杜誠(chéng)，葉新春，張衛(wèi)，沈達(dá)勇，花放

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州221000

急性腦梗死發(fā)病率、致殘率、致死率高，其治療關(guān)鍵在于盡早完全開(kāi)通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，常規(guī)治療措施包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、支架取栓、抽吸取栓、球囊成形、支架植入術(shù)等。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南［1］對(duì)特定人群的取栓治療給予最高級(jí)別的推薦。但是，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，血管內(nèi)治療（EVT）后90 d 改良Rankin 評(píng)分量表（mRS）評(píng)分0～2 分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%［2］，提示對(duì)于患者應(yīng)更加嚴(yán)格地進(jìn)行篩選。實(shí)現(xiàn)再灌注是急性腦梗死改善預(yù)后的關(guān)鍵，然而無(wú)效再通和有害再通可能是取栓再通患者預(yù)后不良的原因。非腦部并發(fā)癥、EVT 后腦部并發(fā)癥（出血轉(zhuǎn)化、再閉塞、缺血再灌注損傷等）、腦梗死本身（缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)）或多種因素共同作用所導(dǎo)致的患者預(yù)后不良尚需進(jìn)一步研究。綜合既往研究［3］，高血糖、高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、出血轉(zhuǎn)化、大的梗死體積、高齡、不良的側(cè)支循環(huán)是取栓預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究［4］顯示，EVT 前有缺血半暗帶的患者有望取得良好的預(yù)后，用組織窗代替?zhèn)鹘y(tǒng)時(shí)間窗指導(dǎo)進(jìn)行腦卒中患者的EVT 具有更多的優(yōu)勢(shì)。然而，各種預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)都有其自身的局限性。本研究分析了接受EVT 的急性腦梗死患者的預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的接受EVT 的急性腦梗死患者115 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以上。②前循環(huán)閉塞發(fā)病6 h 內(nèi)；或前循環(huán)閉塞發(fā)病在6～24 h，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選符合梗死面積與NI?HSS評(píng)分不匹配或梗死面積與缺血半暗帶區(qū)錯(cuò)配較大標(biāo)準(zhǔn)［5］；或發(fā)病24 h內(nèi)的后循環(huán)閉塞患者［6］。③經(jīng)CT 檢查排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。④影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者。⑤患者或法定代理人簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)［7］。②活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者。③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。④血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L 的患者。⑤藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓（>180/100 mmHg）患者。⑥有明確的對(duì)比劑過(guò)敏史者。⑦入組其他臨床試驗(yàn)的患者。符合條件的患者采取局麻，必要時(shí)予以藥物鎮(zhèn)靜后開(kāi)始全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）。穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，明確責(zé)任血管，評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立情況；將導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管及支架置于責(zé)任動(dòng)脈靜置5～10 min，必要時(shí)多次取栓，然后回撤支架與微導(dǎo)管。可配合指引導(dǎo)管內(nèi)的回抽減少血栓逃逸，增加取栓效率。取栓后行DSA復(fù)查顯示血管狹窄率≥70%者或狹窄影響遠(yuǎn)端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)行球囊擴(kuò)張；出現(xiàn)狹窄段回縮或夾層形成者行支架置入；支架釋放后出現(xiàn)血管壁毛糙、急性血栓形成者或明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，經(jīng)微導(dǎo)管注入糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑替羅非班，以確保閉塞動(dòng)脈通暢；或單用中間導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管的抽吸完成血管再通。發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估后可選擇尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動(dòng)脈溶栓。EVT 后需立即復(fù)查頭顱CT，并轉(zhuǎn)入ICU 或卒中單元病房監(jiān)護(hù)與治療，若出血轉(zhuǎn)化的血腫量較大或腦中線(xiàn)移位明顯或腦積水時(shí)，由神經(jīng)外科會(huì)診，必要時(shí)行去骨瓣減壓或穿刺引流術(shù)。若面罩吸氧下脈搏血氧飽和度不能維持，痰液多或意識(shí)障礙程度重、呼吸衰竭，則盡早行氣管插管，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。術(shù)后3 個(gè)月使用mRS 評(píng)估患者預(yù)后情況，分為預(yù)后良好組（mRS 評(píng)分為0～2 分）和預(yù)后不良組（mRS 評(píng)分為3～6分）。

1.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組急性腦梗死患者一般資料、EVT 相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及治療、轉(zhuǎn)歸資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病或糖耐量異常、房顫、冠心?。?、責(zé)任血管等一般資料，治療方法（支架取栓、動(dòng)脈溶栓、抽吸取栓、橋接治療、球囊擴(kuò)張或支架置入、替羅非班局部給藥）、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（OPT）、EVT 操作時(shí)間、取栓次數(shù)、血管再通率、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分變化量（ΔNIHSS=術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分-術(shù)前NIHSS 評(píng)分）、發(fā)病0～6 h的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NLR）（NLRT0）、發(fā)病6～24 h 的NLR（NLRT1）及NLR變化量（ΔNLR=NLRT1-NLRT0）等EVT 相關(guān)指標(biāo)，肺炎、嚴(yán)重腦水腫、腦積水、應(yīng)激性潰瘍、甲亢危象、泌尿系感染、心跳呼吸驟停、繼發(fā)性癲癇等術(shù)后并發(fā)癥及有創(chuàng)機(jī)械通氣、院內(nèi)死亡、接受去骨瓣減壓或血腫穿刺引流治療等治療及轉(zhuǎn)歸資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用多因素Logistic 回歸分析法分析接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、EVT 相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及及治療資料資料比較 預(yù)后良好組患者45 例，其中男33 例、女12 例，年齡（61.4 ± 13.5）歲，合并高血壓23 例、合并糖尿病或糖耐量異常6 例、合并房顫17 例、合并冠心病5 例，責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈13 例、大腦中動(dòng)脈20 例、頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈7 例、椎基底動(dòng)脈5 例；支架取栓18 例、動(dòng)脈溶栓6 例、抽吸取栓6例、橋接治療16 例、球囊擴(kuò)張或支架置入6 例、替羅非班局部給藥10 例，OPT 310.0（260.0，365.0）min，EVT 操作時(shí)間95.0（60.0，120.0）min，取栓次數(shù)1.0（0.0，2.0）次，血管再通率84.4%（38/45），出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率26.7%（12/45），術(shù)前NIHSS 評(píng)分14.0（12.0，20.0）分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分13.0（9.0，18.0）分、ΔNIHSS 評(píng)分2.0（-3.0，5.0）分，NLRT0為5.8（2.9，7.4）、NLRT1為6.7（4.2，10.2）、ΔNLR 為1.4（-0.7，5.2）；45 例 患 者 中，發(fā) 生 肺 炎35 例（77.8%）、嚴(yán)重腦水腫8 例（17.8%）、腦積水1 例（2.2%），有創(chuàng)機(jī)械通氣3 例（6.6%），接受去骨瓣減壓或穿刺引流2 例（4.4%），未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、甲亢危象、泌尿系感染、心臟呼吸驟停、繼發(fā)性癲癇及院內(nèi)死亡。

預(yù)后不良組患者70 例，其中男37 例、女33 例，年齡（66.5 ± 11.5）歲，合并高血壓17 例、合并糖尿病或糖耐量異常11 例、合并房顫32 例、合并冠心病13 例，責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈6 例、大腦中動(dòng)脈32 例、頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈15例、椎基底動(dòng)脈17例；支架取栓36 例、動(dòng)脈溶栓11 例、抽吸取栓9 例、橋接治療24例、球囊擴(kuò)張或支架置入11 例、替羅非班局部給藥11 例，OPT 316.0（246.0，387.0）min，EVT 操作時(shí)間（132.0 ± 54.0）min，取栓次數(shù)（2.1 ± 1.0）次，血管再通率60.0%（42/70），出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率54.3%（38/70），術(shù)前NIHSS 評(píng)分19.0（15.0，26.0）分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分36.0（17.0，36.0）分、ΔNIHSS 評(píng)分3.0（0.0，13.0）分，NLRT06.4（3.2，11.1）、NLRT111.4（5.8，18.3）、ΔNLR 2.9（-0.3，9.2）；70 例患者中，發(fā)生肺炎67 例（95.7%）、嚴(yán)重腦水腫41 例（58.6%）、腦積水3 例（4.3%），應(yīng)激性潰瘍5 例（7.1%）、甲亢危象1 例（1.4%）、泌尿系感染各1 例（1.4%）、心臟呼吸驟停7例（10.0%）、繼發(fā)性癲癇3例（4.3%）；有創(chuàng)機(jī)械通氣55例（78.6%）、接受去骨瓣減壓或穿刺引流11例（15.7%），院內(nèi)死亡6例（8.6%）。

其中，預(yù)后不良組性別、年齡、EVT操作時(shí)間、取栓次數(shù)、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分、ΔNIHSS 評(píng)分、NLRT1及發(fā)生肺炎、有創(chuàng)機(jī)械通氣、嚴(yán)重腦水腫等資料與預(yù)后良好組相比，P均<0.05。

2.2 接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后影響因素以是否預(yù)后良好為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，自變量分別為性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、EVT 操作時(shí)間、取栓次數(shù)、血管再通率、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分、NLRT1及發(fā)生肺炎（賦值：是=1，否=0）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（賦值：是=1，否=0）、嚴(yán)重腦水腫（賦值：是=1，否=0），采用條件向前法排除無(wú)關(guān)因素，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣、嚴(yán)重腦水腫和術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分是接受EVT的急性腦梗死患者的預(yù)后影響因素，見(jiàn)表1。

表1 接受EVT的急性腦梗死患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

既往研究認(rèn)為，EVT 在符合嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)的情況下，短期預(yù)后不容樂(lè)觀，效果因人而異，應(yīng)減少無(wú)效開(kāi)通，最大限度地使患者獲益。本研究結(jié)果顯示，年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣、嚴(yán)重腦水腫和術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡增長(zhǎng)可促使血管彈性變差，加重動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能受損，導(dǎo)致血管出現(xiàn)缺血時(shí)無(wú)法順利建立有效代償及側(cè)支循環(huán)。高齡患者癥狀及體征不典型，基礎(chǔ)疾病多，發(fā)病快、病程短，易引起水電解質(zhì)紊亂，易發(fā)生并發(fā)癥及全身衰竭使預(yù)后變差。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，Myla I 型主動(dòng)脈弓的比例降低，Myla Ⅱ型和Ⅲ型主動(dòng)脈弓的比例增加，主動(dòng)脈弓上分支的銳角和迂曲的發(fā)生率升高。由于動(dòng)脈越迂曲，介入器械越不易完全到位，且支架回收時(shí)在動(dòng)脈內(nèi)運(yùn)行路徑較長(zhǎng)，容易造成血栓脫落或拉碎血栓造成栓子逃逸，導(dǎo)致再灌注時(shí)間延長(zhǎng)、再閉塞或取栓困難，預(yù)后差。

腦卒中引起的免疫抑制易產(chǎn)生肺炎，預(yù)后不良的患者往往肺炎重，出現(xiàn)時(shí)間較早，意識(shí)障礙較重，呼吸道分泌物較多且不能自行咳出，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭、心臟驟停等，最終需要進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。研究［7］顯示，卒中相關(guān)性肺炎（SAP）可致痰液較多導(dǎo)致呼吸衰竭，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧若不能改善氧合，需要痰液引流者需置入人工氣道，評(píng)估1～2 周可以改善者予以氣管插管，否則需給予氣管切開(kāi)。SAP 最常發(fā)生在7 d 之內(nèi)，而一半以上的SAP 事件發(fā)生在2～3 d 內(nèi)［8］。機(jī)械通氣可出現(xiàn)并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、循環(huán)功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。肺炎會(huì)導(dǎo)致血液中D-二聚體水平上升，提高血黏度，影響腦灌注；缺氧和CO2潴留均會(huì)使腦血管擴(kuò)張，缺氧可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成腦水腫，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧，進(jìn)而影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示降低肺部感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度可改善預(yù)后。

伴腦水腫的大面積腦梗死患者的病死率可達(dá)20%～30%，絕大部分存活的患者仍遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能殘疾。嚴(yán)重腦水腫可破壞血腦屏障，主要是細(xì)胞間緊密連接的破壞，血漿中的大分子如白蛋白、IgG 等可泄漏至血管外，造成血管源性腦水腫。嚴(yán)重腦水腫可導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化，因內(nèi)皮細(xì)胞的完全破壞使毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞而出現(xiàn)血液外漏，與腦梗死不良的預(yù)后相關(guān)［9］。腦水腫壓迫正常腦組織可引起一系列臨床綜合征，并可進(jìn)展成腦疝，危及生命。腦水腫是腦缺血再灌注損傷后最明顯的改變之一，影響再灌注的原因有很多，如側(cè)枝循環(huán)、發(fā)病時(shí)間窗、梗死核心等，除了患者的個(gè)體差異外，介入操作者的技術(shù)水平也是重要的影響因素。在取栓過(guò)程中，取栓次數(shù)越多越易造成血管內(nèi)膜損傷，從而繼發(fā)血栓形成或出血轉(zhuǎn)化。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重腦水腫是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，減少再閉塞，減輕腦水腫以改善患者的預(yù)后。

NIHSS評(píng)分不僅反映了患者初始病情的嚴(yán)重程度，還間接地反映了梗死病灶位置和核心體積，NI?HSS 評(píng)分每增加1 分，預(yù)后良好的可能性降低17%。本研究顯示，術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分是接受EVT 的急性腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究入組的患者EVT 術(shù)前NIHSS 評(píng)分均≥15 分，屬于重度卒中，而術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分可初步反映EVT 的效果。部分患者ΔNIHSS 為負(fù)值表示EVT 明顯改善癥狀，但較多患者EVT 術(shù)后24 h 癥狀并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為，應(yīng)在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開(kāi)通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注，序貫標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療。

綜上所述，年齡、有創(chuàng)機(jī)械通氣、嚴(yán)重腦水腫、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分是接受EVT 的急性腦梗死患者的預(yù)后影響因素。年齡越大、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫和術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。