同時也應該積極參加學術會議，更多的開拓眼界。作為系統(tǒng)培訓的重要途徑多學科病例討論 (MDT) 和教學查房，有 25.62% 的醫(yī)生沒有參加過。這說明部分培訓中心的培訓模式還有待改進。因此，首先要建立、健全住院醫(yī)師規(guī)范化制度，提升培訓單位的培養(yǎng)能力。其次，要在全國多個地區(qū)建立高水平的骨腫瘤中心，盡可能多的提供機會供骨腫瘤?？漆t(yī)生前來進修學習或參加培訓班的形式提升專業(yè)知識和診療技能。同時，每年定期與不定期舉辦全國性或區(qū)域性的骨腫瘤相關的學術會議，提供一個學術交流的平臺，供行業(yè)專家交流心得，達成診療共識，也為年輕醫(yī)生開拓眼界，獲取前沿進展提供 機會。

雖然中國骨科?？漆t(yī)生培訓體系還有很長的路要走，但隨著我國經(jīng)濟、醫(yī)療、科技的迅速發(fā)展，同時借鑒美國等發(fā)達國家成熟的制度以及國內部分醫(yī)院的試點經(jīng)驗，相信通過不斷的改革，中國骨科的培訓體系也會逐步完善。