龍衛(wèi)芳

永州市中心醫(yī)院中醫(yī)針灸科，湖南永州 425000

在針灸科工作開展過程中，要求從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的臨床思辨能力以及專業(yè)的臨床實(shí)踐技能[1]。 特別是針對(duì)針灸科實(shí)習(xí)生來講，其正處于學(xué)習(xí)時(shí)期向臨床實(shí)踐工作過渡的階段，為了能夠促進(jìn)學(xué)生盡快適應(yīng)臨床實(shí)踐工作，需通過采取臨床帶教的方式促進(jìn)學(xué)生的身份轉(zhuǎn)變[2]。但是在傳統(tǒng)帶教工作開展過程中，普遍以帶教老師單方面?zhèn)魇谥R(shí)為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的灌輸，雖然在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生與帶教老師之間會(huì)存在一定的互動(dòng)，但是往往討論中心都是圍繞理論知識(shí)開展，因而無法在臨床中將理論知識(shí)靈活運(yùn)用，而運(yùn)用案例式教學(xué)能夠更加有效地促進(jìn)學(xué)生在對(duì)疾病進(jìn)行臨床診治的過程中能夠擁有更加清晰的辨證思維，并通過列舉真實(shí)病例，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，從而促進(jìn)其學(xué)習(xí)效果的提升，有助于臨床帶教質(zhì)量的改善[3]。針對(duì)于此，該文對(duì)2018 年12 月—2019 年12 月該院的110 名針灸科實(shí)習(xí)生展開對(duì)比研究，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象均為針灸科實(shí)習(xí)生110 名。采取單雙號(hào)分組的方式，平均分為研究組（n=55）和常規(guī)組（n=55），研究組中，女30 名，男25 名；最大年齡與最小年齡分別為25 周歲、19 周歲，平均年齡為（22.51±2.30）周歲。在常規(guī)組中，女32 名，男23 名；最大年齡與最小年齡分別為24 周歲、19 周歲，平均年齡為（21.48±1.02）周歲。 研究組帶教老師帶教時(shí)間為5～10 年，平均（7.21±1.11）年；6～20 年，平均（12.55±2.02）年。 常規(guī)組帶教老師帶教時(shí)間為5～11 年，平均（7.25±1.14）年；護(hù)齡6～19 年，平均護(hù)齡為（12.48±2.10）年。 對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生基本資料及帶教老師基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組采取常規(guī)臨床帶教模式，具體內(nèi)容如下：①由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的教師作為該次研究中常規(guī)組的帶教老師，針對(duì)針灸科臨床中常見的疾病類型展開授課，并實(shí)施臨床帶教措施，同時(shí)組織學(xué)生將帶教過程中的心得、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享和總結(jié)。②組織學(xué)生每周進(jìn)行一次臨床常見病理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生的理論知識(shí)得以鞏固。③課前課后對(duì)典型病例進(jìn)行討論，但是不設(shè)有課前預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)以及課后討論環(huán)節(jié)，同時(shí)針對(duì)學(xué)生在課中課后學(xué)習(xí)過程中存在的問題由帶教老師進(jìn)行答疑。

對(duì)研究組采取案例式教學(xué)模式，具體內(nèi)容如下：①對(duì)該組實(shí)習(xí)生進(jìn)行平均分組，共分5 組，每組11 人，并在每組中選出一名組長，主要負(fù)責(zé)對(duì)組內(nèi)成員課前預(yù)習(xí)情況進(jìn)行督促。 ②在正式開展學(xué)習(xí)前，帶教老師需要對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行提前準(zhǔn)備，具體方式為：通過對(duì)教學(xué)大綱或教材內(nèi)容進(jìn)行分析，將其中的重點(diǎn)內(nèi)容以及難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，最終與針灸科日常診治中出現(xiàn)的典型病例進(jìn)行結(jié)合。③于教學(xué)工作正式開始前2 h，指導(dǎo)各組組長為組內(nèi)成員進(jìn)行病例資料的發(fā)放，并督促其做好課前預(yù)習(xí)工作。 ④在正式授課過程中，帶教老師需要先對(duì)重、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行簡略講解，然后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生到患者所在病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)，主要針對(duì)患者基本狀態(tài)進(jìn)行了解，并開始演示相關(guān)查體工作。 ⑤完成觀察后，引導(dǎo)學(xué)生開展小組討論，圍繞的話題中心為此例病例。 通過大家的積極探討，最終將意見進(jìn)行統(tǒng)一，并選派一名組內(nèi)成員進(jìn)行歸納總結(jié)，在此過程中，其他小組成員可適當(dāng)補(bǔ)充或提出疑問，學(xué)生討論過程中，帶教老師可以適當(dāng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)，并做適當(dāng)補(bǔ)充。 ⑥學(xué)生在完成分享和討論后，由帶教老師對(duì)此病例進(jìn)行歸納，將學(xué)生存在的疑難問題以及普遍存在的問題進(jìn)行解決，最終將相關(guān)疾病知識(shí)、本節(jié)課的知識(shí)點(diǎn)以及診療關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

在完成臨床帶教工作以后，針對(duì)兩組實(shí)習(xí)生Mini臨床評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況、出科成績以及帶教質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行對(duì)比研究。①針對(duì)Mini 臨床評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)結(jié)果，主要通過運(yùn)用Mini-CEX評(píng)分量表填寫，在對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核前，在該院接受針灸治療患者中選出與該次研究內(nèi)容相符的患者，并在其知情同意的情況下實(shí)施醫(yī)療行為，內(nèi)容共包括7 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0～10 分，具體包括病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、解答疑惑、組織效能以及整體表現(xiàn)。以6 分為達(dá)標(biāo)線，若≥6 分，則視為達(dá)標(biāo)，反之則為不達(dá)標(biāo)。②通過利用閉卷考試的方式對(duì)實(shí)習(xí)生出科成績進(jìn)行考核，內(nèi)容包括5 個(gè)項(xiàng)目，分別為單選、多選、讀圖、簡答以及病例分析，每項(xiàng)分值為0～20 分。③針對(duì)帶教老師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，此項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容共包括4 個(gè)項(xiàng)目，分別為帶教態(tài)度、帶教效果、帶教內(nèi)容以及帶教方法，最終結(jié)果通過實(shí)習(xí)生匿名填寫調(diào)查問卷獲得，每項(xiàng)內(nèi)容分值0～25 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生Mini臨床評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況對(duì)比

研究組各項(xiàng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生Mini 臨床評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組實(shí)習(xí)生出科成績對(duì)比

研究組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科成績對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科成績對(duì)比[（±s），分]

組別單選多選讀圖簡答 病例分析研究組（n=55）常規(guī)組（n=55）t 值P 值17.52±1.02 12.52±1.65 19.115＜0.001 17.84±1.10 13.55±1.14 20.083＜0.001 16.88±2.03 12.25±1.84 12.532＜0.001 16.94±1.20 13.66±1.28 13.864＜0.001 17.58±1.30 12.03±1.25 22.822＜0.001

2.3 兩組帶教老師帶教質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比

研究組帶教老師各項(xiàng)帶教質(zhì)量評(píng)分均明顯較常規(guī)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組帶教老師帶教質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組帶教老師帶教質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

組別帶教態(tài)度帶教方法研究組（n=55）常規(guī)組（n=55）t 值P 值23.50±1.11 19.64±1.15 17.910＜0.001 22.84±1.02 18.78±2.24 12.233＜0.001帶教效果 帶教內(nèi)容23.25±0.97 19.02±1.15 20.851＜0.001 22.98±1.06 19.21±1.22 17.299＜0.001

3 討論

在臨床中，疾病的種類繁多，其臨床癥狀表現(xiàn)同樣變化多端，同時(shí)個(gè)體間存在較大差異，另外從發(fā)病機(jī)制的角度來講，疾病同樣具有復(fù)雜多變的特點(diǎn)，而在臨床中，一些教材中的經(jīng)典病例往往很少見到，很大一部分患者患病后都是多種癥狀復(fù)雜交織在一起，因此導(dǎo)致很多疾病的臨床確診工作需要通過采取客觀檢查的方式獲得，由此可見，應(yīng)當(dāng)在臨床診治工作實(shí)施過程中強(qiáng)化臨床思維的養(yǎng)成[4]。而對(duì)于針灸科實(shí)習(xí)生而言，良好的臨床帶教工作可以促進(jìn)實(shí)踐技能的提升，而傳統(tǒng)帶教方式中學(xué)生往往處于被動(dòng)接受知識(shí)灌輸?shù)臓顟B(tài)，因而效果并不理想[5]。

隨著時(shí)代的發(fā)展，案例式教學(xué)方式能夠產(chǎn)生更加積極的促進(jìn)作用，該方式重點(diǎn)以學(xué)生為主體地位，教師在其中主要發(fā)揮引導(dǎo)及輔助的作用[6]。在此模式下，帶教老師可以將臨床中真實(shí)的病例進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，并帶領(lǐng)學(xué)生在特定的條件下及進(jìn)行分析、實(shí)踐、決策，從而將臨床診斷疾病的能力不斷提升，辯證思維也可得到良好培養(yǎng)，促進(jìn)臨床帶教工作的有效提升[7]。與單純將臨床診斷結(jié)果直接教授給學(xué)生來講，通過運(yùn)用案例式教學(xué)模式的重點(diǎn)在于對(duì)臨床診治過程的重視，關(guān)注臨床思維的發(fā)散[8]。同時(shí)，在此模式下，學(xué)生與帶教老師之間、學(xué)生彼此之間都能發(fā)生更多思維的碰撞，使臨床帶教工作開展得更加高效、平等、民主，并能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提升，同時(shí)也有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的加強(qiáng)，因此具有突出的應(yīng)用價(jià)值[9-10]。

該次研究結(jié)果顯示，兩組針灸科實(shí)習(xí)生在接受不同種模式的臨床帶教工作后，常規(guī)組各項(xiàng)Mini臨床評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率均低于研究組（P＜0.05），各項(xiàng)出科成績均較研究組更低（P＜0.05），各項(xiàng)帶教老師教學(xué)質(zhì)量評(píng)分均明顯低于研究組（P＜0.05）。

綜上所述，在對(duì)針灸科實(shí)習(xí)生實(shí)施臨床帶教工作過程中，通過積極運(yùn)用案例式教學(xué)模式，可促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升，使其臨床實(shí)踐技能得到良好促進(jìn)，并將理論知識(shí)掌握得更加鞏固，因而具有重要的應(yīng)用價(jià)值和意義。