董永明

（杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)四區(qū)信息科，浙江 杭州 211131）

隨著現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，我國(guó)大型綜合醫(yī)院的數(shù)字化管理取得了飛速發(fā)展。移動(dòng)終端的網(wǎng)上掛號(hào)、科室查詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療和實(shí)時(shí)結(jié)算等信息化系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用到人們?nèi)粘Ｉ钪?，由于患者?shù)量越來(lái)越多，患者的個(gè)性化就診需求也越來(lái)越多和醫(yī)院在病案管理中容易出現(xiàn)重復(fù)記錄、記錄混亂、檢索困難、數(shù)據(jù)丟失等各種問(wèn)題。因此，非常有必要結(jié)合現(xiàn)代信息化醫(yī)院發(fā)展建設(shè)策略，開(kāi)發(fā)個(gè)性化病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者就診記錄的全面控制，持續(xù)提高醫(yī)院的診療管理水平，更能避免醫(yī)療糾紛等問(wèn)題的發(fā)生[1]。

1 病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用意義

大型綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者就診的詳細(xì)記錄，完成針對(duì)不同患者病案的實(shí)時(shí)查詢與檢索，還可以對(duì)患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，從海量病案數(shù)據(jù)中尋找規(guī)律，對(duì)患者的就診方案提供輔助性決策，全面提高大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療和科研水平。病案管理體系的應(yīng)用不僅有助于對(duì)患者就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，還能夠利用統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)為患者化驗(yàn)、手術(shù)、治療方案提供支持，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可以作為重要的醫(yī)療數(shù)據(jù)依據(jù)[2]。

該文以《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》作為依據(jù)，提出了基于數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的病案管理系統(tǒng)應(yīng)用方案，不僅可以對(duì)患者掛號(hào)信息、診斷信息和化驗(yàn)信息等各種數(shù)據(jù)進(jìn)行完整記錄，還能夠?qū)@些有效數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)整理，為醫(yī)院醫(yī)生診斷決策和科研項(xiàng)目提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，該方案還可以實(shí)現(xiàn)同一患者、不同醫(yī)院之間病例信息的數(shù)據(jù)共享，大幅降低患者重復(fù)檢查費(fèi)用，提高醫(yī)院綜合管理水平。

2 病案管理系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀

病案管理系統(tǒng)是各大醫(yī)院構(gòu)建信息化戰(zhàn)略發(fā)展中至關(guān)重要的組成部分，電子病歷作為醫(yī)院病案管理系統(tǒng)不可或缺的功能，更是醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)管理中重點(diǎn)關(guān)注的部分[3]。

病歷作為患者到醫(yī)院就醫(yī)的信息保存載體，是患者到醫(yī)院就診和治療的重要憑證，完整記錄了患者就醫(yī)的時(shí)間地址、化驗(yàn)結(jié)果、服藥種類、手術(shù)方案和護(hù)理情況等。病歷主要記錄的患者個(gè)人信息包括就診時(shí)間、患者姓名、出生日期、患者性別、家庭住址、主治醫(yī)生、就診科室、化驗(yàn)報(bào)告、治療方案、用藥記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)診科室、轉(zhuǎn)院信息和醫(yī)囑情況等。

目前，我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院基本支持使用電子病歷，能夠完整、詳細(xì)地記錄患者就診和治療的全部數(shù)據(jù)信息，其他專科醫(yī)院、老年醫(yī)院或私立醫(yī)院等，仍然在使用紙質(zhì)病歷，或者存在同一醫(yī)院不同科室之間有的使用紙質(zhì)病歷，有的使用電子病歷的情況[4]。而且，雖然大部分三級(jí)甲等醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用了電子病歷，但是在各個(gè)科室之間患者就診信息存在不共享、數(shù)據(jù)信息有誤等問(wèn)題，不同三級(jí)甲等醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能參差不齊，數(shù)據(jù)分析功能薄弱，無(wú)法對(duì)醫(yī)生決策提供有力支持。

3 計(jì)算機(jī)技術(shù)下病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用方案

3.1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)

3.1.1 功能目標(biāo)

病案管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)患者電子病歷創(chuàng)建功能；就診病歷數(shù)據(jù)錄入功能；病歷信息查詢、修改、刪除功能；患者電子病歷監(jiān)控管理功能；患者電子病歷數(shù)據(jù)審核功能；患者電子病歷信息加密與存儲(chǔ)功能；患者歷史紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)錄入功能等。

3.1.2 性能目標(biāo)

病案管理系統(tǒng)需要確保維護(hù)方便、操作簡(jiǎn)單，界面美觀，功能強(qiáng)大，響應(yīng)速度快，符合普通用戶軟件用戶的工作操作習(xí)慣。

3.1.3 安全目標(biāo)

醫(yī)院病案管理系統(tǒng)采用的是高級(jí)防火墻技術(shù)和SQL數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，當(dāng)用戶登錄系統(tǒng)時(shí)，系統(tǒng)可以對(duì)用戶身份進(jìn)行驗(yàn)證，以保證系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

3.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則

3.2.1 實(shí)用性

病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方案要與醫(yī)院實(shí)際信息化功能需求緊密結(jié)合，嚴(yán)格按照初始系統(tǒng)功能模塊的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，不能隨意增加無(wú)用功能模塊，也不能刪減有實(shí)際需求的功能模塊，盡量減少用戶操作步驟，以提高病案管理系統(tǒng)的運(yùn)行效率。

3.2.2 安全性

病案管理系統(tǒng)主要針對(duì)的是大量患者電子病歷的存儲(chǔ)管理，電子病歷的管理對(duì)安全需求極高，不僅要確保電子病歷中的數(shù)據(jù)完整，還要保存長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的時(shí)間。用戶在查詢患者電子病歷時(shí)的操作要嚴(yán)格遵守流程，因此，病案管理系統(tǒng)在保證安全運(yùn)行的同時(shí)，還要確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性良好。

3.2.3 真實(shí)有效性

在病案管理系統(tǒng)中記錄了患者個(gè)人詳細(xì)數(shù)據(jù)信息，以及患者到各個(gè)科室的就診記錄，關(guān)系到患者的治療方案和個(gè)人生命安全，絕對(duì)不能出現(xiàn)任何數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)丟失，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、丟失的問(wèn)題將直接影響患者的個(gè)人權(quán)益。病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方案必須嚴(yán)格確保真實(shí)性和有效性，能夠?qū)颊吒黜?xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核實(shí)。

3.2.4 可恢復(fù)性

在病案管理系統(tǒng)中患者海量的電子病歷信息需要進(jìn)行安全有效的管理，能夠在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)及時(shí)恢復(fù)系統(tǒng)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。病案管理系統(tǒng)可以采用雙重屋里備份和異地備份相結(jié)合的方式，當(dāng)發(fā)生火災(zāi)、地震等自然災(zāi)害或遭遇網(wǎng)絡(luò)黑客攻擊時(shí)能夠迅速恢復(fù)數(shù)據(jù)信息。

3.3 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

該文提出的病案管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案采用的是3層B/S體系架構(gòu)模式，以JavaEE作為系統(tǒng)開(kāi)發(fā)工具，JavaEE屬于軟件開(kāi)發(fā)中常用的技術(shù)，是SUN公司研究設(shè)計(jì)的高級(jí)軟件開(kāi)發(fā)平臺(tái)，支持異構(gòu)環(huán)境，具有良好的兼容性、服務(wù)性、獨(dú)立性和可移植性，JavaEE還可以提供非常細(xì)化的模塊組裝功能和便捷的軟件運(yùn)行環(huán)境。同時(shí)，系統(tǒng)采用SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)屬于比較成熟的數(shù)據(jù)庫(kù)管理工具，具有存儲(chǔ)率高、可恢復(fù)性強(qiáng)、數(shù)據(jù)豐富、易于操作和安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)適合Web應(yīng)用程序開(kāi)發(fā)，處理事務(wù)功能強(qiáng)大，讀取數(shù)據(jù)速度快，支持多線程、多格式數(shù)據(jù)編碼，具有良好的開(kāi)放性、靈活性和跨平臺(tái)性。醫(yī)院各個(gè)科室的用戶通過(guò)交換機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)連接，系統(tǒng)部署于服務(wù)器中，同時(shí)設(shè)置高級(jí)防火墻，用戶在系統(tǒng)中的全部操作數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)于系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中。由于該文提出的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)只需要普通終端計(jì)算機(jī)即可完成，因此投入的硬件設(shè)備較少，具有良好的經(jīng)濟(jì)可行性。病案管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)示意圖如圖1所示。

圖1 病案管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)示意圖

3.4 功能結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

病案管理系統(tǒng)功能架構(gòu)示意圖如圖2所示。病案管理系統(tǒng)主要包括5個(gè)功能模塊，即用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數(shù)據(jù)錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統(tǒng)管理功能模塊。

圖2 病案管理系統(tǒng)功能架構(gòu)示意圖

用戶管理模塊主要是實(shí)現(xiàn)用戶初始操作時(shí)的授權(quán)和注冊(cè)功能；實(shí)現(xiàn)添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能；實(shí)現(xiàn)用戶個(gè)人信息查詢和登錄密碼修改功能；實(shí)現(xiàn)針對(duì)不同層級(jí)用戶的權(quán)限配置功能。

電子病歷管理模塊主要實(shí)現(xiàn)電子病歷新建功能和患者就診信息的錄入功能；實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷的修改、檢索、審核管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控功能；實(shí)現(xiàn)海量電子病歷的審核監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)分析功能；實(shí)現(xiàn)對(duì)患者電子病歷的加密存檔功能。

數(shù)據(jù)錄入模塊主要實(shí)現(xiàn)的是患者個(gè)人信息的采集與錄入；實(shí)現(xiàn)醫(yī)生信息、護(hù)士信息、患者護(hù)理信息、用藥信息的錄入，以及患者紙質(zhì)病歷信息的錄入功能；實(shí)現(xiàn)不同患者信息的導(dǎo)入與審核等功能。

輔助決策模塊主要實(shí)現(xiàn)的是各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表的批量生成功能；實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的下載、打印、存檔功能；實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病案管理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析功能，為醫(yī)生的治療方案和手術(shù)方案提供決策依據(jù)。

系統(tǒng)管理模塊主要實(shí)現(xiàn)病案管理系統(tǒng)各類參數(shù)的配置功能；實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶個(gè)人權(quán)限的管理功能；實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)查詢功能接口的配置，為醫(yī)院科研團(tuán)隊(duì)提供數(shù)據(jù)，同時(shí)保證系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和穩(wěn)定性。

3.5 系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)

3.5.1 用戶管理模塊設(shè)計(jì)

在病案管理系統(tǒng)的用戶管理模塊中，醫(yī)院在職醫(yī)生、科室主管領(lǐng)導(dǎo)、綜合管理部門和后勤部門人員等都可以使用普通注冊(cè)用戶添加功能，實(shí)現(xiàn)新用戶的在線注冊(cè)、添加和修改功能，也可以對(duì)個(gè)人用戶密碼進(jìn)行在線修改。系統(tǒng)管理員使用用戶管理模塊可以對(duì)新用戶進(jìn)行權(quán)限配置，也可以刪除無(wú)效用戶和調(diào)職、離職、退休用戶。

3.5.2 電子病歷管理模塊設(shè)計(jì)

病案管理系統(tǒng)的電子病歷管理模塊可以實(shí)現(xiàn)患者就診病歷的新建、錄入、檢索和修改，以及對(duì)患者電子病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)審核。根據(jù)醫(yī)院科研工作的實(shí)際需求，完成對(duì)海量患者電子病歷的統(tǒng)計(jì)和分析，生成不同類型的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。首先，醫(yī)生對(duì)初次來(lái)院就診的患者創(chuàng)建一個(gè)新的電子病歷，錄入患者姓名、性別、年齡和地址等個(gè)人信息，再根據(jù)患者的患病情況、化驗(yàn)情況和診斷情況，按照規(guī)范將信息錄入患者電子病歷中。如果醫(yī)生在錄入患者信息的過(guò)程中產(chǎn)生錯(cuò)誤，經(jīng)過(guò)主管領(lǐng)導(dǎo)上級(jí)用戶審核同意后，可以對(duì)患者電子病歷進(jìn)行修改。系統(tǒng)管理員對(duì)已經(jīng)提交的電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，確?；颊唠娮硬v符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，審核通過(guò)后完成加密存檔工作?；颊呖梢愿鶕?jù)自身權(quán)限對(duì)個(gè)人電子病歷進(jìn)行查詢，患者在查詢電子病歷的過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄查詢時(shí)間、查詢內(nèi)容和查詢?nèi)藛T信息等。

3.5.3 數(shù)據(jù)錄入模塊設(shè)計(jì)

通過(guò)病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入模塊，系統(tǒng)管理員可以完成批量患者數(shù)據(jù)信息的錄入功能。醫(yī)生通過(guò)數(shù)據(jù)錄入模塊將患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，也可以完成多個(gè)患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的批量錄入。完成數(shù)據(jù)錄入后，由上級(jí)用戶對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤由上級(jí)用戶進(jìn)行修改，對(duì)患者隱私數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，保證患者信息的安全性。系統(tǒng)管理員在將多個(gè)紙質(zhì)病歷錄入的過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)患者信息的補(bǔ)充錄入，也可以將數(shù)據(jù)格式相同的信息批量錄入。

3.5.4 輔助決策模塊設(shè)計(jì)

通過(guò)病案管理系統(tǒng)的輔助決策模塊，系統(tǒng)管理員可以根據(jù)不同授權(quán)用戶的權(quán)限配置，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，按照日期類型、科室類型、醫(yī)生信息和手術(shù)類型等對(duì)電子病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)表的下載、存檔和打印。系統(tǒng)管理員、具有權(quán)限的醫(yī)生和工作人員都可以對(duì)電子病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成、下載和打印統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)醫(yī)院的科學(xué)研究提供輔助決策。

3.5.5 系統(tǒng)管理模塊設(shè)計(jì)

系統(tǒng)管理模塊包括對(duì)系統(tǒng)參數(shù)的配置，以及對(duì)病案管理系統(tǒng)全部用戶權(quán)限的管理。系統(tǒng)管理員通過(guò)系統(tǒng)管理模塊，可以對(duì)修改和配置各類參數(shù)，對(duì)系統(tǒng)日志、訪問(wèn)記錄、訪問(wèn)人數(shù)進(jìn)行操作設(shè)置。按照系統(tǒng)用戶注冊(cè)信息對(duì)用戶進(jìn)行權(quán)限分配，以保證病案管理系統(tǒng)訪問(wèn)的安全性。醫(yī)生和上級(jí)用戶可以對(duì)各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行查詢，系統(tǒng)可以自動(dòng)保存各類操作信息、訪問(wèn)日志信息，保證系統(tǒng)可靠、安全。該模塊還能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)恢復(fù)操作，在發(fā)生突發(fā)情況時(shí)可以快速恢復(fù)數(shù)據(jù)信息，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

3.5.6 系統(tǒng)功能設(shè)置和角色說(shuō)明

該文提出的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)主要包括5個(gè)功能模塊，分別是用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數(shù)據(jù)錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統(tǒng)管理功能模塊。醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的用戶主要包括主管領(lǐng)導(dǎo)用戶、醫(yī)生用戶、護(hù)士用戶、系統(tǒng)管理員用戶和普通在線注冊(cè)用戶等，系統(tǒng)針對(duì)不同用戶分配不同權(quán)限，系統(tǒng)功能設(shè)置和角色說(shuō)明見(jiàn)表1。

表1 系統(tǒng)功能設(shè)置和角色說(shuō)明

4 計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理系統(tǒng)中的應(yīng)用

該文提出的病案管理系統(tǒng)方案實(shí)現(xiàn)了初始用戶的在線注冊(cè)和用戶權(quán)限配置管理，最終實(shí)現(xiàn)添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能。通過(guò)病案管理系統(tǒng)可以管理各類有效用戶在不同權(quán)限配置下的各項(xiàng)操作，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同層級(jí)用戶授予各級(jí)操作權(quán)限，以保證不同用戶根據(jù)個(gè)人權(quán)限和實(shí)際需求能夠查詢到需要的數(shù)據(jù)信息。病案管理系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入，可以對(duì)患者紙質(zhì)病歷、主治醫(yī)生信息、護(hù)理信息進(jìn)行錄入，實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化存儲(chǔ)，方便患者再次就診或就診其他醫(yī)院、科室時(shí)可以隨時(shí)查詢患者病歷信息。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了患者初次就診電子病歷的新建、錄入、檢索和查詢功能，對(duì)患者電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)審核，對(duì)涉及患者隱私的電子病歷進(jìn)行加密存檔，全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息化管理，大幅提高了醫(yī)院綜合管理水平。該病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)用方案還實(shí)現(xiàn)了對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院醫(yī)生的診斷治療、科研工作提供了強(qiáng)大的決策依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

該文提出的病案管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)用方案，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)患者病案信息的數(shù)據(jù)整理和加工管理，對(duì)存檔的病案信息進(jìn)行監(jiān)控和抽檢，提高患者就診過(guò)程中各類數(shù)據(jù)信息錄入管理效率。醫(yī)生對(duì)患者病案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢和統(tǒng)計(jì)分析，有利于快速掌握患者個(gè)人病情，以及患病過(guò)程和就診狀態(tài)，還可以從海量病案信息中得到有價(jià)值的規(guī)律信息，為患者的治療提供輔助決策。醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的提出與設(shè)計(jì)方案的實(shí)施，有利于醫(yī)院整體信息化建設(shè)發(fā)展，代替醫(yī)院原始各類紙質(zhì)病案，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷的信息化管理，方便醫(yī)生和科研團(tuán)隊(duì)隨時(shí)獲取有價(jià)值的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，大幅提高醫(yī)院的整體診療水平和管理能力。