談慧穎，施均美

鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院疾控科，江蘇鎮(zhèn)江 212021

多重耐藥菌指的是具有多重耐藥性的病原菌，多指一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥[1-2]。目前臨床發(fā)生的耐藥性大多由細(xì)菌本身適應(yīng)性突變及抗生素的過(guò)度使用引起。且隨著近幾年抗菌藥物種類的增多及抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染率呈逐年上升趨勢(shì)，并成為院感防控工作的重點(diǎn)。 多重耐藥菌引發(fā)的醫(yī)院感染不僅給臨床抗感染治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，同時(shí)也威脅患者生命安全，故落實(shí)多重耐藥菌感染的防控措施，避免患者交叉感染尤為重要[3-4]。傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理科獨(dú)立培訓(xùn)的方法在院感防控中取得了一定效果，但仍存在諸多不足，而現(xiàn)有的預(yù)防措施主要通過(guò)影響醫(yī)院感染因素以降低多重耐藥菌感染率，難以達(dá)到臨床控制目標(biāo)。分級(jí)管理模式是在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院層面及科室層面，合理分配任務(wù)，各司其職，有助于醫(yī)院感染防控工作的落實(shí)[5-6]。 既往研究[7-8]將分級(jí)管理模式用于急診工作中，發(fā)現(xiàn)分級(jí)管理能夠有效提高急診工作效率與護(hù)理質(zhì)量。但目前有關(guān)分級(jí)管理模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作中的應(yīng)用研究較少。 為此，該研究特深入探討分級(jí)管理模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的作用及對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2018 年1—12 月期間未采用分級(jí)管理模式下管理的患者病歷資料，共計(jì)6 437 例，其中男性患者3 318 例，女性患者3 119 例；年齡最小為18歲，年齡最大為68 歲，平均年齡為（42.18±9.41）歲。并回顧性分析2019 年1—12 月期間采用分級(jí)管理模式下收治患者病歷資料，共計(jì)7 093 例，其中男性3 656 例，女性3 437 例；年齡最小19 歲，最大69 歲，平均年齡為（45.62±8.41）歲。 兩組納入觀察對(duì)象性別及年齡等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組納入對(duì)象均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[9]中有關(guān)多重耐藥菌感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲；患者自愿參與研究，且家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；不符合多重耐藥菌感染的細(xì)菌分離鑒定結(jié)果者；入院就診前合并感染或全身感染者；病歷資料不完整或丟失者。 納入監(jiān)管范圍的多重耐藥菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）、多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）銅綠假單胞菌（PA）（multi-drug resistance/pan-drug resistance/pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）及耐萬(wàn)古霉素的腸桿菌（vancomycinresistant enterococci，VRE）、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（Multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis，MDR-TB）。

1.2 多重耐藥菌判定方法

符合國(guó)家針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染提出的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義建議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：分離菌株對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)產(chǎn)生耐藥即可視為多重耐藥菌感染。多重耐藥菌感染或定植判定主要基于醫(yī)生對(duì)感染部位、標(biāo)本的來(lái)源以及降鈣素原等指標(biāo)，并結(jié)合患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查等綜合診斷。若針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物治療后患者臨床癥狀有所緩解，且感染部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則考慮感染菌；若針對(duì)性抗菌藥物治療后，僅僅是感染部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而患者臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則多考慮定植；多重耐藥菌定植的患者降鈣素原水平一般不升高，而多重耐藥菌感染者降鈣素原水平多升高。

1.3 方法

2018 年該院采取常規(guī)管理，包括嚴(yán)格消毒隔離、執(zhí)手衛(wèi)生及做好個(gè)人防護(hù)等。2019 年該院開(kāi)始實(shí)施分級(jí)管理模式，具體：①對(duì)醫(yī)院采取醫(yī)院級(jí)別和科室級(jí)別劃分，醫(yī)院級(jí)別由醫(yī)院感染委員會(huì)制定相關(guān)規(guī)章制度， 并進(jìn)行質(zhì)量考核，科室級(jí)別成立醫(yī)院感染控制小組，由科室主任、科室護(hù)士及感染控制醫(yī)生和感染控制護(hù)士組成，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控工作的開(kāi)展。②感染管理科結(jié)合相關(guān)制度及醫(yī)院感染控制流程組織培訓(xùn)， 包括法律法規(guī)、制度流程、接觸隔離以及抗生素合理應(yīng)用等知識(shí)，并不定期對(duì)科室成員進(jìn)行考核。③科室感染控制小組落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理制度及控制流程，建立溝通反饋機(jī)制。結(jié)合該院多重耐藥菌感染的實(shí)際情況，及時(shí)修訂多重耐藥菌相關(guān)管理制度及報(bào)告流程和考核方法等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑病例，微生物室應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定，并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，若鑒定結(jié)果提示多重耐藥菌，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上注明“特別提醒：該病例為多重耐藥菌，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告院感科，并做好隔離措施”，通過(guò)電話、書(shū)面材料、電子病歷系統(tǒng)等方式通知反饋臨床，并將其納入醫(yī)院《檢驗(yàn)科微生物室醫(yī)院感染危險(xiǎn)值報(bào)告》，并根據(jù)國(guó)家耐藥菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)公示及該院感染管理系統(tǒng)對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行分類管理，制定《多重耐藥菌追蹤隨訪登記表》，并嵌入該院監(jiān)測(cè)軟件中，聯(lián)合《檢驗(yàn)科微生物室醫(yī)院感染危險(xiǎn)值報(bào)告與處置流程圖》及《臨床科室多重耐藥菌登記表》做好登記，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)隔離控制，對(duì)患者實(shí)施單間隔離，積極予以抗生素治療；另外，聯(lián)合護(hù)理部通過(guò)《多重耐藥菌消毒隔離措施考核表》監(jiān)督多重耐藥菌的防控措施的落實(shí)情況，并納入質(zhì)量控制考評(píng)中；此外，臨床應(yīng)聯(lián)合感染科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，嚴(yán)格控制抗菌藥物的應(yīng)用，并盡早制定針對(duì)性治療方案。 最后由醫(yī)務(wù)科整理多重耐藥菌相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院感染科每個(gè)季度召開(kāi)一次多重耐藥菌聯(lián)合會(huì)議，公布各科室內(nèi)這一季度抗菌藥物具體使用情況、常見(jiàn)細(xì)菌菌株及藥敏情況、多重耐藥菌防控存在的問(wèn)題及解決措施，及時(shí)解決現(xiàn)有問(wèn)題。 ④科室感控小組按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核查，并做好防控措施，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染檢出率，提高抗菌藥物合理應(yīng)用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌醫(yī)院感染率及抗菌藥物合理應(yīng)用情況分析

2018 年（未實(shí)施分級(jí)管理）6 437 例住院病例中27 例發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染，共分離總菌株數(shù)814 株，其中多重耐藥菌數(shù)113 株，占13.88%；2019 年（實(shí)施分級(jí)管理）7 093 例住院病例中12 例發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染，共分離總菌株數(shù)903 株，其中多重耐藥菌數(shù)64 株，占7.09%。 實(shí)施分級(jí)管理模式前后多重耐藥菌醫(yī)院感染構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.354，P<0.05）；且實(shí)施分級(jí)管理模式前后主要多重耐藥菌為CRE，分別占56.64%和64.06%。感染率及多重耐藥菌分布詳細(xì)結(jié)果分別見(jiàn)表1、表2。

表1 實(shí)施分級(jí)管理模式前后多重耐藥菌醫(yī)院感染情況對(duì)比

表2 實(shí)施分級(jí)管理模式前后多重耐藥菌醫(yī)院感染病原菌分布情況對(duì)比

2.2 抗菌藥物合理應(yīng)用情況

實(shí)施分級(jí)管理組中多重耐藥菌醫(yī)院感染者抗生素合理應(yīng)用率明顯高于未實(shí)施分級(jí)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施分級(jí)管理模式前后抗菌藥物合理應(yīng)用情況比較

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，侵入性操作大量增加，給細(xì)菌感染提供了機(jī)會(huì)，各類抗菌藥物的普及以及抗菌藥物的不合理應(yīng)用，如預(yù)防性用藥、過(guò)度用藥、不合理聯(lián)合用藥、長(zhǎng)時(shí)間用藥以及經(jīng)驗(yàn)性用藥等，特別是廣譜抗生素的濫用導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制時(shí)限縮短，耐藥性強(qiáng)度也不斷增強(qiáng)，繼而導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生[10-11]。 對(duì)多重耐藥菌的預(yù)防與控制是確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者及醫(yī)護(hù)人員的健康及生命安全。故醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)，并且能夠在感染源、感染途徑或易感人群等發(fā)生變化時(shí)，第一時(shí)間做出響應(yīng)措施[12-13]。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、無(wú)菌操作以及物品的消毒和患者隔離等均影響多重耐藥菌感染的防控，單純由醫(yī)院感染管理科一個(gè)部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管顯得力不從心，為此該院主張將分級(jí)管理模式用于多重耐藥菌感染防控工作中，并取得了較好效果。

分級(jí)管理模式是近幾年出現(xiàn)的一種新型管理模式，其是將醫(yī)院分為科室級(jí)別和醫(yī)院級(jí)別，其中醫(yī)院級(jí)別主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)章制度及流程，并對(duì)感染防控科室的工作進(jìn)行督導(dǎo)，以規(guī)范科室工作人員工作，提高工作質(zhì)量；另外，科室級(jí)別根據(jù)醫(yī)院級(jí)別制定的相關(guān)內(nèi)容落實(shí)多重耐藥菌感染管理，并正確進(jìn)行隔離，合理應(yīng)用抗菌藥物，以降低多重耐藥菌感染率[14]。 該管理模式下各部門(mén)分工明確， 互不干擾的同時(shí)又能夠互相監(jiān)督，一定程度上調(diào)動(dòng)科室工作人員積極性，同時(shí)還能有效避免人力資源的浪費(fèi)[15-16]。 且既往研究認(rèn)為[3]，分級(jí)管理模式能夠提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)的掌握，同時(shí)提高其操作技能。該研究顯示，實(shí)施分級(jí)管理組多重耐藥醫(yī)院感染率0.16%，低于未實(shí)施分級(jí)管理組的0.42%；且實(shí)施分級(jí)管理組中多重耐藥菌醫(yī)院感染者抗生素合理應(yīng)用率為91.67%，高于未實(shí)施分級(jí)管理組51.85%（P<0.05）。歐志強(qiáng)等人[5]關(guān)于分級(jí)管理模式在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用評(píng)價(jià)中，分級(jí)管理后醫(yī)院感染發(fā)生率為0.16%，明顯低于分級(jí)管理前的0.25%（P<0.05），同時(shí)還能提高抗菌藥物合理應(yīng)用率，該結(jié)果與該次研究結(jié)果基本吻合。上述結(jié)果均進(jìn)一步說(shuō)明了分級(jí)管理模式能夠一定程度提高各級(jí)工作人員專業(yè)技能， 降低醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生率。該研究中，實(shí)施分級(jí)管理前后感染主要病原菌為CRE，其次為CRAB、MDR/PDR-PA，提示在實(shí)際臨床抗感染治療工作中，需結(jié)合抗菌藥物使用原則，規(guī)范抗生素的使用，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生，以降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，分級(jí)管理模式用于多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中，可有效降低感染率，同時(shí)提高抗菌藥物合理應(yīng)用率，同時(shí)使該院多重耐藥菌防控工作更加科學(xué)、規(guī)范，可供臨床參考。該院也將在日后工作中將多級(jí)管理模式推廣至其他科室管理工作中，以進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量。